6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (53)

B – шероховатый или твердый стул по край-

мов, болевой синдром, лихорадка и др.), а также

ней мере в 25% всех актов дефекации;

клинических и лабораторных признаков анемии

C – ощущение неполной эвакуации по крайней

или воспаления, эндоскопическое исследование

мере в 25% всех актов дефекации;

толстой кишки на первичном этапе не является

D – ощущение аноректальной обструкции/

строго обязательным [1, 20].

блокады по крайней мере в 25% всех актов дефе-

Основным критерием эффективности терапии

кации;

является достижение нормальной

консистенции

E – необходимость мануальных приемов для

кала и частоты дефекаций 1 раз в 1–2 дня без

облегчения по крайней мере в 25% актов дефека-

затруднений [11]. С этой целью применяются

ции (например, пальцевая эвакуация, поддержка

как немедикаментозные, так и медикаментозные

тазового дна);

методы.

F – отмечается менее 3 актов дефекации в

неделю; самостоятельный стул редко

возникает

Немедикаментозные методы терапии

без использования слабительных средств.

При диагностике причин и выборе оптималь-

Следует

пересмотреть

диету,

сформировать

ного для больного препарата следует определить

у пациента привычку регулярного опорожне-

типы запоров:

ния кишечника и активизировать двигательную

• с нормальным транзитом кишечного содер-

активность [10, 11]. В качестве общепринятого

жимого;

стандарта на начальном этапе выступают относи-

• с замедленным транзитом вследствие непра-

тельно простые меры. Коррекция образа жизни

вильного

образа жизни и характера

питания,

заключается

в изменении

потребляемой пищи

в рамках

синдрома

раздраженного кишечника

и увеличении физической активности. Больные

(СРК);

получают рекомендации соблюдать диету, обога-

• обусловленные

аноректальными

расстрой-

щенную пищевыми волокнами (более 20 г/день).

ствами.

В рационе должны преобладать продукты с высо-

Кроме того, выделяют временные запоры (про-

ким содержан ем растительной клетчатки: овощи,

должаются менее 3 мес), связанные с изменением

фрук ы, каши, мюсли, хлеб из муки грубого

условий быта и характера пищи, эмоциональным

помола, черносл в, курага, инжир. Употребление

стрессом, депрессией, беременностью, длитель-

ри а, манной каши, шоколада, сдобных хлебо-

ным постельным режимом, приемом различных

булочных, кондитерских и макаронных изделий

лекарственных препаратов, применением сульфа-

н обходимо ограничить. Рекомендуют увеличить

та бария при рентгенологических исследованиях

объем принимаемой жидкости до 1,5–2 л в сутки,

[18].

Вести

-

а в выборе напитков отдавать предпочтение мине-

ральной воде, сокам (морковному, персиковому,

Хронические запоры встречаются при различ-

ных гастроэнтерологических заболеванияхМ(вклю-

абрикосовому, сливовому, тыквенному) и кисло-

чая патологию аноректальной зоны), эндокринных

молочным продуктам. От какао, черного крепкого

и метаболических нарушениях, неврологических

чая и сладких газированных напитков желательно

заболеваниях, действии психогенных факторов.

отказаться или значительно ограничить их упот-

При первичном приеме больного, страдающего

ребление.

запорами, предусматривается общее непосредст-

Помимо этого, с больным обсуждаются режим

венное обследование, а также проктологическое

дня и привычки, связанные с осуществлением

исследование. Помимо этого, необходимо прове-

акта дефекации. Акцентируется внимание на рас-

дение общего и биохимического анализов крови,

познавание позыва на дефекацию и обеспечение

общего анализа кала, ультразвукового исследо-

условий для его реализации [24]. Рекомендуется

вания органов брюшной полости и органов мало-

прибегать к натуживанию только при наличии

го таза, фиброколоноскопии с гистологическим

позыва. Пациентам необходимо усилить дви-

исследованием взятых биоптатов (и/или ирриго-

гательную активность, выполнять физические

скопии).

упражнения для укрепления мышц передней

Если при первичном обследовании установле-

брюшной стенки и тазового дна.

ны причины хронических запоров, то дальнейшее

К немедикаментозным методам терапии отно-

лечение осуществляется в соответствии со стан-

сится и «биофидэктерапия» (biofeedback), наце-

дартами выявленного заболевания. Пациенты без

ленная на выработку и поддержание эффективно-

органических причин запоров, чьи жалобы отве-

го натуживания при позыве на дефекацию [13].

чают диагностическим критериям функциональ-

ных запоров или СРК, могут получать адекватное

Медикаментозные методы терапии

лечение без проведения дополнительных исследо-

ваний. В ряде руководств указывается, что у лиц

Если при хронических запорах немедикамен-

моложе 50 лет, не имеющих симптомов «тревоги»

тозные меры не позволяют достичь нормализации

(потеря массы тела,

короткий анамнез симпто-

частоты и характера стула либо если мы имеем

Обмен опытом

2, 2009

Метод лечения

Степень доказательности

A – вмешательство настоятельно

рекомендуется

Высококачественный систематический обзор, мета-анализ

E – вмешательство настоятельно

Большие рандомизированные контролируемые исследования

не рекомендуется

с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами

B – вмешательство рекомендуется

Небольшие рандомизированные контролируемые исследования

с неоднозначными результатами и средней или высокой вероят-

ностью ошибок

Большие проспективные сравнительные, но нерандомизирован-

ные исследования

D – вмешательство не рекомендуется

Качественные ретроспективные исследования на больших выбор-

ках больных с тщательно подобранными группами сравнения

C – вмешательство возможно, но не

Ретроспективные сравнительные исследования

гарантированы результаты

Исследования на ограниченном числе больных или на отдельных

больных без контрольной группы

Неформализованный опыт экспертов

дело с эпизодическими запорами и необходимо-

Исследования,

оценивающие

эффективность

стью достижения быстрого эффекта, назначаются

псиллума (препарат мукофальк), характеризу-

слабительные средства [21, 23].

ются коротким периодом наблюдения и недоста-

Клинические рекомендации,

разрабатываемые

точным объемом выборки. Слабительный эффект

на основе доказательных данных, полученных при

препаратов этой группы имеет уровень рекомен-

крупных

мультицентровых рандомизированных

даций В [11, 15].

исследованиях и в ходе обобщающих системати-

2. Осмо ческие слабительные

зированных обзоров и мета-анализов, предпола-

гают выбор наиболее эффективных и безопасных

Содержат плохо абсорбируемые ионы или

средств [3, 12]. Как известно, в настоящее время

молекулы, повышающие осмотический градиент.

выделяют

несколько

уровней

доказательности

К препаратам данной группы относятся лактуло-

-

за, полиэтиленгликоль, гидроксид магния.

лечебных рекомендаций (табл. 1) [12].

Эффективность различных групп слабитель-

Лактулоза (нормазе, дюфалак) и полиэтилен­

ных препаратов целесообразно оцениватьВестиучетом гликоль увеличивают частоту стула и нормали-

данных о степени ее доказательности.

зуют консистенцию кала у пациентов с хрони-

М

ческими запорами (уровень рекомендаций A) [2,

1. Слабительные, содержащие пищевые

11]. Доказательность эффективности длительного

волокна

применения гидроксида магния при лечении хро-

Эти препараты содержат пустые клеточные

нических запоров в настоящее время признана

оболочки растений, которые набухают после их

недостаточной.

приема и таким образом удерживают воду в про-

3. 5-HT 4-агонисты

свете кишечника.

Тегасерод (Zelnorm) – агонист 5-HT 4 преси-

наптических рецепторов стимулирует перистальти-

Таблица 2

ческую активность кишечника, нормализует конси-

стенцию кала и способствует у больных с хрони-

Информация о безопасности применения

ческими запорами появлению позывов на дефека-

слабительных средств у беременных согласно

цию (уровень рекомендаций А). Однако согласно

требованиям FDA

результатам проведенных в 2007 г. по инициативе

Лекарственный

Средняя

Категория

FDA 29 рандомизированных, контролируемых

препарат

доза

исследований с коротким периодом наблюдений

Полиэтиленгликоль

С

17 г/сут

(1–3 мес), тегасерод оказался способным повы-

Лактулоза

В

15–30 мл/сут

шать риск возникновения инфаркта миокарда [9].

Сена

С

17–34 мг/сут

4. Активаторы хлоридных каналов

Бисакодил

В

5–30 мг/сут

Любипростон (Amitiza) представляет

собой

Примечание. Класс В: нет доказательств повреждающего

активатор 2-го типа хлоридных каналов,

усили-

действия на плод (принимались ограниченным числом

вает кишечную секрецию без изменения концен-

беременных). Класс С: возможно обратимое воздействие

трации электролитов в сыворотке крови, ускоряет

на плод (эмбриотоксическое действие у животных); кон-

тролируемые исследования у людей не проводились.

пассаж кишечного

содержимого.

Показано, что

2, 2009

Обмен опытом

Запоры

Проведение общеклинического,

лабораторного и инструментального обследования больного

Вторичные запоры

Временные

(как симптом органических заболеваний)

(эпизодические) запоры

Функциональные запоры

Хронические запоры

Лечение

основного заболевания

Рекомендации по питанию,

Назначение слабительных препаратов,

стимулирующих моторику, – бисакодил (дульколакс),

образу жизни

пикосульфат натрия (гутталакс) на период 3–7 дней

При отсутствии эффекта – лактулоза 30–45 мл/сут с оценкой эффекта на 2 е сутки

При наличии эффекта –

При отсутствии эффекта –

терапия до 8 нед с последующей

увеличение дозировки

постепенной отменой препарата

до 90 мл/сут

Сопутствующая терапия

При отсутствии эффекта – назначение

(при наличии показаний):

на фоне терапии лактулозой

спазмолитики, прокинетики,

-

интермиттирующих курсов слабительных препаратов,

антидепрессанты

тимулирующих моторику, – бисакодил (дульколакс),

на период 3–7 дней.

В рефрактерных случаях возможно одновременное

назначение 3 препаратов [6]

Вести

МАлгоритм выбора слабительного средства

этого бисакодил подвергается гидролизу в том

мальную эффективность и минимальный риск

отделе пищеварительного тракта, где свобод-

побочных эффектов.

ное бифенольное соединение может сразу ока-

К числу лекарственных средств, применяю-

зать свое действие (в начальном отделе толстой

щихся при запорах, принадлежат и антидепрес-

кишки) [7]. Эффект наступает через 6–10 ч, при

санты [22]. Их назначение в дополнение к основ-

приеме перед сном – через 8–12 ч.

ному лечению целесообразно после консультации

Как и лактулоза, бисакодил не противопоказан

психотерапевта.

при беременности (табл. 2) и может назначаться,

В обобщенном виде алгоритм выбора терапии

если все немедикаментозные средства не привели

у больных, страдающих запорами, выглядит сле-

к купированию запора [6].

дующим образом (см. рисунок).

Учитывая важную роль в патогенезе хрониче-

Таким образом, медикаментозная терапия

ских запоров гиперкинезии толстой кишки, спаз-

запоров предполагает

возможность применения

ма физиологических сфинктеров и нарушений

нескольких групп препаратов с разным механиз-

координации кишечных сокращений, в лечении

мом действия, разным уровнем безопасности и

таких больных помимо слабительных препаратов

доказательности эффективности. Их выбор дол-

могут применяться и спазмолитики, позволяющие

жен основываться на результатах тщательного

нормализовать тонус кишки [26]. В назначении

обследования больного и выяснении в каждом

препаратов этой группы выбор следует

делать

конкретном

случае

ведущего

патогенетического

в пользу селективных средств, имеющих макси-

механизма возникновения запоров.

Список литературы

16. Kienzle-Horn S., Vix J.M., Schuijt C. et al. Comparison

1.

Баранская Е.К. Запоры // Concilium Provisorum. –

of

bisacodyl and sodium

picosulphate in the

treatment

of

chronic

constipation

// Curr. Med. Res. Opin. –

2001. – Т. 1, № 4.

2007. – Vol. 23, N 4. – Р. 691–699.

2.

Маев И.В. Хронический запор // Лечащий врач. –

17. Kienzle-Horn S., Vix J.M., Schuijt C. et al. Efficacy

2001. – № 7. – С. 53–59.

and safety of bisacodyl in the acute treatment of consti-

3.

Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая

pation: a

double-blind,

randomized, placebo-controlled

эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер.

study // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2006. – Vol. 23,

с англ. – М.: Медиа Сфера, 1998. – 352 с.

N 10. – Р. 1479–1488.

4.

Badiali D., Marcheggiano A., Pallone F. et al. Mela­

18. Lennard-Jones I.E. Clinical classification of constipation

nosis of the rectum in patients with chronic constipation

//

Constipation / Eds. M.A. Camm, J.E. Lennard-

// Dis. Colon Rectum. – 1985. –

Vol. 28,

N 4. –

Jones. –

Wrightson

Biomedical

Publishing,

1994. –

Р. 241–245.

Р. 3–10.

5.

Baker D.E. Lubiprostone: a new drug for the treatment

19. Lidell E.,

Luepker

R., Baigi

A. et al. Medication

of chronic idiopathic constipation // Rev. Gastroenterol.

usage among young adult women: a comparison between

Disord. – 2007. – Vol. 7, N 4. – Р. 214–222.-

6.

ВестиSweden, the USA, and Greece // Nurs. Health Sci.

Cash B.D., Lacy B.E. Systematic review: FDA-approved

– 2008. – Vol. 10, N 1. – Р. 4–10.

prescription medications for adults with constipation //

20. Longstreth G., Thompson W., Chey W. et al. Functional

М

Gastroenterol. Hepatol. – 2006. – N 2. – Р. 736–749.

bowel disorders //

Gastroenterology. –

2006. –

7.

Dennison C., Prasad M., Lloyd A. et al. The

health-

Vol. 130. – Р. 1480–1491.

related

quality of life and economic

burden

of

consti-

21. Mihaylov S., Stark C., McColl E. et al. Stepped treat-

pation

// Pharmacoeconomics. – 2005. –

Vol.

23. –

ment of older adults on laxatives. The STOOL trial

Р. 461–476.

//

Health Technol. Assess. Rep. – 2008. –

Vol. 12,

8.

Drossman D.A., Dumitrascu D.L.

Rome

III:

New

N 13. – Р. 1–160.

standard for functional gastrointestinal disorders // J.

22. Müller-Lissner S. The difficult

patient with

constipa-

Gastrointestin. Liver Dis. – 2006. –

Vol. 15,

N

3. –

tion // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2007.

Р. 237–241.

– Vol. 21, N 3. – Р. 473–484.

9.

FDA Public Health Advisory: Tegaserod maleate (mar-

23. Müller-Lissner S., Kamm M., Scarpignato C., Wald A.

keted as Zelnorm). – http://www.fda.gov/cder/drug/

Myths and misconceptions about chronic constipation //

advisory/tegaserod.htm. Accessed April 30, 2007.

Am. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 100. – Р. 232–

10.

Ghoshal U.C. Review of pathogenesis and management of

242.

constipation // Trop. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 28,

24. Paré P., Bridges R., Champion M.et al. Recommendations

N 3. – Р. 91–95.

on chronic constipation (including constipation associated

11.

Graham M.G., Mokrynski G. Evidence-based manage-

with irritable bowel

syndrome)

treatment // Can. J.

ment of chronic constipation. – Source: Patient Care. –

Gastroenterol. – 2007. – Vol. 21 (suppl. B). – Р. 3–

published: May 1. – 2007.

22.

12.

Green L. Using evidence-based medicine in clinical prac-

25. Peppas G., Alexiou Vangelis G, Mourtzoukou E., Falagas

tice // Prim. Care. – 1998. – Vol. 25. – Р. 391–400.

E. Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a

13.

Heyman S., Jones R., Scarlett Y. et al. Biofeedback

systematic review // BMC Gastroenterology. – 2008. –

treatment of constipation: a critical review // Dis. Colon

Vol. 8, N 5 doi:10.1186/1471–230X-8-5.

Rectum. – 2003. – Vol. 46. – Р. 1208–1217.

26. Rao S.S. Constipation: evaluation and treatment of colonic

14.

Hinkel U., Schuijt C., Erckenbrecht J.F. OTC laxative

and anorectal motility disorders // Gastroenterol. Clin.

use of sodium picosulfate â results of a pharmacy-based

North Am. – 2007. – Vol. 36, N 3. – Р. 687–711.

patient survey (cohort study) // Int. J. Clin. Pharmacol.

27. Xing J.H., Soffer E. Adverse effects of laxatives // Dis.

Ther. – 2008. – Vol. 46, N 2. – Р. 89–95.

Colon Rectum. – 2001. – Vol. 44. – Р. 1201–1209.

2, 2009

Обмен опытом

Цельисследования.Установитьэффективность

Aim of investigation. To evaluate efficacy of appli-

применения пробиотика Аципол®, содержащего

cation of probiotic drug Acipol®, containing acidophilic

ацидофильные лактобациллы и инактивированные

lactobacilli and kefiric fungi inactivated by warming-

прогреванием кефирные грибки, для профилактики

up, in prophylaxis of antibiotic-associated diarrhea in

антибиотикоассоциированной диареи у взрослых.

adults.

-

Вести

Материал и методы. В проспективное, рандо-

Materials and methods. Prospective, random-

мизированное, сравнительное открытое исследова-

ized, comparative open study included 225 patients.

М

Patients of the main group (n=150) received Acipol®

ние включено 225 больных. Пациенты опытной груп-

пы (n=150) одновременно с антибиотиками прини-

1 capsule bid for 2 wks along with antibiotics. Patients

мали Аципол® по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2

of the control group (n=75) took no probiotic drug. At

нед. Больным контрольной группы (n=75) пробиотик

development of diarrhea investigation for ruling out of

не назначали. При появлении диареи проводилось

its contagious origin was carried out. After cessation of

обследование для исключения ее инфекционной

antibiotics patients reported cases of diarrhea for the

этиологии. После отмены антибиотиков пациенты в

following 4 wks.

течение 4 нед сообщали о случаях диареи.

Results. Frequency of antibiotic-associated diar-

Результаты. Встречаемость антибиотикоассо-

rhea at patients of the control group in prospective

циированной диареи у лиц контрольной группы в

investigation was 12%, in retrospective study – 2%, i.e.

проспективном исследовании составила 12%, в рет-

in real practice non-diagnosed cases of antibiotic-asso-

роспективном исследовании – 2%, т. е. в реальной

ciated diarrhea in adult patients at hospital stay, make

практике не диагностированные случаи антибиоти-

on average 10%. Of patients of the main group receiving

коассоциированной диареи среди взрослых пациен-

probiotic, mild diarrhea was diagnosed only in 1 patient

тов, находящихся на стационарном лечении, состав-

(0,7%).

ляют в среднем 10%. Из числа пациентов опытной

Conclusions. Preventive application of the Acipol® in

группы, получавших пробиотик, диарея отмечена

adults concurrently with antibiotics reduces risk of anti-

только у 1 (0,7%) больного в легкой форме.

biotic-associated diarrhea on the average by 11,3%.

Выводы. Профилактическое применение

Key words: antibiotic-associated diarrhea, probi-

Аципола® у взрослых одновременно с антибиотика-

otic.

ми снижает риск развития антибиотикоассоцииро-

ванной диареи в среднем на 11,3%.

Ключевые слова: антибиотикоассоциирован-

ная диарея, пробиотик.

Обмен опытом

2, 2009

дним из осложнений антибиотикотера-

ков, содержащих водорастворимый полисахарид.

пии у взрослых является диарея [1,

Терапевтический эффект Аципола® определяют

О2, 4–6].

В качестве

возможных

этио-

содержащиеся в нем живые ацидофильные лакто-

логических факторов ее развития рассматри-

бациллы и полисахарид кефирных грибков.

ваются Clostridium perfringens, бактерии рода

Целью исследования было выяснить влияние

Salmonella, стафилококк, протей, энтерококк,

Аципола® на возникновение антибиотикоассоции-

дрожжевые грибы. Случаи, в которых причины

рованной диареи у взрослых. Предстояло изучить

появления жидкого стула в период с начала при-

встречаемость, характер течения антибиотикоас-

менения антибиотиков до 4 нед после их отмены

социированной диареи и качество ее диагности-

не установлены, относят к идиопатической форме

ки у пациентов, находящихся на стационарном

антибиотикоассоциированной диареи. Одним из

лечении, установить эффективность применения

патогенетических механизмом ее развития явля-

Аципола® для профилактики данного заболева-

ется воздействие антибиотиков на микрофлору

ния.

желудочно-кишечного тракта. Нарушения мик-

рофлоры кишечника приводят в ряде случаев к

Материал и методы исследования

нарушению расщепления углеводов на коротко-

цепочечные жирные кислоты и развитию осмоти-

Качество

диагностики антибиотикоассоцииро-

ческой диареи. Последствием нарушения состава

ванной диареи анализировалось в открытом рет-

кишечной микрофлоры могут стать изменения

роспективном исследовании. Методом сплошной

энтерогепатической циркуляции желчных кислот,

выборки изучено 200 историй болезни пациентов,

когда повышенное количество деконъюгирован-

получавших антибиотики не менее 3 дней по

ных желчных кислот поступает в просвет толстой

поводу пневмонии (76), обострения хронического

кишки и стимулирует секрецию хлоридов и воды,

пиелонефрита (36), острых воспалительных забо-

что ведет к развитию секреторной диареи. При

леваний женских половых органов (57), язвенной

применении антибиотиков, содержащих в своем

болезни желудка и у двенадцатиперстной кишки

составе клавулановую кислоту, диарея может раз-

(25), друг х заболеваний (6). Средний возраст

Вести

виваться за счет стимуляции двигательной актив-

пациен ов составил 56,4 года.

ности кишечника.

Ча о а

развития

антибиотикоассоциирован-

В систематическом обзоре [3] проведен анализ

ной диареи

профилактическая

эффективность

эффективности пробиотиков

в предотвращении

Аципола® изучены в проспективном, рандомизи-

-

рованном, сравнительном открытом исследова-

антибиотикоассоциированной диареи. Результаты

9 двойных слепых плацебоконтролируемых кли-

нии. Обследовано 225 больных (115 женщин, 110

нических исследований представлены в табл. 1.

мужчин, средний возраст – 55 лет). В опытную

У нас в стране в течение многих лет для лече-

группу включено 150 пациентов: с язвенной

ния нарушений микрофлоры

Мразличного

генеза

болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

используется Аципол® – отечественный комби-

– 55, пневмонией – 38, обострением хроническо-

нированный пробиотик. Препарат представляет

го пиелонефрита – 30, обострением хронического

собой лиофилизированную в среде культивиро-

обструктивного бронхита – 18, другими заболе-

вания смесь микробной массы живых антагони-

ваниями – 9. В контрольную группу вошли 75

стически активных ацидофильных лактобацилл и

больных со следующими заболеваниями: пневмо-

инактивированных прогреванием кефирных гриб-

ния – 39, обострение хронического бронхита – 4,

Таблица 1

Эффективность пробиотиков в профилактике антибиотикоассоциированной диареи

Количество пациентов

Исследование

Пробиотик

без диареи, %

Пробиотик

Плацебо

Adam et al.

Saccharomeces boulardii

96

83

Gotz et al.

Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus

100

86

Surawicz et al.

Saccharomeces boulardii

91

78

Wunderlich et al.

E. faecium, SF68

91

73

Tankanow et al.

Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus

34

31

Orrhage et al.

Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium longum

80

30

McFarland et al.

Saccharomeces boulardii

93

85

Lewis et al.

Saccharomeces boulardii

79

83

Vanderhoof et al.

Lactobacillus GG

93

74

2, 2009

Обмен опытом

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной

группы в первые 3 дня применения антибиотиков

кишки – 18, обострение хронического пиелонеф-

(длительность в среднем 5,1±2,2 дня). У 5 боль-

рита – 11, другие заболевания – 3. Пациенты

ных наблюдалось ее легкое, у 4 среднетяжелое

опытной группы одновременно с антибиотиками

течение. Результаты лабораторных исследований

получали Аципол® по 1 капсуле 2

раза в день

позволили

исключить

инфекционную этиологию

в течение 2 нед. Больным контрольной группы

заболевания, в том числе Clostridium difficile.

Аципол® не назначался. При появлении диареи

Среди 150 пациентов опытной группы, получав-

проводилось обследование для исключения ее

ших Аципол®, диарея отмечена только у 1 (0,7%)

инфекционной этиологии. После отмены анти-

больного в легкой форме на 3-й день примене-

биотиков в течение 4 нед сообщалось о случаях

ния антибиотиков. Лабораторные исследования

диареи.

не выявили наличия бактериальных и вирусных

возбудителей. Анализ качества диагностики анти-

Результаты исследования

биотикоассоциированной диареи и профилактиче-

ской эффективности Аципола® проведен с помо-

и их обсуждение

щью доверительных интервалов разницы долей

В ретроспективном исследовании антибиотико-

(табл. 2).

ассоциированная диарея отмечена у 4 из 200 боль-

Таким образом, встречаемость антибиотикоас-

ных, т. е. в среднем в 2% наблюдений. Возникала

социированной диареи у лиц контрольной группы

она на 2-й день применения антибиотиков, дли-

в проспективном исследовании составила 12%, в

тельность ее составила 8,1±2,3 дня при количест-

ретроспективном – 2%, т. е. в реальной практике

ве дефекаций от 4 до 6 раз в сутки.

не диагностированные случаи антибиотикоассо-

В проспективном исследовании диарея диаг-

циированной диареи у взрослых пациентов, нахо-

ностирована у 9 из 75 пациентов

контрольной

дящихся на стационарном лечении, составляют

Таблица 2

Качество диагностики антибиотикоассоц

рованной диареи

Вести

и профилактическая эффек ивнос ь Ац пола®

Показатели

Результаты

Качество диагностики антибиотикоа оциированной диареи

Количество наблюдений

-

200

М

4

Число диагностированных случаев антибиотикоассоциированной диареи

Частота (доля) случаев

0,02

Проспективное исследование

Контрольная группа (количество пациентов)

75

Число диагностированных случаев антибиотикоассоциированной диареи

9

Частота (доля) случаев

0,12

Опытная группа (количество пациентов)

150

Число диагностированных случаев антибиотикоассоциированной диареи

1

Частота (доля) случаев

0,007

Разница долей

0,1

Объединенная оценка доли

0,047

Стандартная ошибка разницы

0,028

Доверительный интервал при 95% достоверности

0,044–0,156

Профилактическая эффективность Аципола®

Расчет доверительного интервала для разницы долей в проспективном

(контрольная и опытная группы) исследовании

Разница долей

0,113

Объединенная оценка доли

0,044

Стандартная ошибка разницы

0,029

Доверительный интервал при 95% достоверности

0,057–0,17

Обмен опытом

2, 2009

2, 2009

Обмен опытом

Цель обзора. Дать оценку терапевтических

The aim of review. To assess therapeutic potentials

Вести

возможностей препарата на основе альгинатов

of alginate-based drug («Gaviscon») in treatment of var-

(«Гевискона») в лечении различных форм гастроэзо-

ious forms of gastroesophageal reflux disease (GERD).

фагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Original positions. Alginic acids and alginates have

Основные положения. Альгиновые кислоты

several properties that allow to use them in patients

альгинаты обладают рядом свойств, позволяющих

with GERD: cytoprotective effect for damaged tissues,

использовать их у пациентов с ГЭРБ: цитопротек-

the high sorption activity, coating and antireflux action.

тивный эффект для поврежденных тканей, высо-

On the literature data, it was found, that elimination of

кая сорбционная активность, обволакивающее-

gastroesophagal reflux starts from first day of intake

антирефлюксное действие. По данным литературы,

of the drug , and relief of the main clinical symptoms of

установлено, что устранение желудочноМ-пищевод-

GERD – within 2–3 days. Positive therapeutic effect was

ного рефлюкса имело место уже с первого дня

also found in alkaline refluxes.

приема препарата, а основных клинических симпто-

According to original observation, application of

мов ГЭРБ – в течение 2–3 дней, отмечено положи-

suspension «Gaviscon-forte» in a standard dose (10 ml

тельное терапевтическое действие и при щелочных

after meal tid and 10 ml at the bedtime) for 14 days

рефлюксах.

in the majority of patients improves scores of 24-hour

Согласно собственным наблюдениям, примене-

pH-monitoring and considerably reduces percent of

ние суспензии «Гевискон форте» в стандартной дозе

time with intragastric pH <2 at night-time. Frequency

(по 10 мл после еды 3 раза в день и 10 мл на ночь в

of heartburn attacks decreased, up to complete ces-

течение 14 дней) у большинства больных улучшает

sation already from the 2-nd day of treatment. At the

показатели суточного pH-мониторирования и зна-

end of treatment this symptom has completely stopped.

чительно уменьшает процент времени с интрагаст-

Gaviscon has good organoleptic properties and high

ральным pH<2 в ночные часы. Снижается частота

safety.

эпизодов изжоги, вплоть до полного ее исчезно-

Conclusion. Gaviscon shows high performance in

вения, что было зарегистрировано уже на 2-й день

elimination of GERD symptoms and can be recommend-

лечения, при завершении курса терапии данный

ed as monotherapy for some forms of reflux disease and

симптом был полностью купирован. Гевискон обла-

at any variant of GERD in combination to proton pump

дает хорошими органолептическими свойствами и

inhibitors.

отличается высокой безопасностью.

Keywords: alginates, gastroesophageal reflux dise­

Заключение. Гевискон проявляет высокую

ase.

эффективность в устранении симптомов ГЭРБ и

может быть рекомендован в качестве монотерапии

для лечения некоторых форм рефлюксной болезни

и при любом варианте течения ГЭРБ в сочетании с

ингибиторами протонной помпы.

Ключевые слова: альгинаты, гастроэзофаге-

альная рефлюксная болезнь.

Обмен опытом

2, 2009

евозможно оспорить тот факт, что в струк-

на физиологические рефлюксы) [4]. У 30–50%

туре гастроэнтерологической патологии в

таких больных при проведении pH-монитори-

Нпоследние годы все большую клиническую

рования в пищеводе отмечается неизмененная

и социальную значимость приобретает гастроэзо-

картина кислотной экспозиции, что позволило

фагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [1, 5].

выдвинуть гипотезу о необходимости выделения

Согласно результатам широких эпидемиологиче-

этих пациентов в отдельную группу, возможно,

ских исследований, в странах Западной Европы,

в группу больных с функциональной изжогой

США и России распространенность изжоги как

[4]. Несмотря на различия в патогенетических

основного клинического эквивалента ГЭРБ среди

механизмах формирования ГЭРБ и функциональ-

взрослого населения составляет до 40–60%, при-

ной изжоги, клиническая симптоматика данных

чем за последние годы отмечается неуклонный

заболеваний практически не различается, а сле-

рост данного показателя [1, 2]. В 1998 г. ГЭРБ

довательно, и подходы к лечению этих категорий

была отнесена к основным популяционно значи-

пациентов должны быть сходными.

мым заболеваниям, в наибольшей степени ухуд-

В лечении больных ГЭРБ используется ком-

шающим качество жизни человека [3].

плексный подход, традиционно включающий

Высокая распространенность, тенденция к уве-

следующие компоненты: диета и модификация

личению заболеваемости на всех континентах,

образа жизни, снижение повреждающих свойств

хроническое рецидивирующее течение, отрица-

рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и

тельное влияние на качество жизни и психологи-

защита слизистой оболочки пищевода. Для меди-

ческий статус, трудности лечения выделяют ГЭРБ

каментозной терапии применяются лекарственные

среди других заболеваний органов пищеварения

препараты, обладающие кислотонейтрализующей

и определяют необходимость разработки новых

или кислотопоглощающей способностью или инги-

алгоритмов тактики ведения и терапии этой

бирующие кислотопродукцию в желудке в целях

группы больных. Кроме того, к отдаленным нега-

повышения pH желудочно-пищеводного рефлюк-

тивным последствиям ГЭРБ относится развитие

тата: ингибиторы протонной помпы (ИПП), Н2-

пищевода Баррета (до 30% у лиц с эзофагитом)

гистаминоблокаторы, а также антациды.

с последующей возможной

трансформацией в

Согласно результатам итоговой конференции

Вести

аденокарциному пищевода, частота обнаружения

эк пер ов в Генвале (1997), пресвященной под-

которой заметно возросла (до 800 случаев на

готовке рекомендаций по диагностике и лечению

100 000 населения в год у пациентов с пищеводом

ра матриваемой патологии, которые

отвечали

-

бы уровню доказательной медицины, в каче-

Баррета) [1]. Интерес к проблеме ГЭРБ обуслов-

лен также расширением спектра предъявляемых

стве стартовой терапии любой формы ГЭРБ

жалоб, в том числе внепищеводного характера,

предложено использовать ингибиторы протонной

в частности на «загрудинные боли», что диктует

помпы, а половина стандартной дозы препаратов

необходимость проведения

дифференциальнойМ

данной группы признана оптимальным выбо-

диагностики ГЭРБ с ишемической болезнью серд-

ром для поддерживающей терапии заболевания

ца.

[10]. Однако использование ИПП не свободно

В последнее время большое внимание стали

от нежелательных явлений. К ним, в частности,

уделять функциональной изжоге, диагностиче-

относятся: значительное торможение кислотной

скими критериями которой являются: загрудин-

продукции в желудке, что может способствовать

ный дискомфорт или возникновение боли как

развитию синдрома избыточного бактериального

минимум 1 день в неделю, отсутствие доказа-

роста из-за резкого снижения бактерицидной спо-

тельств того, что гастроэзофагеальный рефлюкс

собности желудочного сока; обратное увеличение

лежит в основе предъявляемых жалоб, отсутствие

секреции соляной кислоты вследствие увеличения

гистопатологической базы нарушения

моторики

концентрации в крови гормона гастрина по прин-

пищевода. Эти критерии должны присутствовать

ципу обратной связи; при длительном (в течение

последние 3 мес и начинать регистрироваться

нескольких лет) непрерывном применении ИПП

как минимум за 6 мес до постановки диагноза.

в высоких дозах повышение риска развития

Выделение функциональной изжоги в отдельную

пневмонии и возникновения переломов шейки

форму объясняется тем, что у ряда пациентов по

бедра, прежде всего у пожилых пациентов [12,

результатам 24-часовой pH-метрии не наблюдает-

15]. Вместе с тем реакция на прием препаратов

ся классических признаков ГЭРБ: изжога возни-

данной группы может существенно различаться.

кает при отсутствии кислого рефлюкса, что может

Например, для достижения адекватного терапев-

быть связано с преобладанием щелочного компо-

тического эффекта у пациентов с гиперчувстви-

нента в содержимом рефлюктата, нарушениями

тельным пищеводом требуются более высокие

периферических механизмов нервной регуляции

дозы ИПП [4].

и висцерального восприятия в пищеводе, повы-

Использование препаратов группы антацидов

шенной чувствительностью

слизистой

оболочки

дает быстрый, но кратковременный эффект и

пищевода к кислоте (патологическая

реакция

также может сопровождаться рядом

негатив-