Сульпирид в лечении заболеваний органов пищеварения

Жизнь современного человека характеризуется частыми, а

нередко и постоянными нервными стрессами. Каждый человеческий организм с присущей ему генетически обусловленной личностной структурой по-своему приспосабливается к возникающим ситуациям: в одних случаях изменяя отношение к эмоционально значимым событиям, в других – путем сложной психической переработки эмоций, направляющей поток возбуждений на висцеральные органы с формированием в конечном итоге функциональных отклонений, истинных соматических заболеваний или эмоционально аффективных состояний (неврозы, депрессия). При этом выбор органа-мишени очень широк [3, 7, 12], однако в настоящем сообщении мы остановимся только на патологии органов пищеварения.

Регуляторные взаимосвязи в

желудочно-кишечном тракте

Всвязи с изложенным при лечении ЯБ и СРК применяется психотропная терапия [2, 8, 10], чаще всего трициклическими антидепрессантами (амитрипти-

лин) [1, 8].

Впоследние годы среди препаратов, оказывающих психофармакологическое действие, выделяют атипичный антипсихотик сульпирид. Основной его

особенностью является почти полное отсутствие экстрапирамидных побочных эффектов. Сульпирид влияет преимущественно на подкорковые структуры мозга, оказывает благотворное соматотропное действие и обладает противорвотным и антидиспептическим свойствами. В низких дозах он воздействует на пресинаптические рецепторы, что приводит к усилению выделения дофамина в синаптическое пространство и обусловливает так называемый антинегативный эффект. В дозах 100–300 мг/сут препарат оказывает соматостабилизирующее, вегеторегулирующее, активирующее, антидепрессивное действие. Именно поэтому он рекомендуется для лечения всего спектра психосоматических заболеваний, различных форм депрессивного синдрома, неврозов, в том числе биопсихосоциальных заболеваний органов пищеварения [5, 6].

Целью нашей работы было повышение качества патогенетической терапии психовегетозависимых заболеваний органов пищеварения.

Задача состояла в оценке клинической эффективности применения препарата «сульпирид» (просульпин, Pro. Med. Cs, Прага) в комплексной терапии ЯБЖ, ЯБДПК, СРК.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 80 больных ЯБ (ЯБЖ

– 41, ЯБДПК – 39) и 30 боль-

ных СРК.

Больные ЯБ (все – муж-

44

чины) были разделены на две группы. В 1-ю (основную) группу вошли 45 пациентов, которые наряду со стандартной противоязвенной терапией получали просульпин в дозе 200 мг/ сут в течение 2 нед, среди них было 26 больных ЯБЖ, средний возраст 40,7±2,9 года, и 19 больных ЯБДПК, средний возраст 32±5,6 года. Во 2-ю (кон-

трольную) группу включены

35 человек, получавших только стандартную противоязвенную терапию, в их числе 15 больных ЯБЖ, средний возраст 48,7±2 года, и 20 больных ЯБДПК, средний возраст 32,8±3,1 года. Достоверных различий в длительности заболевания у больных ЯБЖ и ЯБДПК не было. Размер язвенного дефекта составлял от 0,2 до 3 см и был больше в основной группе (t>2): у больных ЯБЖ в основной группе – 1,56±0,17 см, в контрольной – 1,07±0,16 см, у больных ЯБДПК 1,2±0,11 и 0,64±0,05 см соответственно.

Все пациенты проходили одинаковое обследование. Для оценки личностной и реактивной тревожности применялся опросник Спилбергера–Ханина. Моторная функция желудка регистрировалась методом электрогастрографии (ЭГС-4м) с подсчетом частоты и амплитуды волн. С помощью стандартно-

го вегетативного теста ЦИТО

(СВТ ЦИТО) оценивали диагностически значимые изменения сегментарного вегетативного тонуса [11]. Скорость рубцевания язвенного дефекта определяли по данным фиброгастро-

дуоденоскопии (ФГДС).

30 больных СРК, из них 10 женщин и 20 мужчин, средний возраст 37,2±1,7 года, были разделены на две группы. Возраст пациентов в обеих группах достоверно не различался. Обследуемые 1-й группы (15 человек) получали стандарт­ ное лечение. Обследуемые 2-й группы (15 человек) наряду со стандартной терапией получали просульпин в дозе 200 мг/сут в

течение 2 нед.

Все больные были обследованы и получали лечение согласно «Стандартам качества диагностики и лечения...». Кроме того, для определения качества жизни пациентов использовали опросник SF-36, уровень нейротизма оценивали опросником Айзенка, уровень тревожности

–опросником Спилбергера– Ханина, эндогенную депрессию

–с помощью теста CES-D. Просульпин назначали в дозе 200 мг/сут. Исследования проводили в 1-е сутки поступления в стационар и через 2 нед от начала лечения.

Результаты

исследования и их обсуждение

46

всего за 2 нед лечения просульпином достоверно увеличились показатели СФ (t=2) и РОЭС

(t=3,3).

Заключение

ции и ускоряет нормализацию сегментарной вегетативной дис-

тонии. У больных СРК препа-

рат снижает уровень ситуативной тревожности и эндогенной депрессии, заметно повышает

Список литературы

1.Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение // Consilium medicum. – 2000. – Т. 2, № 7. – С. 287–292.

2.Белобородова Э.И., Писаренко И.В., Дорохова Т.А. Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от типа личности и эффективность психотропной терапии // Тер. арх.

–2002. – № 8. – С. 60–64.

3.Березин Ф.Б., Мирошников М.П.

Эмоциональный стресс и психические расстройства. Подходы к терапии // Materia Medica. – 1996.

–№ 1 (9). – С. 29–56.

4.Бутов М.А., Алебастров А.П.,

Кузнецов П.С. Язвенная болезнь. Инфекция или вегетоневроз? – Рязань: РязГМУ, 2004. – 145 с.

5.Веселова Е.Н. Место просульпина (сульпирида) в лечении психосо-

48

организма. Следствием этого должна являться нормализация разносторонних механизмов регуляции и воздействия на секреторные, инкреторные и эпителиальные клетки слизистой оболочки желудка (СОЖ). К настоящему времени изучены весьма важные эффекты, в част­ ности динамика уровней сывороточного гастрина и пепсиногенов. Установлено их снижение в сыворотке крови у больных с гастродуоденальной патологией после эрадикации H. pylori, что свидетельствует о понижении

Клинические эффекты эрадикации

Рецидивы гастродуоденальных язв

Исходя из приведенных исследований, итоговый вывод Консенсуса Маастрихт-3 о возможности профилактики рака желудка путем эрадикации следующий: «Эрадикация H. pylori имеет возможность снизить риск развития рака желудка», причем такое положение имеет уровень доказательности 2b (соответ­ ствует единичному когортному исследованию, включая рандомизированные контролируемые исследования низкого качества, а степень рекомендаций – B (соответствует уровню доказательности 2 с любым буквенным индексом). В то же время с высоким уровнем доказательности (1b) утверждено следующее положение: «Оптимальное время для эрадикации H. pylori с целью предупреждения рака желудка – до развития предопухолевых изменений (атрофии и кишечной метаплазии)».

Функциональная

диспепсия

эрадикации необходимость в ней исчезает и начинает проявляться существовавшая ранее, но скрытая ГЭРБ.

По данным мета-анализа

F. Gremonini и соавт., в целом риск ГЭРБ (OR) после эрадикационной терапии составляет

2,54 (95% CI 1,92–3,37) [11].

Величина OR равнялась 3,25 (95% CI 2,09–5,33) для возник-

новения ГЭРБ после эрадикации и 2,39 (95% CI 1,75–3,34) – для усиления проявлений имевшегося рефлюкса. Количество больных, которым необходимо провести эрадикацию, чтобы возник дополнительный случай ГЭРБ, достигало 15,5 (95% CI 11,69–22,97). Установлена чрезвычайно важная особенность: все вышеописанные тенденции статистически значимы для популяций Юго-Восточной Азии. В Западной Европе и в Северной Америке эрадикация не вызывает появление ГЭРБ, что было подтверждено экспертами Маастрихта-3 с уровнем доказательности 1b и степенью рекомендаций А [11, 23].

По данным японского 5-лет- него исследования, проведенного A. Sasaki и соавт., развивающаяся после эрадикации ГЭРБ обычно непродолжительна [28].

НПВП-гастропатия

Оценка роли H. pylori в ульцерогенезе при приеме НПВП достаточно противоречива. Известно, что геликобактерная инфекция является независимым фактором риска возникновения НПВП-гастро-

патии (OR=4,7) [3, 21]. По результатам мета-анализа, наличие H. pylori увеличивает риск гастродуоденальной язвы в 3,53 раза, а риск кровотечения – в 1,79 раза [22]. В то же время эрадикация инфекции не предотвращает развитие НПВП-гаст- ропатии. Более того, по данным рандомизированного исследования HELP NSAID, репарация желудочных язв у пользователей НПВП после эрадикации замед-

52

ляется [12]. По результатам проспективного исследования

S. Santolaria и соавт., H. pylori

наряду с НПВП является независимым фактором риска кровотечений из дуоденальных язв, но при желудочных язвах даже снижает вероятность их возникновения [27]. Тем не менее, отмечено уменьшение частоты кровотечений у больных, принимающих НПВП после эрадикации [16, 20]. Консенсус Маастрихт-2 рекомендует проведение эрадикации перед началом применения этих средств.

Проблема заключается в том, что обычно пациенты перед проведением эрадикации уже достаточно длительно принимали НПВП. Логично считать, что эрадикация H. pylori целесообразна в указанной ситуации, однако до появления соответ­ ствующих рандомизированных исследований и мета-анализов такая рекомендация имела низкий уровень доказательности. Недавно проведенный мета-ана- лиз подтвердил, что эрадикация снижает частоту появления гастродуоденальных язв в популяции больных, применяющих НПВП. К сожалению, это снижение произошло преимущественно за счет больных, только начинающих принимать препараты и почти не повлияло на многолетних пользователей НПВП. Прием ИПП оказался более эффективным методом профилактики НПВПгастропатии, чем эрадикация [32]. В противовес большинству исследований недавно появилась работа французских авторов, установивших отсутствие положительного эффекта эрадикации перед началом применения НПВП [30].

На сегодняшний день общепризнано, что инфекция H. pylori является независимым фактором риска развития эрозивно-язвенных поражений у пациентов, принимающих НПВП. С уровнем доказательности 1b и степенью рекомендаций А эксперты Маастрихта-3

отметили, что у больных, длительно применяющих НПВП, имеющих H. pylori и гастродуоденальную язву и/или язвенное кровотечение, более результативной оказывается поддерживающая терапия ИПП, чем эрадикация. Последняя имеет положительное значение в случаях постоянного применения НПВП, но ее проведения недостаточно для предупреждения НПВП-обусловленных гастродуоденальных язв.

Реинфекция

нента здоровья.

Детальный анализ оценки качества жизни больных с дуоденальными язвами по отдель­ ным шкалам опросника SF-36 выявил наиболее существенные изменения после успешной эрадикации в показателях, характеризующих боль, общее ощущение здоровья, ограничения в результате нарушения физического здоровья и энергичность/ утомляемость. Менее выраженные изменения произошли в таких показателях, как социальная активность и физическое состояние. Статистически значимо не изменились два показателя: ограничения, вызванные эмоциональными проблемами, и эмоциональное здоровье.

«Нежелудочные» эффекты

Консенсус Маастрихт-3, основываясь на результатах ряда исследований, отметил, что следует попытаться определить и устранить инфекцию H. pylori при следующей патологии: железодефицитная анемия без видимой причины и хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура [23]. Уровень доказательности при этом определен как 2b, а степень рекомендаций – В.

Отмечен еще ряд эрадикационных эффектов, точки приложения которых находятся за пределами желудка и двенадцатиперстной кишки. В ряде

Список литературы

1.Пиманов С.И., Макаренко Е.В., Воропаева А.В., Матвиенко М.Е.

Динамика морфологических и функциональных характеристик слизистой оболочки желудка после

эрадикации Helicobacter pylori

у больных с язвами двенадцати­ перстной кишки // Тер. арх. – 2006. – Т. 78, № 2. – С. 26–31.

2.Azuma T., Suto H., Ito Y. et al. Eradication of Helicobacter pylori infection induces an increase in body mass index // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002. – Vol. 16 (suppl. 2).

– Р. 240–244.

3.Bazzoli F., De Luca L., Graham D. Helicobacter pylori infection and the use of NSAIDs. Best Practice & Research // Clin. Gastroenterol.

54

Helicobacter pylori eradication in Japan: after endoscopic resection, after treatment of the general population, and naturally // Helicobacter. – 2006. – Vol. 11 (suppl. 1). – Р. 139–143.

11.Gremonini F., Di Caro S., Delgado-Aros S. et al. Metaanalysis: the relationship between

Helicobacter pylori infection and gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003.

–Vol. 18. – Р. 279–289.

12.Hawkey C.J., Tulassay Z., Szcze­ panski L. et al. Randomised con­ trolled trial of Helicobacter pylori eradication in patients on nonsteroidal anti-inflammatory drugs: HELP-NSAIDs study // Lancet.

–1998. – Vol. 352. – Р. 1016–

1021.

13.Hojo M., Miwa H., Ohkusa T. et al. Alteration of histological gastri­ tis after cure of Helicobacter pylori infection // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002. – Vol.16. – Р. 1923– 1932.

14.Huang J.-Q., Sridhar S., Hunt R. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal antiinflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis // Lancet.

–2002. – Vol. 359. – Р. 14–22.

15.Ito M., Haruma K., Kamada T. et al. Helicobacter pylori eradication therapy improves atrophic gastritis and intestinal metaplasia: a 5-year prospective study of patients with atrophic gastritis // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002. – Vol. 16.

–Р. 1449–1456.

16.Jaspersen D., Schoff T.K., Brennenstuhl M. et al. Helicobacter pylori eradication reduces the rate of rebleeding in ulcer hemorrhage // Gastrointest. Endosc. – 1995.

–Vol. 41. – Р. 5–7.

17.Jespersen C.M., Als-Nielsen B., Damgaard M. et al. Randomised placebo controlled multicentre trial to assess short term clarithromycin for patients with stable coronary heart disease: CLARICOR trial

// BMJ. – 2006. – Vol. 332.

–Р. 22–27.

18.Kamada T., Hata J., Sugiu K. et al. Clinical features of gastric cancer discovered after successful eradication of Helicobacter pylori: results from a 9-year prospective follow-up study in Japan // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005.

–Vol. 21. – Р. 1121–1126.

19.Kuipers E.J., Sipponen P. Helicobacter pylori eradication for the prevention of gastric cancer // Helicobacter. – 2006. – Vol. 11 (suppl. 1). – Р. 52–57.

20.Labenz J., Borsch G. Role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer ble­ eding relapse // Digestion. – 1994.

–Vol. 55. – Р. 19–23.

21.Lanas A. Review article: recom­ mendations for the clinical manage­ ment of patients taking non-

steroidal anti-inflammatory drugs

–a gastroenterologist’s perspective // Aliment. Pharmacol. Ther. Symp. Ser. – 2005. – Vol. 1.

–Р. 16–19.

22.Leodolter A., Kulig M., Brasch H. et al. A meta-analysis comparing era­ dication, healing and relapse rates in patients with Helicobacter pylori- associated gastric or duodenal ulcer // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2001. – Vol. 15. – Р. 1949–1958.

23.Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. The Maastricht 3 Consensus Report: Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection // Eur. Gastroenterol. Rev. – 2005. – Vol. 59, N 62. – Р. 1–4. [http://www.helicobacter. org/download/].

24.Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia // Cochrane Database Syst. Rev. – 2006. – Vol. 2. – CD002096.

25.Nilsson H.-O., Pietroiusti A., Gabrielli et al. Helicobacter pylori and extragastric diseases – other

–Р. 54–65.

26.Sakaki N., Kozawa H., Egawa N. et al. Ten-year prospective follow-up study on the relationship between

Helicobacter pylori infection and progression of atrophic gastritis, particularly assessed by endoscopic findings // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002. – Vol. 16. – P. 198– 203.

27.Santolaria S., Lanas A., Benito R. et al. Helicobacter pylori infection is a protective factor for bleeding gastric ulcers but not for bleeding duodenal ulcers in NSAID users // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1999.

–Vol. 13. – Р. 1511–1518.

28.Sasaki A., Haruma K., Manabe N. et al. Long-term observation of reflux oesophagitis developing after

Helicobacter pylori eradication therapy // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003. – Vol. 17. – Р. 1529–1534.

29.Satoh K. Does eradication of Helico­ bacter pylori reverse atrophic gas­ tritis or intestinal metaplasia? Data from Japan // Gastroenterol. Clin. North Am. – 2000. – Vol. 29.

–Р. 829–835.

30.Schaeverbeke T., Broutet N., Zerbib F. Should we eradicate

Helicobacter pylori before prescribing an NSAID? Result of a placebo-controlled study // Am. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 100.

–Р. 2637–2643.

31.Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130, N 5. – Р. 1466– 1479.

32.Vergara M., Catala M., Gisbert J.P., Calvet X. Meta-analysis: role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer in NSAID users // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005.

–Vol. 21. – Р. 1411–1418.

33.Walker M.M. Is intestinal meta­ plasia of the stomach reversible?

// Gut. – 2003. – Vol. 52.

– Р. 1–4.