Клинический прогноз в гастроэнтерологии1

Согласно современным представлениям, под клиническим (синонимы – врачебный, медицинский) прогнозом (от греч.

prognosis – предсказание) понимают предвидение возникновения, характера дальнейшего течения и исхода заболевания, основанное на знании закономерностей развития патологического процесса, оценке результатов диагностики и возможностей лечения [3, 4].

Проблема клинического прогноза в современной медицине является чрезвычайно актуальной. Во-первых, прогноз течения заболевания и его исхода – это главное, что интересует и врача, и больного, а, по большому счету, любого человека («Скажи мне, кудесник, любимец богов, что сбудется в жизни со мною?» – под этими словами из «Песни о вещем Олеге» готов подписаться каждый). Как говорил великий немецкий философ И. Кант, «... прогностические знаки интересуют нас больше всего... В цепи изменений настоящее есть лишь один миг... и принимается в соображение только ради будущих последс-

твий...».

Во-вторых, в сравнении с другими разделами клинической медицины медицинскому прогнозу уделяется в современной литературе существенно меньшее внимание. Если аспектам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения в монографиях

ируководствах отводятся, как правило, десятки

исотни страниц текста, то вопросы клинического

прогноза освещаются нередко в нескольких скупых строчках.

Важно также, что правильно определенный клинический прогноз позволяет врачу выбрать оптимальный план лечения (отдать предпочтение тому или иному лекарственному препарату, назначить наиболее адекватную дозу, своевременно решить вопрос о целесообразности проведения операции и т. д.).

Следует сказать и об объективных трудностях клинического прогноза, которые могут повлечь за собой возможность ошибочных заключений. Безусловно, прав был выдающийся отечественный клиницист С.П. Боткин, который в своих «Клинических лекциях» писал: «... Если сама диагностика больного представляет собой более или менее вероятную гипотезу, то предсказание, вытекающее из этой гипотезы, будет иметь еще меньшую степень вероятности..., тем более, что при разрешении этой медицинской задачи вводится целый ряд новых, неизвестных нам условий» [2]. Поэтому, как правильно отметил М.П. Кончаловский, «... несмотря на успехи современной медицины, знание того, как пойдет процесс и чем кончится (прогноз), остается самой

ния (prognosis decursus morbi), выздоровления (prognosis quoad valitudinem), продолжительности жизни (prognosis quoad longitudinem),

восстановления функций (prognosis quoad functionem), эффективности лечения (prognosis quoad therapia), восстановления трудоспособнос-

ти (prognosis quoad laborem). Некоторые из этих форм известны очень давно. Например, упоминания о прогнозе в отношении жизни и выздоровления содержатся еще в папирусах Древнего Египта, т. е. задолго до Гиппократа. Современный врач в своей работе пользуется такими же формами клинического прогноза, только оперирует при этом более сложными терминами (например, выживаемость больных) и различными математическими методами.

Помимо форм выделены два типа клинических прогнозов – исследовательский (поисковый)

ицелевой (нормативный, плановый) [10]. При исследовательском типе, который врачи чаще всего применяют в клинической практике, уточняется состояние больного в момент обследования

иоцениваются предположительное последующее течение и исход заболевания. Второй тип прогноза исходит из определенной цели (например, вероятности 5-летней выживаемости), применительно к которой анализируется состояние больного в текущий момент. Этот тип широко разрабатывается в последние десятилетия и предполагает проведение определенных логических операций и построение математических моделей.

Методы клинического прогноза постоянно

совершенствуются. Наиболее ранний в историческом плане – эмпирический метод. Он основан на установлении предположительной связи двух событий во времени, их последовательности и возможности повторения. Как образно заметил английский философ М. Гоббс, источником представлений о будущем в этом случае являются воспоминания о прошлом.

Основоположником и непревзойденным мастером эмпирического прогноза по праву считается Гиппократ. Его метод, получивший название метода Гиппократа, нашел блестящее воплощение в «Косских прогнозах» [5]. Ученый строил свои прогнозы, исходя из сопоставления общего состояния и изменения функций отдельных органов у больных и здоровых. Прогностические суждения Гиппократа поучительны и не потеряли ценности и в настоящее время (например, «при сильных болях в желудке холодные конечности

– плохой признак», «во время болезни не терять присутствия духа и сохранять аппетит – хороший признак»). Не утратил прогностического значения и такой клинический симптом, как «лицо Гиппократа».

Другим корифеем эмпирического метода был Ибн-Сина (Авиценна). В четвертой книге его Канона содержатся суждения о хороших и пло-

10

хих признаках, которые также основываются на оценке общего состояния больного и функций отдельных органов («... утрата аппетита при хронических заболеваниях – плохой признак») [1].

служить три крупных когортных исследования, проведенные в Дании, США и Шотландии, которые выявили значительное повышение частоты госпитализаций по поводу осложненных (кровотечением или перфорацией) гастродуоденальных язв у лиц, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты. При этом отношение рисков в указанных исследованиях составило соответственно 5,6; 4,0 и 2,0 [12].

Когортные исследования имеют как преимущества, так и недостатки. Достоинством является то, что они четко показывают, какова вероятность развития заболевания, если человек подвергнется воздействию фактора риска. В то же время для их проведения необходимо значительное время и включение большого числа участников. Например, ответ на вопрос, снижает ли эрадика-

ция Helicobacter pylori (H. pylori) риск развития рака желудка, требует проведения исследования продолжительностью не менее 10–20 лет и включения в него не менее 100 000 человек. При этом лица, вошедшие в когорту, должны прослеживаться в течение всего периода наблюдения, поскольку сам факт выбывания из исследования влияет на результат и информация, полученная при анализе неполной когорты, может исказить истинное положение вещей. Все перечисленные обстоятельства обусловливают высокую стоимость когортных исследований (иногда миллионы долларов).

В этом плане исследования, проводимые по принципу «случай–контроль», оказываются значительно менее трудоемкими. В них сравнивается распространенность предполагаемого фактора риска в основной группе больных с изучаемым заболеванием в контрольной группе пациентов, сходной с основной по всем признакам за исключением наличия изучаемого заболевания. При сравнении частоты предполагаемого фактора риска в основной и контрольной группах получают показатель, обозначаемый как отношение шансов (odds ratio). Если частота воздействия того или иного фактора выше в основной группе, то полученное отношение шансов будет >1, что указывает на повышенный риск. Напротив, если частота воздействия определенного фактора в основной группе ниже, то полученное отношение шансов будет <1 и это позволит говорить о защитной роли данного фактора.

Например, для выяснения вопроса, является ли перенесенная пищевая токсикоинфекция фактором риска последующего развития функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, была обследована основная группа больных, у которых незадолго до начала наблюдения диагностирована пищевая токсикоинфекция (500 человек), и контрольная группа здоровых лиц (1750 человек). Частота новых случаев синдрома раздраженного кишечника (СРК) и функциональной диареи через 6 мес составила в основной

группе – 22,3%, в контрольной – 1,9% (отношение шансов – 10,1). Частота новых случаев функциональной диспепсии в обеих группах была одинаковой. Это исследование дало основание сделать вывод, что перенесенная пищевая токсикоинфекция служит фактором риска последующего развития СРК и функциональной диареи, но не является фактором, способствующим развитию функциональной диспепсии [14].

Исследование по принципу «случай–конт- роль» является одним из наиболее распространенных в современной медицине. Проводимые при этом сравнения не зависят от распространенности заболевания. Кроме того, при их выполнении нет необходимости ждать результатов длительное время, поэтому такие исследования оказываются значительно более дешевыми по сравнению с когортными. Вместе с тем они таят в себе возможность систематических ошибок, которые обычно бывают связаны с тем, что контрольная группа формируется не естественным образом, а искусственно создается исследователем.

В ряде случаев используется комбинация когортных исследований и исследований по прин­ ципу «случай–контроль». Такой вариант был применен, в частности, при оценке роли H. pylori

ввозникновении рака желудка. Объединенный анализ 12 исследований, проведенных по принципу «случай–контроль», сгруппированных в пределах проспективных когорт и включивших 1228 случаев развития рака указанной локализации, подтвердил значимую роль инфекции H. pylori

ввозникновении некардиального рака желудка. Отношение шансов оказалось очень высоким и составило 5,9 [16].

Важной составляющей клинического прогноза является прогнозирование течения заболевания.

При этом оценивается прогноз клинического течения (clinical course), которое предполагает применение тех или иных методов терапии, и прогноз естественного течения (natural course), когда больной не получает какого-либо лечения. Момент, с которого начинается наблюдение за течением заболевания, носит название точки отсчета (zero time), а целью такого наблюдения служит выявление прогностических факторов, определяющих конкретный исход заболевания.

вновь появились признаки патологии (в %). Для прогнозирования исходов заболевания

используются различные математические формулы. Так, в нашей клинике, имеющей крупное гепатологическое отделение, куда поступает значительное число больных с тяжелым алкогольным гепатитом, для определения вероятности летального исхода широко применяется индекс Маддрея (DF), который рассчитывается по формуле:

DF = 4,6 × (ПВпациента – ПВконтроля) + уровень

сывороточного билирубина, где ПВ – протромбиновое время. У больных со значением индекса Маддрея > 32 вероятность летального исхода в момент текущей госпитализации составляет 50%.

При наблюдении за течением заболевания часто оценивается прогноз выживаемости, т. е.

вероятность прожить время Т (например, 5 лет)

смомента начала наблюдения. Так, предполагаемую выживаемость больных первичным билиарным циррозом печени (ПБЦ) можно оценить с помощью индекса Мэйо, который рассчитывается по формуле: 0,871 [уровень билирубина в мг/дл]

– 2,53 [уровень альбумина в г/дл] + 0,039 [возраст больных (количество лет)] + 2,38 [протромбиновое время в секундах] + 0,859 (если имеются отеки). Например, при показателе индекса Мэйо 0,651 предположительная выживаемость больных ПБЦ составляет 7 лет, при величине 0,883

– 3 года, а при значении 0,97 – 1 год. Расчет индекса Мэйо у больных ПБЦ помогает при решении вопроса о постановке в лист ожидания для проведения трансплантации печени.

Анализ выживаемости пациентов, страдающих теми или иными заболеваниями, часто проводится

спомощью построения кривых Каплана–Майера. При этом выживаемость (или вероятность дожития) рассчитывается как отношение числа выживших (за определенный интервал времени) к общему числу больных к моменту начала наблюдения. Построение таких кривых для пациентов

сразными характеристиками позволяет оценить влияние на выживаемость различных факторов. Например, в нашей клинике с применением кривых Каплана–Майера было оценено влияние ряда факторов на выживаемость больных с алкогольными и сочетанными (алкогольно-вирусны- ми) циррозами печени. Отмечено, что одним из главных факторов, влияющих на выживаемость таких пациентов, оказался отказ от употребления алкоголя. У больных алкогольным циррозом печени, прекративших принимать алкоголь, 5- летняя выживаемость составила 68%, у продолжавших его прием – лишь 9% (р=0,0001) [9].

Современные методы статистики позволяют

прогнозировать эффективность или, наоборот,

неэффективность тех или иных методов лечения. Так, анализ результатов 11 многоцентровых исследований, проведенных во Франции и включавших в общей сложности данные о 2751 паци-

12