Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (40).pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

2.3 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 113 4 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Оригинальные исследования

1, 2007

УДК [616.36-002.12:578.891]-085.339

Стандартный интерферон-a в лечении больных хроническим гепатитом С

В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, А.В. Лапшин, Ч.С. Павлов

(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

Оптимальной схемой лечения хронического гепатита С считается комбинация пегилированного интерферона-a с рибавирином. Однако высокая стоимость такого лечения в нашей стране делает его трудно доступным для многих пациентов. В статье приводится анализ эффективности и переносимости препарата реальдирон в комбинации с рибавирином у 20 больных хроническим гепатитом С.

Ключевые слова: хронический гепатит С, лечение, интерферон-a, реальдирон, эффективность.

Гепатит С стал сегодня центральной проблемой вирусных гепатитов. Массовое

распространение этой инфекции, чрезвычайно высокая изменчивость вируса и способность вызывать хронизацию процесса, отсутствие доступной модели для изучения гепатита С, трудности создания необходимой вакцины определяют интерес к данной проблеме.

В России оценивается такой статистический показатель, как заболеваемость гепатитом С. Впервые официально она была зарегистрирована в 1994 г. и составила 3,2 на 100 тыс. населения. В 1999 г. эта цифра выросла до 19,3 [3], а к 2005 г.

снизилась до 4,5 на 100 тыс. населения [2]. Несмотря на снижение заболеваемости острым гепатитом С в последние годы, число больных хронической формой этой инфекции остается достаточно высоким. По сведениям Федерального центра гигиены и эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в 2005 г. количест-

во впервые выявленных паци-		шую	проблему		общества		и
ентов с хроническим гепати-		медицины в настоящее время.
том С (ХГ С) достигло 45 737		В структуре циррозов пече-
человек.		ни (ЦП) второе по частоте
Около 60% поступающих в		место	после		алкогольного
отделениегепатологииклиники		занимает вирусный цирроз –
им. В.Х. Василенко составля-		20% (рис. 2). Среди больных
ют больные хроническим гепа-		вирусным ЦП			подавляющее
титом (ХГ), в 2005 г. их было		большинство		инфицированы
463 человека. Абсолютные		вирусом гепатита С. Кроме
показатели количества	таких	того, среди больных алкоголь-
пациентов имеют тенденцию к		ной болезнью печени (хрони-
росту с каждым годом. Более		ческий гепатит и цирроз), по
половины больных ХГ	(250	нашим данным, приблизитель-
за 2005 г.) – это лица, стра-		но 26% инфицированы вируса-
дающие хронической формой		ми гепатита В и С.
заболевания (рис. 1). Именно		Совершенно очевидно, что
они представляют собой боль-		необходимо		своевременно			и

	93			250
				ХГ С
23	ХГ В

ХГ В+С
14
АИГ
								,
						гепатологии
83						журнал
Стеатогепатит					колопроктологии
				Российский		,
			гастроэнтерологии
Рис. 1. Структура больных хроническим гепатитом в отделении епато-

логии клиники им. В.Х. Василенко ММА за 2005 г., абс. число

2007

Оригинальные исследования

100

зировали

результаты

приме-

ЦП вирусный

ЦП алкогольный

нения этого препарата у 20

ранее не леченных амбула-

торных больных ХГ С, нахо-

дившихся

под

наблюдением

в нашей клинике. Среди них

было 12 мужчин и 8 женщин в

возрасте от 19 до 50 лет (сред-

ний – 28,2±6,4 года). У всех

ЦП криптогенный

пациентов найдены антитела к

ПБЦ

HCV и HCV PHK в сыворотке

Рис. 2. Структура больных циррозом печени в отделении гепатологии

крови (количественный тест).

клиники им. В.Х. Василенко ММА за 2005 г., абс. число

В схему лечения включали

стандартный интерферон-α2b

эффективно лечить пациентов

рона с рибавирином (РБВ) [1,

(реальдирон) в дозе 3 млн МЕ

с ХГ С, ведь в среднем через

4]. Однако стоимость проти-

3 раза в неделю подкожно и

лет

инфицированные

на

вовирусного

лечения

создает

РБВ

перорально

ежедневно

сегодняшний

день

молодые

большие проблемы для таких

в несколько приемов в дозе,

люди достигнут сорокалетнего

пациентов, поэтому не теряет

зависевшей от генотипа HCV

возраста с риском формиро-

актуальности

использование

и массы тела пациента (1-й

вания ЦП. Но, к сожалению,

экономически

более

доступ-

генотип 1000–1200 мг в сутки,

далеко не все из них получают

ных препаратов. В качестве

2-й

3-й генотипы

800 мг

адекватное лечение.

одного из образцов стандарт

в сутки). С учетом междуна-

В настоящее время терапи-

ного

интерферона,

который

родных стандартов по веде-

ей первой линии в отношении

давно представлен на россий-

нию и лечению больных гепа-

больных ХГ С служит сочета-

ском рынке, можно назвать

титом

длительность

курса

ние пегилированного интерфе-

реальдирон.

Мы

проанали-

терапии определялась

следу-

ющим образом: 1-й генотип

Таблица 1

– 48 нед, 2-й и 3-й генотипы

Характеристика включенных в анализ больных, n=20

– 24 нед. Согласно положе-

ниям Соглашения по лечению

Признак

Показатель

и ведению больных гепати-

Возраст, лет

28,2±6,4 (19–50)

том С

[5], большое значение

придается

раннему

вирусоло-

Мужчины, n (%)

12 (60)

гическому ответу (РВО) через

Женщины, n (%)

8 (40)

12 нед от начала терапии как

Масса тела, кг

71,0±14,1

важному

прогностическому

Медиана АлАТ, МЕ

76 (от 18 до 362)

критерию

ее

эффективнос-

ти, поэтому на данном сроке

Генотип HCV, n (%):

проводились анализ вирусоло-

– 1-й

7 (35)

гического ответа и сопостав-

– 2-й

2 (10)

ление

ним

биохимических

– 3-й

11 (55)

показателей.

При

условии

позитивно-

Вирусная нагрузка HCV, n (%):

го теста на HCV РНК через

– низкая (менее 2 млн копий вируса в 1 мл)

11 (55)

24 нед от начала лечения про-

– высокая (более 2 млн копий вируса в 1 мл)

9 (45)

тивовирусная

терапия

преры-

Морфологическое исследование (n=18)

валась.

Среди обследованных

больных

обнаружен 1-й

Индекс гистологической активности

генотип, у 13 – 2-й или 3-й.

по R.G. Knodell, n (%):

– низкая степень

8 (44)

Ретроспективный

анализ

эффективности

терапии про-

– умеренная степень

10 (56)

лечения, а также по

,налигепатологии-

– высокая степень

–

водился на основании оценки

нормализации

уровня

актив-

журнал

Степень фиброза по V.J. Desmet, n

(%):

ности аланинаминотрансфера-

зы (АлАТ) в процессе и после

– слабая

12 (67)

колопроктологии15

Российский

– умеренная

4 (22)

гастроэнтерологии

– выраженная

2 (11)

чию раннего

стойкого виру-

сологического

ответа

(СВО)

Оригинальные исследования

1, 2007

%	86	85
%		85
90
75		75
80	69
70		57
		57
60
50
40
30
20
10
0
Нормализация АлАТ		HCV РНК (–)
Суммарно	Генотип 1	Генотип 2 и 3

Рис. 3. Динамика АлАТ и HCV РНК у больных через 12 нед лечения

	%	84,6	84,6
90	%
90
80	70		70
70			57
70
60
50		43	43
50
40
30
20
10
0	Нормализация АлАТ		HCV РНК (–)
	Нормализация АлАТ		HCV РНК (–)
	Суммарно	Генотип 1	Генотипы 2 и 3

Рис. 4. Результаты стойкого ответа на лечение через 24 нед наблюдения после окончания лечения

– отрицательный тест на HCV		Через 12 нед от начала
РНК через 12 нед лечения и		терапии	показатель	АлАТ
24 нед наблюдения соответ		нормализовался у 15		(75%)
ственно. Характеристика боль-		человек – у 6 больных с 1-м
ных представлена в табл. 1.		генотипом и у 9 со 2-м и 3-м
Из	20 пациентов полный	генотипами. При анализе РВО
курс	терапии закончили 15.	необходимо отметить, что эли-
У 5 больных она была пре-		минация HCV РНК произош-
кращена в связи с сохране-		ла у 15 (75%) пациентов: с 1-м
нием	репликации HCV РНК	генотипом у 4 из 7 (57%), со
через 12 либо 24 нед лечения.		2-м и 3-м генотипами у 11 из
Следовательно, РВО и СВО		13 (85%) – рис. 3.
можно оценить у всех вклю-		Полный курс лечения (1-й
ченных в анализ больных.		генотип –	48 нед, 2-й	и 3-й

генотипы – 24 нед) завер-

шили 18 больных. На сроке

24 нед у 15 (83%) из них пол-

ностью

нормализовался уро-

вень активности АлАТ, у 2

наблюдалось его снижение, а

у одного какой-либо динамики

не

найдено.

Отрицательный

тест на HCV РНК зафикси-

рован у 14 (78%) пациентов.

У больных

1-м

генотипом

HCV

нормализация

АлАТ

произошла

случаях

из

6, HCV РНК исчезла – в 3

(50%). У пациентов с недо-

стигнутой элиминацией

виру-

са

дальнейшее

лечение

было

прекращено. В группе со 2-м

и 3-м генотипами HCV (12 из

18 пациентов) к 24-й неделе

лечения

биохимический

ответ

наблюдался

пациентов

(83%), а

вирусологический

–

у 11 (92%). Трое обследован-

ных с 1-м генотипом HCV, у

которых был достигнут виру-

сологический ответ в указан-

ные сроки, завершили наме-

ченное лечение.

Курс терапии в 48 нед был

запланирован у 7 больных с

1-м генотипом, четверо из них

выбыли из-за отсутствия виру-

сологического ответа на сроке

24 нед (см. выше), оставшиеся

трое завершили лечение. У них

зарегистрированы элиминация

HCV РНК

нормализация

АлАТ. Таким образом, вирусо-

логический

биохимический

ответ на сроке 48 нед получен

у 3 (43%) из 7 пациентов с 1-м

генотипом.

При оценке СВО эффек-

тивность

терапии

составила

70%. У 14 больных, достиг-

ших элиминации HCV РНК,

сохранялся

нормальный уро-

вень активности АлАТ. Через

24 нед наблюдения у 3 из 7

пациентов с 1-м генотипом

было

зафиксировано

отсут

отмечена в 11 из 13 случаев,гепатологии

ствие HCV РНК, что соста-

вило 43%,

то

же

время

журнал

элиминация вируса у боль-

ных со 2-м и 3-м генотипами

колопроктологии

Российский

(85%)

–

гастроэнтерологии

рис.

При ана

зе

возможных

причин

столь

1, 2007						Оригинальные исследования

									Таблица 2
		Нежелательные явления на фоне лечения

	Нежелательные явления					Количество больных, n (%)

Гриппоподобный синдром							20	(100)
Сухость кожи							9	(45)
Снижение настроения							5	(25)
Кровоточивость десен							1 (5)
Частичное выпадение волос							2	(10)
Повышение концентрации общего билирубина							3	(15)
Снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита							6	(30)

									Таблица 3
		Гематологические показатели на фоне лечения

Показатели	До		Через 4 нед	Через 12 нед	Через 24 нед		Через 48 нед		Через 24 нед
Показатели	лечения		лечения	лечения	лечения		лечения		наблюдения
	лечения		лечения	лечения	лечения		лечения		наблюдения

Гемоглобин, г/л	144,85±13,12		134,65±20,34	127,60±14,00	132,94±18,10		135,00±4,89		146,00±9,16
Эритроциты, 1012/л	4,74±0,49		4,40±0,72	4,10±0,15	3,90±0,27		3,80±0,25		4,50±0,45
Лейкоциты, 109/л	6,67±1,52		5,60±1,69	4,98±1,69	3,99±1,28		3,97±0,98		7,14±1,79
Тромбоциты, 109/л	216,15±44,42		191,15±62,63	183,45±37,22	181,67±25,89		169,80±15,84		202,53±28,99

высокой эффективности лече-

полностью

разрешилась

ния у этих пациентов обра-

после окончания терапии.

щает

внимание

следующее:

У 5 (25%) больных наблю-

большинство из

них

имели

далось

снижение

настроения,

3-й генотип HCV, что служит

2 (10%) из них потребовалось

хорошим прогностическим

назначение психотропных пре-

признаком, средняя по груп-

паратов (амитриптилин, коак-

пе длительность инфицирова-

сил). Другие нежелательные

ния была небольшой (около

явления

встречались

значи-

3 лет),

преимущественный

тельно реже.

путь инфицирования – через

При оценке гематологичес-

внутривенное введение нарко-

ких показателей на фоне лече-

тических веществ. Кроме того,

ния наиболее часто отмечалось

пациенты были мотивированы

развитие

клинически

незна-

полностью выполнять врачеб-

чимой

нормохромной

анемии

ные предписания, что тоже

(6 больных). У части пациен-

служит

хорошим

прогности-

тов было зафиксировано неко-

ческим фактором достижения

торое

снижение

содержания

эффекта.

лейкоцитов и тромбоцитов, не

Переносимость

лечения

потребовавшее отмены

реаль-

была хорошей. Частота ожи-

дирона. Основные гематологи-

даемых

нежелательных

явле-

ческие показатели у больных

ний приведена в табл. 2.

на фоне терапии приведены в

Гриппоподобный синдром раз-

табл. 3.

личной

степени

выраженнос-

Таким образом, эффектив-

ти с повышением температу-

ность

лечения реальдироном

ры тела до фебрильных цифр

и РБВ в оцениваемых времен-

имелся у всех больных после

ных интервалах сопоставима с

первых

инъекций

реальдиро-

международными

сведениями

на. Девять пациентов жало-

по

применению

комбинации

вались на умеренную сухость

стандартного ИФН-α с риба-

кожи,

которая

уменьшилась

вирином.

Вирусологический

при

местном

применении

ответ

у пациентов со

2-м

увлажняющих кремов и мазей

3-м

генотипами выше,

чем


имеющих 1-й генотип HCV.
При	терапии			комбинацией
ИФН-α с рибавирином био-
химический			ответ		составля-
ет 66%,		а	вирусологический
– 44% на момент оконча-
ния	лечения			(P. Marcellin,
8th	UEGW,		Brussels,			2000).
В нашем		исследовании				– 83
и 70% соответственно. Через
24 нед наблюдения у обследо-
ванных нами больных эти зна-
чения сравнялись и составили
70%. У «трудных» для лече-
ния пациентов с 1-м геноти-
пом HCV СВО составил 43%.
Частота ожидаемых побочных
действий		также			аналогична
международным показателям.
В настоящее время можно с
уверенностью				констатировать,
что эффективность реальдиро-
на в схемах комбинированно-
го лечения ХГ С сопоставима
с международными данными,

применение препарата эконо-
мически выгодно и он может и			,

лечения больных приводим,гепатологии
далее широко использоваться
в здравоохранении. В качест-
		журнал
ве иллюстрации противовирус-
ной терапии у «трудных» для
	колопроктологии17
	Российский
гастроэнтерологии
довольно типичный кл ничес-
кий пример.

, Шахгильдян И.В. Совремежурналгепатологииная эпидемиологическая характеристика гепатитов РоссийскийВ Сколопроктологиив Российской, Федерациигастроэнтерологии// Вирусные гепатиты: достижения перспек ивы.

– 1999. – Т. 3, № 7. – С. 9–16.

1, 2007

щее время пациент социально адаптирован, работает, имеет жену и ребенка.

К сожалению, некоторые врачи считают, что если у больного, особенно с 1-м генотипом HCV, нет средств для лечения пегилированными формами интерферона, то использование стандартного интерферона нецелесообразно. В результате такие пациенты выпадают из поля зрения врача на годы либо принимают препараты ряда так называемых гепатопротекторов, которые не оказывают никакого эффекта на течение гепатита С, что в итоге приводит к прогрессированию заболевания и формированию его более тяжелых стадий.

У наблюдавшегося нами пациента отсутствовали материальные возможности для приобретения пегилированного интерферона, но имелись средства на стандартный интерферон. Можно представить что произошло бы, если ему отказали в лечении стандартной формой интерферона с РБВ, мотивируя низкой эффективностью такой схемы. Вполне реальным было бы постепенное прогрессирование заболевания с формированием крайне неблагоприятного психологического фона (нет будущего, нет средств на приобретение эффективных препаратов, врачи отказывают в лечении). С высокой долей вероятности это привело бы к рецидиву героиновой наркомании, проблемам в семье, на работе. Мы были бы вправе в данном случае в течение ближайших 5–10 лет ожидать быстрого формирования цирроза печени и инвалидизации пациента.

Оригинальные исследования

Рис. 5. Микропрепарат ткани печени пациента С. до противовирусной терапии. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×400


Пациент С., 30 лет, с						щая в паренхиму, порталь-
отягощенным			наркологичес-			ный и перипортальный фиб-
ким анамнезом (внутривен-						роз. Заключение: умеренный
ное	употребление				героина,	ХГ С (10 баллов по Knodell)
злоупотребление				алкоголем)		+ умеренный фиброз (рис. 5).
работал		сборщиком			мебели.	Таким образом, у пациента
Под давлением семьи прекра-						был диагностирован ХГ С с
тил прием героина. Обратился						признаками высокой биохими-
в нашу клинику с жалоба-						ческой активности и умерен-
ми на умеренно выраженную						ной гистологической активнос-
общую слабость и чувство дис-						тью процесса, стадия 2.
комфорта в правом подребе-						Учитывая		риск	прогрес-
рье. При объективном иссле-						сирования	заболевания, был
довании		обращала			внимание	проведен 48-недельный курс
незначительная				гепатомега-		комбинированной противови-
лия. В биохимическом анали-						русной терапии реальдироном
зе крови отмечалось повы-						в дозе 3 МЕ 3 раза в неделю
шение		активности			сыворо-	и РБВ 1000 мг/сут. На фоне
точных		трансаминаз			– АлАТ	лечения	достигнут		стойкий
в 10 раз, АсАТ в 9 раз. При						вирусологический ответ, под-
вирусологическом				исследова-		твержденный неоднократными
нии	– признаки			репликации		отрицательными результатами
HCV-инфекции, генотип 1b.						полимеразной цепной реакции.
Результаты гистологического						Проведенная терапия привела
исследования			ткани		печени:	к эрадикации инфекции, прак-
выраженная			лимфогистиоци-			тически свела к нулю риск
тарная		инфильтрация пор-				развития ЦП и гепатоцеллю-
тальных трактов, проникаю-						лярной карциномы. В настоя-
Список литературы						зитарных	заболеваниях за 2005 3.
1. Болезни печени и желчевыводящих						год. Федеральная служба по над-
						зору в сфере защиты прав потре-
путей / Под ред. В.Т. Ивашкина.
						бителей и благополучия человека.
– М.: М-Вести, 2002. – С. 85–90.
						Федеральный		центр	гигиены и
2. Сведения об инфекционных и пара-
						эпидемиологии. – М., 2006.

1, 2007	Оригинальные исследования

4. EASL International consensus	– Vol. 339. – P. 956–961.		Hepatology. – 2002. – Vol. 36,
conference on hepatitis C. Consensus	5. Monitoring of viral levels	during	N 5 (suppl. 1). – P. 145–151.
statement // J. Hepatol. – 1999.	therapy of hepatitis	C //

Standard interferon-a in the treatment of patients with chronic hepatitis C

V.T. Ivashkin, M.V. Mayevskaya, A.V. Lapshin, Ch.S. Pavlov

The optimum mode of treatment of chronic hepatitis C includes combination of pegilated interferon with ribavirin. However, high cost of such treatment in our country makes it unavailable to many patients. In the article analysis of efficacy and tolerability of realdiron in combination with ribavirin in 20 patients with chronic hepatitis C is presented.

Key words: chronic hepatitis C, treatment, interferon, realdiron, efficacy.

	,
	гепатологии
	журнал
колопроктологии19
Российский	,
гастроэнтерологии

<<< < Предыдущая 1 23 / 113 4 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология