6 курс / Гастроэнтерология / Наглядная_детская_гастроэнтерология_и_гепатология

Р.Р. Кильдиярова, Ю.Ф. Лобанов Учебное пособие

«Наглядная детская гастроэнтерология и гепатология»

2013 г.

Оглавление

Список сокращений Введение

Глава 1. Функциональная анатомия, физиология и методы исследования Глава 2. Заболевания пищевода Глава 3. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Глава 4. Заболевания толстой и тонкой кишки Глава 5. Заболевания поджелудочной железы Глава 6. Болезни печени Глава 7. Болезни желчного пузыря Глава 8. Редкие синдромы Литература Заключение

Список сокращений

*- торговое наименование лекарственного средства

HP - H. pylori

АИГ - аутоиммунный гепатит АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза в/в - внутривенно в/м - внутримышечно

ВСП - врожденный стеноз пищевода ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДБТ - дисфункции билиарного тракта ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь ЖКТ - желудочно-кишечный тракт КТ - компьютерная томография ЛН - лактазная недостаточность

МРТ - магнитно-резонансная томография НПВС - нестероидные противовоспалительные средства НЯК - неспецифический язвенный колит ПЦР - полимеразная цепная реакция РД - разовая доза РНКаза - рибонуклеаза

СББ - спаечная болезнь брюшины СИБР - синдром избыточного бактериального роста

СКН - спаечная кишечная непроходимость СОЭ - скорость оседания эритроцитов СРК - синдром раздраженного кишечника ТПС - трахеально-пищеводный свищ

УДФГТ - уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза УПМ - условно-патогенные микроорганизмы ХГ - хронический гастрит ХГА - хронический гепатит А ХГВ - хронический гепатит В ХГС - хронический гепатит С

ХГD - хронический гепатит D ХГД - хронический гастродуоденит ЩФ - щелочная фосфатаза ЯБ - язвенная болезнь

Введение

Дорогие друзья, вы держите в руках уникальное издание, коренным образом отличающееся от традиционных руководств, издаваемых в нашей стране, прежде всего наличием большого количества наглядного материала. С учетом достижений современной науки и практики в руководство включены относительно новые для отечественной гастроэнтерологии и гепатологии нозологические формы: синдром избыточного бактериального роста кишечника, холестероз желчного пузыря, гемохроматоз, недостаточность α-1-антитрипсина, жировая инфильтрация печени и многие другие.

Последняя четверть XX в. ознаменовалась прогрессом в детской гастроэнтерологии, что привело к значительным достижениям в диагностике, лечении и профилактике заболеваний органов пищеварения у детей. Однако, к сожалению, хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта - одна из наиболее частых форм патологии, встречаемая как у взрослых, так и у детей. Частота заболеваний органов пищеварения за последние годы возросла с 8000 до 12 000 на 100 000 детского населения. В большинстве случаев врачи-педиатры сталкиваются с сочетанными поражениями различных отделов пищеварительной системы, что осложняет их раннюю диагностику.

Внедрение в клиническую практику результатов экспериментальных исследований и научных открытий, совершенствование методов диагностики позволяют добиться определенных успехов в решении сложных проблем детской гастроэнтерологии. Наряду с клиническими и инструментальными методами, нашедшими широкое применение в практике врача, новые функциональные и морфологические методы исследования расширили представление об этиологии и патогенезе хронических заболеваний верхних отделов пищеварительной системы, кишечника, печени.

Большое внимание в настоящее время уделяется вопросам стандартизации диагностики и лечения заболеваний у детей. Внедрение в практику детской гастроэнтерологии формулярной системы позволило унифицировать схемы лечения хеликобактерной инфекции, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, заболеваний кишечника, печени и желчного пузыря. Своевременно поставить диагноз, назначить оптимальное лечение, обеспечить реабилитацию с учетом возможностей современной медицины - вот задачи детской гастроэнтерологии и гепатологии. Помочь в решении этих задач призвано данное учебное пособие, которое может быть полезно не только студентам старших курсов медицинских вузов, но и гастроэнтерологам, практическим врачампедиатрам, ежедневно занимающимся детьми с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также врачам смежных специальностей, интересующимся вопросами гастроэнтерологии и гепатологии детского возраста.

В учебном пособии в четкой, ясной и лаконичной форме, т.е. классически, представлены основные нозологические формы. Книга отличается большим количеством иллюстративного материала (несколько сотен схем, таблиц и рисунков). Кроме того, в пособии используются специальные символы, что упрощает восприятие материала, вызывая живой интерес к вопросам детской гастроэнтерологии и гепатологии. Основное внимание авторы уделили лечебно-реабилитационным мероприятиям и профилактике. Еще одна особенность книги - акцент на диетотерапию, немедикаментозное и медикаментозное лечение с рецептурой, диспансерное наблюдение детей с гастроэнтерологическими заболеваниями и болезнями печени, а также на их профилактику.

Авторы с благодарностью примут замечания, возникшие по ходу ознакомления с книгой. Они будут учтены при выпуске следующего издания учебного пособия.

Методические указания

Детскую гастроэнтерологию и гепатологию студенты медицинских вузов изучают на IV-VI курсе. Цель учебного пособия - помочь студентам выработать алгоритмы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации гастроэнтерологических заболеваний детского возраста.

Результаты обучения - усвоенные знания, умения, навыки и освоение компетенций будущего врача. Студент медицинского вуза компетентен, когда он способен и готов применять знания, умения, навыки и личностные качества для успешной деятельности в определенной области. В результате изучения предмета у студента должны быть сформированы врачебное поведение и основы клинического мышления, обеспечивающие решение профессиональных задач и применение им алгоритма деятельности практического врача-лечебника.

Студент должен знать:

•этиологию, патогенез, диагностику, лечение и профилактику наиболее часто встречаемых заболеваний органов пищеварения детского возраста;

•современные методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики гастроэнтерологических заболеваний и заболеваний печени у детей и подростков;

•алгоритмы организации и проведения реабилитационных и профилактических мероприятий среди больных детей и подростков, механизм лечебно-реабилитационного воздействия немедикаментозных методов, показания и противопоказания к их назначению;

•клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и принципы рационального выбора конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов и заболеваний органов пищеварения у детей и подростков.

Студент должен уметь:

•собирать анамнез: проводить опрос ребенка и подростка, его родственников, осуществлять физикальное обследование пациентов разного возраста, определять объем необходимых для конкретной ситуации лабораторно-инструментальных методов исследования, показания для консультаций специалистов;

•интерпретировать результаты обследования, ставить ребенку предварительный диагноз, намечать объем дополнительных исследований для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики, формулировать клинический диагноз;

•разрабатывать план лечения пациента с учетом этиологии, патогенеза и особенностей течения болезни, подбирать и назначать лекарственную терапию, выписывать рецепты с международным непатентованным наименованием (МНН) лекарственного препарата,

использовать методы немедикаментозного лечения, проводить реабилитационные мероприятия, определять направленность методов профилактики;

•проводить профилактические мероприятия по предупреждению гастроэнтерологических заболеваний и заболеваний печени с детьми, подростками и их родителями с использованием различных методов физического воздействия.

Студент должен владеть:

•методами клинического обследования детей и подростков;

•знаниями по интерпретации результатов лабораторно-функциональных, инструментальных методов диагностики гастроэнтерологических заболеваний и болезней печени у детей и подростков;

•алгоритмом постановки предварительного диагноза детям и подросткам с последующим направлением их на дополнительные исследования к врачам-специалистам;

•алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза.

Структура книги такова. Сначала дается обзор клинического исследования, затем следуют данные об анатомо-физиологических особенностях органов пищеварения и печени в детском возрасте, в краткой схематической и табличной формах представлены методы исследования, после чего представлены конкретные заболевания с четким структурированием: код по МКБ-10, определение, частота, этиология и патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, патоморфология, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика, прогноз.

Обзор клинических данных. Общая информация о значении клинического обследования представлена в начале главы. Далее иллюстрируются ключевые этапы обследования системы органов пищеварения в определенном порядке. Отдельные положения с физиологическими константами в зависимости от возраста ребенка описываются более подробно.

Методы представления информации единообразны, таблицы и рисунки систематизированы, ряд основных положений в зависимости от типа содержащихся в них данных обозначен соответствующими символами, например:

Терминология. В учебном пособии представлены рецепты с международными непатентованными наименованиями лекарственных препаратов. Все торговые препараты обозначены специальным символом (*).

Единицы измерения. В основном используются единицы измерения, рекомендованные Международной системой единиц (СИ), иногда могут встречаться нестандартные единицы измерения. Границы норм зависят от лабораторных методик и могут быть неодинаковыми в различных лабораториях.

Тестовые задания. Двести вопросов для самопроверки с эталонами ответов имеются на прилагаемом компакт-диске. Они позволяют значительно повысить усвояемость материала и помогают понять, что именно нужно специалисту. Вопросы ориентированы на информацию из конкретных глав учебника, а ответы включают гиперссылки на соответствующую информацию. Благодаря этому становится понятно, почему ответ верен или нет.

Видеофильмы. В прилагаемом учебном пособии имеются видеофильмы (по одному сюжету для каждой главы). В первом фильме представлено клиническое обследование ребенка с заболеванием органов пищеварения с подробным сбором анамнеза, порядком объективного обследования и дополнительными методами исследования. Затем читателю предлагаются клинические случаи заболеваний с разбором истории болезни, алгоритмом обследования, постановкой предварительного и клинического диагноза, разбором и представлением дополнительных методов исследования, а также назначением немедикаментозных и медикаментозных методов лечения. Данные видеофильмы могут служить ориентиром для будущего специалиста в дальнейшей практической деятельности.

Обратная связь. Авторы, редакторы и издатели надеются, что предлагаемое учебное пособие будет полезно студентам медицинских вузов. Авторы будут рады получить ваши комментарии и пожелания по улучшению книги.

Пишите нам: kildiyarova@mail.ru; luf@list.ru

Глава 1. Функциональная анатомия, физиология и методы исследования

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

При рождении у ребенка хорошо выражены акты сосания и глотания.

Вход в гортань у ребенка грудного возраста лежит высоко, что дает возможность дышать и сосать одновременно. Слизистая оболочка полости рта нежная, легкоранимая, относительно сухая ввиду дефицита слюны из-за недостаточного развития слюнных желез у детей до 3-4 мес.

На всем протяжении ЖКТ слизистая оболочка тонкая, богато васкуляризирована и обладает повышенной проницаемостью.

Пищевод - мышечная трубка длиной 8 см у новорожденного и 25 см у подростка - расположен от перстневидного хряща до кардиального отверстия желудка. Глотание начинается как произвольный процесс: пищевой комок проталкивается языком в глотку, при расслаблении верхнего пищеводного сфинктера пища попадает в пищевод, при расслаблении нижнего кардиального сфинктера - в желудок. Пищевод у детей имеет слабовыраженные физиологические сужения, недостаточно развитую слизистую оболочку, мышцы.

Горизонтальное расположение желудка, недостаточное развитие его кардиального отдела и хорошее развитие пилорического сфинктера (желудок с пищеводом напоминает открытую бутылку) приводят к забросу содержимого желудка в пищевод, вследствие чего в грудном возрасте часто наблюдаются срыгивания.

Двигательная активность желудка обеспечивает хранение, перемещение, измельчение пищи, опорожнение из желудка пищевого комка. Моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедлена, перистальтика вялая.

Емкость желудка новорожденного составляет 30-35 мл, в 1 год - 250-300 мл, в 8 лет - 1000 мл. Общая кислотность и ферментативная активность более низкие, чем у взрослых, что определяет низкую барьерную функцию желудка и рН желудочного сока, который у новорожденных равен 6,5-8,0, у грудных детей - 3,8-5,8, со 2-го года жизни - 1,5-2,0.

Низкий кислотно-пептический потенциал обусловливает сохранность иммунных факторов защиты, имеющихся в женском молоке.

Секрецию соляной кислоты стимулирует гастрин (синтезируется в G-клетках антрального отдела желудка), подавляет соматостатин (в D-клетках). Ионы водорода, сопровождаемые ионами хлора, секретируются в результате работы Na+, К+-зависимой АТФазы (протонного насоса) париетальных клеток. Соляная кислота стерилизует верхние отделы ЖКТ и преобразует пепсиноген в пепсин. Главные клетки желудка синтезируют

пепсиноген и внутренний фактор Кастла, необходимый для всасывания витамина В12 в кишечнике. Бикарбонаты и слизь обеспечивают защиту ЖКТ от ульцерогенного воздействия кислоты и пепсина.

Двенадцатиперстную кишку (ДПК) называют гипофизом ЖКТ, так как в ней вырабатываются более 30 гормонов, например, энтерогастрон, который подавляет выделение желудочного сока и расслабляет мышцы стенки желудка; секретин, холецистокинин, панкреозимин, регулирующие деятельность желчного пузыря и поджелудочной железы. Гормоны ДПК заставляют кишечные железы активно выделять сок, возбуждают моторику кишечника. Кроме того, в ДПК обнаруживают гормоны общего действия, оказывающие влияние на обмен веществ в организме, нервную, эндокринную и сердечно-сосудистую системы.

У новорожденного ДПК расположена на уровне I поясничного позвонка, к 12 годам она опускается до III - IV поясничного позвонка, отличается высокой подвижностью до 7

лет (рис. 1-1).

Рис. 1-1. Желудок и ДПК: анатомия, эндоскопическая картина

Тонкая кишка тянется от связки Трейтца до илеоцекального клапана, или баугиниевой заслонки (рис. 1-2). Тонкая кишка обеспечивает полостное пищеварение благодаря синтезу ферментов (энтерокиназы, щелочной фосфатазы (ЩФ), липазы, амилазы, мальтазы, лактазы, нуклеазы и др.). В нем происходит всасывание продуктов пищеварения, воды, электролитов, витаминов, а также защита от поступивших извне токсинов, опосредованная иммунной, механической и перистальтической функциями

(табл. 1-1).

У детей старшего возраста затруднение опорожнения кишечника обусловлено ослаблением перистальтических и масс-сокращений, усилением сегментирующих и антиперистальтических движений. При преобладании сегментирующих движений отмечаются усиление болей и образование фрагментированного кала.

Рис. 1-3. Строение толстой кишки: анатомия и эндоскопическая картина

Пищеварение и всасывание

Секреторный аппарат ЖКТ у детей к моменту рождения в целом сформирован. Белки имеют особое значение в сбалансированном питании, так как в организме человека они не синтезируются из других органических соединений и должны поступать

извне, с пищей (рис. 1-4, а). Во внутриутробном периоде, когда программируется метаболизм, насыщение плода белком осуществляется через плацентарный аминокислотный насос. Белково-энергетический дефицит ведет к внутриутробной гипотрофии, задержке развития головного мозга, повышенному индексу массы тела в последующем.

В пищеварительной системе, начиная с ротовой полости, углеводы расщепляются под действием амилолитических ферментов, активность которых у детей до 1 года невысока и постепенно увеличивается к 4-9 годам.

Свведением прикорма все большее значение приобретает панкреатическая амилаза, а

вкишечнике - сахараза, мальтаза и лактаза, которые расщепляют соответствующие дисахариды до моносахаридов (рис. 1-4, б). Моносахариды (глюкоза, фруктоза, галактоза),

вменьшей степени дисахариды подвергаются резорбции на поверхности ворсинок слизистой оболочки кишечника.