6 курс / Гастроэнтерология / Наглядная_детская_гастроэнтерология_и_гепатология

Рис. 1-4. Схема обмена белков (а) и углеводов (б)

Всасывание глюкозы и галактозы связано с процессами активного транспорта, а резорбция фруктозы и пентоз происходят путем диффузии. Ключевым элементом обменных процессов, связанных с образованием энергии (пентозофосфатный путь, гликогенолиз) и преобразованием в гликоген, является глюкозо-6-фосфат.

Роль жиров в обеспечении ребенка энергетическим и пластическим материалом тем значительнее, чем меньше его возраст. Одним из источников энергии являются бурая и белая жировая ткань. У новорожденного масса бурого жира составляет 30 г, он способствует поддержанию температуры тела за счет несократительного термогенеза. У взрослых бурый жир отсутствует.

Пищевые липиды включают триглицериды с остатками длинноцепочечных жирных кислот, эфиры холестерола, лецитин и жирорастворимые витамины А, D, К, Е. Жиры нерастворимы в воде, но растворяются при взаимодействии с желчью и фосфолипидами с образованием смешанных мицелл. Мицеллы поглощаются энтероцитами, в которых претерпевают ряд изменений, и через лимфатические сосуды попадают в системный кровоток.

При катаболизме жирных кислот происходит образование кетоновых тел: β- аминомасляной, ацетоуксусной кислот и ацетона. У детей в возрасте от 2 до 10 лет имеется склонность к кетозам при кратковременном голоде, переутомлении, переедании, инфекциях, стрессе (дети до 1 года к кетозу устойчивы). При накоплении кетоновых тел наблюдается синдром ацетонемической рвоты: рвота, яблочный запах изо рта из-за высокого содержания ацетона, который определяется в моче, при этом содержание сахара в крови в пределах нормы.

Поджелудочная железа расположена на уровне L1-L2, состоит из головки, тела и хвоста (рис. 1-5), выполняет внешне- и внутрисекреторную функции. Примерно 90% клеток железы - ацинарные клетки, 10% - островковые клетки (клетки Лангерганса). В островках имеется 3 типа клеток: α-клетки - вырабатывают глюкагон, β-клетки - инсулин и γ-клетки - соматостатин. Внешнесекреторная активность направлена на синтез пищеварительных ферментов, секрецию бикарбонатов, ионов натрия, хлора и калия.

У здорового человека в сутки выделяется 1,5-3 л панкреатического сока с рН 8,0. Слабощелочной сок способствует нейтрализации кислого желудочного содержимого и оптимальной работе ферментов поджелудочной железы. Амилаза и липаза секретируются в активной форме, протеазы - в виде проферментов (например, трипсиноген), которые активируются только в ДПК.

Поджелудочная железа кровоснабжается селезеночной артерией (см. рис. 1-5). В головке поджелудочной железы или в ее борозде проходит общий желчный проток, поэтому при увеличении органа (отеке, опухоли) нередко отмечается желтуха. Большой (вирсунгов) и малый (санториниев) протоки открываются в фатеров сосочек ДПК.

Рис. 1-5. Поджелудочная железа: анатомия, гистология

Печень у детей имеет относительно большие размеры, у новорожденных она составляет около 4% массы тела (у подростков - 2-3% массы тела). После рождения печень продолжает расти, но уже менее интенсивно. Ферментативная система печени у детей несостоятельна. Метаболизм непрямого билирубина, высвобождаемого при гемолизе эритроцитов, осуществляется не полностью, поэтому у новорожденных может наблюдаться физиологическая желтуха.

В соответствии с ветвлением воротной вены в печени выделяют правую и левую доли, которые делятся на 8 сегментов. Каждый сегмент имеет свою собственную артерию и систему желчных протоков, образован из множества печеночных долек (рис. 1-6).

Рис. 1-6. Печень и печеночная долька: анатомия

Желчный пузырь - орган грушевидной, веретеноили S-образной формы с относительно большим объемом. У детей раннего возраста характерно внутрипеченочное его расположение, а также менее интенсивное желчеобразование.

Желчь бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином, солями и щелочью, но богата водой, муцином, пигментами и мочевиной.

Иммунная система ЖКТ

Кишечник - самый крупный орган иммунной системы человека. Мембраны клеток слизистой оболочки ЖКТ служат естественным защитным барьером, который позволяет сохранить внутреннюю среду организма (рис. 1-7).

Индуктивные зоны: пейеровы бляшки, аппендикс, солитарные фолликулы - распознают и представляют антигены, эффекторные зоны: lamina propria (собственная пластинка), эпителиальные клетки кишечника - участвуют в синтезе иммуноглобулинов, обеспечивая защиту, толерантность или аллергию (см. рис. 1-7).

Рис. 1-8. Наиболее важные функции печени

Рис. 1-9. Гомеостаз жидкости в ЖКТ

Таблица 1-3. Функции ЖКТ

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Порядок обследования ребенка с патологией ЖКТ и печени представлен на рис. 1-10.

Рис. 1-10. Порядок обследования ребенка с патологией ЖКТ и печени

Анамнез

При расспросе выявляют жалобы на боли в животе, признаки диспепсии (рис. 1-11), нарушение аппетита; уточняют характер жалоб, время их появления - с рождения или непосредственно перед обращением за медицинской помощью; выясняют длительность заболевания при хронической патологии, частоту обострений, госпитализаций, проводилось ли лечение и какие препараты назначались.

Рис. 1-11. Характеристика диспепсического синдрома

Уточняют вид вскармливания на первом году жизни, характер и режим питания в настоящий момент; наличие у ребенка ранее перенесенных острых заболеваний ЖКТ и печени; делают выводы по факторам риска биологического, аллергологического, эпидемиологического, социального анамнеза. Наличие отягощенного анамнеза по заболеваниям ЖКТ и печени у родственников помогает в уточнении диагноза.

Общий осмотр