6 курс / Гастроэнтерология / Наглядная_детская_гастроэнтерология_и_гепатология
.pdf
Клиническая картина
Заболевание чаще протекает в латентной (бессимптомной) форме. Достаточно очерченная клиническая картина присутствует только в период обострения, включает абдоминальный правоподреберный, интоксикационный и диспепсический синдромы.
Дети старшего возраста предъявляют жалобы на боли в животе, локализующиеся в области правого подреберья, иногда чувство горечи во рту, которые связаны с приемом жирной, жареной, богатой экстрактивными веществами и приправами пищей. Иногда провоцируют боли психоэмоциональный стресс, физическая нагрузка. При пальпации могут отмечаться умеренное, достаточно стабильное увеличение печени, положительные пузырные симптомы. Всегда в период обострения присутствуют явления неспецифической интоксикации: слабость, головные боли, субфебрилитет, вегетативная и психоэмоциональная нестабильность. В случае распространения патологического процесса на паренхиму печени (гепатохолецистит) может обнаруживаться преходящая субиктеричность склер. Нередки диспепсические расстройства в виде тошноты, рвоты, отрыжки, снижения аппетита, неустойчивого стула.
Диагностика
В диагностике заболевания имеют значение следующие ультразвуковые критерии:
•утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря более 2 мм (рис. 7-6, а);
•увеличение размеров желчного пузыря более 5 мм от верхней границы возрастной нормы;
•наличие тени от стенок желчного пузыря;
•сладж-синдром.
При дуоденальном зондировании обнаруживают дискинетические изменения в сочетании с изменениями биохимических свойств желчи (дисхолия) и выделением патогенной и условнопатогенной микрофлоры при бактериологическом исследовании желчи. В биохимических пробах печени наблюдаются умеренно выраженные признаки холестаза (увеличение содержания холестерина, β-липопротеинов, ЩФ).
Рентгенологические исследования (холецистографию, ретроградную холангиопанкреатографию), учитывая их инвазивность, проводят по строгим показаниям (в случае необходимости уточнения анатомического дефекта, в целях диагностики конкрементов). Основным методом диагностики в детском возрасте является УЗИ (см.
рис. 7-6, а).
Рис. 7-6. Хронический холецистит: а - ультразвуковая диагностика; б - гистологическая картина (окраска гематоксилинэозином; χ 50)
Патоморфология
Характерно выраженное утолщение стенок желчевыводящего протока за счет разрастания соединительной ткани, а также умеренная воспалительная инфильтрация в стенке протока и окружающих тканях (рис. 7-6, б).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику острого и хронического холецистита проводят с другими заболеваниями гастродуоденальной зоны, ДБТ, гепатитом, хроническим панкреатитом, аппендицитом, прободной язвой ДПК, правосторонней пневмонией, плевритом, поддиафрагмальным абсцессом, инфарктом миокарда.
Лечение
Лечение в стационаре в период обострения: постельный режим с постепенным расширением двигательной активности, так как гипокинезия способствует застою желчи. В период выраженных симптомов обострения холецистита назначают обильное питье, однако следует помнить, что минеральная вода противопоказана!
Показано внутримышечное введение препаратов спазмолитического действия: папаверина, дротаверина (но-шпа*), анальгина (баралгин*); для купирования желчной колики эффективен 0,1% раствор атропина* внутрь (по 1 капле на год жизни на прием) или экстракт белладонны* (1 мг на год жизни на прием). Спазмолитическое средство с м- холиноблокирующим действием пинаверия бромид (дицетел*) рекомендуют детям не ранее 12 лет и подросткам по 50 мг 3 раза в сутки, выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, № 20. В случае выраженного болевого синдрома назначают трамадол (трамал*, трамалгин*) в каплях или парентерально.
Показания к проведению антибактериальной терапии - признаки бактериального токсикоза. Назначают антибиотики широкого спектра действия: ампиокс*, гентамицин, цефалоспорины. Тяжелое течение заболевания требует применения цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов. К препаратам резерва относят ципрофлоксацин (ципромед*, ципробай*), офлоксацин. Курс лечения - 10 дней. Рекомендуют одновременное применение пробиотиков. Не отрицая возможности лямблиозных холециститов, рекомендуют противолямблиозные препараты.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Показаниями к проведению парентеральной инфузионной терапии являются невозможность оральной регидратации, выраженный инфекционный токсикоз, тошнота, рвота. Назначают также препараты дезинтоксикационного и регидратационного действий.
Желчегонные препараты показаны в период начинающейся ремиссии с учетом типа имеющейся дискинезии желчного пузыря (см. «Дисфункциональные расстройства билиарного тракта»).
Холосас* в виде сиропа во флаконах по 250 мл детям 1-3 лет назначают по 2,5 мл (1/2 ч. л.), 3-7 лет - по 5 мл (1 ч. л.), 7-10 лет - по 10 мл (1 десертная ложка), 11-14 лет - по 15 мл (1 ст. л.) 2-3 раза в сутки. Холагол* во флаконах по 10 мл назначают детям с 12 лет по 5-20 капель 3 раза в день.
Рекомендуют препараты урсодезоксихолевой кислоты (см. «Желчнокаменная болезнь»).
В остром периоде назначают витамины А, С, В1, В2, РР; в периоде реконвалесценции -
В5, В6, В12, В15, Е.
Физиотерапию, фитотерапию, минеральные воды слабой минерализации назначают в период стихания острых проявлений.
Профилактика
Лечебная физкультура улучшает отток желчи и потому является важным компонентом предупреждения заболевания. В то же время больным запрещают чрезмерные физические нагрузки и очень резкие движения, тряску, ношение тяжестей.
Больных хроническим холециститом, ДБТ или после эпизода острого холецистита снимают с диспансерного наблюдения через 3 года стойкой клинико-лабораторной ремиссии.
Критерием выздоровления является отсутствие признаков поражения желчного пузыря при УЗИ гепатобилиарной системы.
В период диспансерного наблюдения ребенка должны осматривать гастроэнтеролог, оториноларинголог и стоматолог не реже 2 раз в год. Санаторно-курортное лечение осуществляется в условиях отечественных климатических санаториев (Трускавец, Моршин и др.), проводится не ранее чем через 3 мес после обострения.
Прогноз
Прогноз благоприятный или переход в ЖКБ.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Коды по МКБ-10
K80.0. Камни желчного пузыря с острым холециститом. K80.1. Камни желчного пузыря с другим холециститом.
K80.4. Камни желчного протока с холециститом.
Желчнокаменная болезнь - заболевание, характеризуемое нарушением стабильности белково-липидного комплекса желчи с образованием конкрементов в желчном пузыре и/или желчных протоках, сопровождаемое непрерывно рецидивирующим вялотекущим воспалительным процессом, исходом которого являются склероз и дистрофия желчного пузыря.
ЖКБ - одно из наиболее распространенных заболеваний человека.
Среди детей распространенность ЖКБ составляет от 0,1 до 5%. ЖКБ чаще наблюдается у школьников и подростков, причем соотношение между мальчиками и девочками следующее: в дошкольном возрасте - 2:1, в возрасте 7-9 лет - 1:1, 10-12 лет - 1:2 и у подростков - 1:3 или 1:4. Рост заболеваемости у девочек связан с гиперпрогестерацией. Последний фактор является основой ЖКБ, возникающей у беременных.
Этиология и патогенез
ЖКБ рассматривается как наследственно обусловленное повышение образования в организме 3-гидроокиси-3-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы с наличием специфических HLA-маркеров заболевания (В12 и В18). Этот фермент регулирует синтез холестерина в организме.
Риск образования желчных камней в 2-4 раза выше у лиц, родственники которых страдают ЖКБ, чаще у лиц с группой крови В (III).
Холелитиаз как у взрослых, так и у детей является мультифакториальным заболеванием. Более чем у половины детей (53-62%) ЖКБ протекает на фоне аномалий развития желчных путей, включая внутрипеченочные желчные ходы. Среди обменных нарушений у детей с ЖКБ чаще наблюдают алиментарно-конституциональное ожирение, дисметаболическую нефропатию и др. Факторы риска и патогенез ЖКБ представлены на рис. 7-7.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 7-7. Патогенез ЖКБ
Нормальная желчь, выделяемая гепатоцитами в количестве 500-1000 мл в сутки, представляет собой сложный коллоидный раствор. В норме холестерин не растворяется в водной среде и выводится из печени в виде смешанных мицелл (в соединении с желчными кислотами и фосфолипидами).
Камни желчного пузыря формируются из основных элементов желчи. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни (табл. 7-4).
Таблица 7-4. Виды желчных камней
Конкременты, состоящие из одного компонента, относительно редки. Подавляющее количество камней имеют смешанный состав с содержанием
холестерина свыше 90%, 2-3% солей кальция и 3-5% пигментов. Билирубин обычно находится в виде небольшого ядра в центре конкремента.
Камни с преобладанием пигментов часто содержат значительную примесь известковых солей, их называют также пигментно-известковыми.
Условно выделяют два типа камнеобразования в желчных путях:
•первичный - в неизмененных желчных путях, всегда образуются в желчном пузыре;
•вторичный - результат холестаза и связанной с ним инфекции билиарной системы, может быть в желчных протоках, включая внутрипеченочные.
При факторах риска образуются камни, темпы роста которых составляют 3-5 мм в год,
ав отдельных случаях и больше. В формировании ЖКБ имеют значение психосоматические и вегетативные нарушения (чаще гиперсимпатикотония).
В табл. 7-5 представлена классификация ЖКБ.
Таблица 7-5. Классификация ЖКБ (Ильченко А.А., 2002)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Клиническая картина
Клиническая картина ЖКБ многообразна, у детей, как и у взрослых, можно выделить несколько вариантов клинического течения:
•латентное течение (бессимптомную форму);
•болевую форму с типичными желчными коликами;
•диспепсическую форму;
•под маской других заболеваний.
Около 80% больных ЖКБ не предъявляют жалоб, в ряде случаев заболевание сопровождается различными диспепсическими расстройствами. Приступы желчных колик обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи. Болевой синдром зависит от места расположения камней (рис. 7-8, а), их величины и подвижности (рис. 7-8, б).
Рис. 7-8. Желчный пузырь: а - анатомия и болевые зоны; б - виды конкрементов
У детей с конкрементами в области дна желчного пузыря чаще наблюдают бессимптомное течение заболевания, тогда как при их наличии в теле и шейке желчного пузыря отмечают острые ранние боли в животе, сопровождаемые тошнотой и рвотой. При попадании камней в общий желчный проток возникает клиническая картина острого живота. Имеется зависимость характера клинической картины от особенностей вегетативной нервной системы. У ваготоников заболевание протекает с приступами острых болей, тогда как у детей с симпатикотонией имеет место длительное течение заболевания с преобладанием тупых, ноющих болей.
Особого внимания заслуживают дети с болевой формой, у которых приступ острого живота напоминает по характеру клинических проявлений желчную колику. В большинстве случаев приступ сопровождается рефлекторной рвотой, в редких случаях - иктеричностью склер и кожных покровов, обесцвеченным стулом. Однако желтуха не свойственна холелитиазу. При ее появлении можно предполагать нарушение пассажа желчи, а при одновременном наличии ахоличного кала и темной мочи - механическую желтуху. Приступы типичной желчной колики встречаются у 5-7% детей с ЖКБ.
Боль разной степени выраженности сопровождается эмоциональными и психологическими нарушениями (рис. 7-9). В каждом последующем круге расширяются взаимодействия между ноцицепцией (органическим компонентом боли), ощущением (регистрацией ЦНС), переживанием (страданием от боли) и болевым поведением.
Диагностика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Наиболее оптимальный метод диагностики - УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих путей, с помощью которого обнаруживают камни в желчном пузыре (рис. 7-10, а) или протоках, а также изменение размеров и структуры паренхимы печени и поджелудочной железы, диаметра желчных протоков, стенок желчного пузыря (рис. 7-10, б), нарушение его сократительной способности.
Рис. 7-9. Уровни организации и лестница боли
Для ЖКБ характерны следующие изменения лабораторных показателей:
•гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение активности ЩФ, γ- глютамилтранспептидазы;
•в анализе мочи при полной закупорке протоков - желчные пигменты;
•кал осветленный или светлый (ахоличный). Ретроградную панкреатохолецистографию проводят для
исключения нарушения проходимости в области фатерова сосочка и общего желчного протока. Внутривенная холецистография дает возможность определить нарушение концентрационной, двигательной функций желчного пузыря, его деформацию, конкременты в желчном пузыре и протоковой системе. КТ применяют как дополнительный метод в целях оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях (рис. 7-10, в), чаще у взрослых при решении вопроса о литолитической терапии.
Патоморфология
Макроскопически у одного больного в желчных путях могут находиться конкременты различного химического состава и структуры. Размеры камней сильно варьируют. Иногда они представляют собой мелкий песок с частичками менее 1 мм, в других же случаях один камень может занимать всю полость увеличенного в размерах желчного пузыря и иметь массу до 60-80 г. Форма желчных камней также разнообразна: шаровидная, овоидная, многогранная (фасетчатая), бочкообразная, шиловидная и т.д. (см. рис. 7-8, б; 7-10, а, в).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику болевого синдрома при ЖКБ проводят с острым аппендицитом, ущемленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ЯБ желудка и ДПК, заворотом кишечника, кишечной непроходимостью, заболеваниями мочевыводящей системы (пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь и др.), у девочек - с гинекологическими заболеваниями (аднексит, перекрут яичника и др.). При болевом и диспепсическом синдромах проводят дифференциальную диагностику с другими болезнями билиарной системы, гепатитом, хроническим панкреатитом и т.д. Холелитиаз дифференцируют от эзофагита, гастрита, гастродуоденита, хронического панкреатита, хронической дуоденальной непроходимости и др.
Лечение
При обострении ЖКБ, проявляющейся болевым синдромом и выраженными диспепсическими расстройствами, показана госпитализация. Лечебную физкультуру назначают с учетом тяжести заболевания. В условиях стационара рекомендуют щадящий режим движения в течение 5-7 дней. В этом режиме предусматриваются прогулки на свежем воздухе, настольные и другие малоподвижные игры. Тонизирующий режим движения является основным, на который детей переводят с 6-8-го дня пребывания в стационаре. Разрешаются игры без элементов соревнования, бильярд, настольный теннис, прогулки.
Пожалуй, ни при одном другом заболевании ЖКТ соблюдение диеты не является столь важным, как при ЖКБ. При латентном течении, бессимптомном камненосительстве достаточно выполнять диетические рекомендации.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/