6 курс / Гастроэнтерология / Наглядная_детская_гастроэнтерология_и_гепатология
.pdf
*Устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени и ориентировочно - по степени активности АЛТ и АСТ (1,5-2 нормы - минимальная, 2-5 норм - низкая, 5- 10 норм - умеренная, выше 10 норм - выраженная).
**Устанавливается на основании морфологического исследования печени и ориентировочно - по данным УЗИ.
Таблица 6-3.
Индекс гистологической активности гепатита в баллах (Knodell R..J. et al., 1994)
Примечание: 1-3 балла - минимальная степень активности хронического гепатита; 4-8 - хронический гепатит средней выраженности; 9-12 баллов - умеренный хронический гепатит; 13-18 баллов - тяжелый хронический гепатит.
Таблица 6-4. Ультразвуковые критерии стадий фиброза печени при хроническом гепатите у детей
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Микст-гепатит устанавливается как основной диагноз при наличии одновременной репликации 2 типов вируса и более. При репликации одного и интеграции другого устанавливают основной гепатит и сопутствующий.
Хронические вирусные гепатиты
Коды по МКБ-10 В18. Хронический вирусный гепатит.
818.0.Вирусный гепатит В хронический с D-агентом.
818.1.Вирусный гепатит В хронический без D-агента. 818.2. Вирусный гепатит С хронический.
818.8.Вирусные гепатиты хронические другие.
818.9.Вирусные гепатиты хронические неуточненные.
Более чем в 70% случаев причиной развития ХГ являются гепатотропные вирусы В, С и D. В мире насчитывается 350400 млн человек, инфицированных вирусом гепатита B, и ежегодно около 1 млн человек умирает от связанных с инфекцией вирусного гепатита В
(ВГВ) заболеваний. Распространенность ВГВ-инфекции в разных странах колеблется от 0,1 до 20%. Риск перехода острой ВГВ-инфекции в хроническую с возрастом снижается: при перинатальном заражении он достигает 90%, при заражении в возрасте 1-5 лет - 2535%, а при заражении взрослых - менее 10%.
Этиология и патогенез
Механизм формирования, диагностика гепатитов В и С представлены на рис. 6-5. Вирусный гепатит В (8 основных генотипов - A-H) обнаруживают в крови и других биологических жидкостях (сперме, слюне, носоглоточной слизи), передается четырьмя основными путями:
•половым;
•перинатальным (от матери ребенку во внутриутробном периоде и в родах);
•парентеральным (через кровь);
•горизонтальным (при тесном бытовом контакте или через инфицированные предметы общего пользования; в основном наблюдается в раннем детстве).
У детей основной путь передачи вирусного гепатита В - перинатальный. Если беременная является носительницей вирусного гепатита В (и, кроме того, HBeAgпозитивна), вероятность заражения новорожденного с развитием у него носительства вируса составляет 90%. Будучи взрослыми 25% таких детей умирают от хронической печеночной недостаточности или рака печени. Хотя HBsAg, HBeAg и ДНК вирусного гепатита В обнаруживают в грудном молоке, тип вскармливания на риск передачи вирусного гепатита В не влияет. К другим факторам риска заражения гепатитом B относятся:
- переливание крови и/или ее компонентов; - введение инъекционных наркотиков, татуировки, пирсинг и другие инвазивные
процедуры на коже; - незащищенные проникающие половые контакты, особенно анальный и вагинальный
половой акт; - трансплантация органов;
- работа в медицинских учреждениях; - гемодиализ.
В регионах с низкой эндемичностью ВГВ-инфекции наибольшая заболеваемость приходится на подростков и молодежь. Самые частые пути передачи вирусного гепатита
Вв этих группах - половой и парентеральный (при небезопасных инъекциях наркотиков, в частности, повторном использовании одноразовых шприцев).
Считается, что хронический гепатит В (ХГВ) - первично хроническое или возникающее после стертой или субклинической формы острой инфекции заболевание.
Фазы ХГВ:
- начальная, или иммунной толерантности; - иммунного ответа (репликативная), протекающего с выраженной клинической и
лабораторной активностью; - интегративная;
- носительство HBsAg.
Сам ДНК-вирус гепатита В (ДНК HBV) не вызывает цитолиза. Повреждение гепатоцитов связано с иммунными реакциями, возникающими в ответ на циркулирующие вирусные и печеночные антигены. Во 2-й фазе репликации вируса экспрессируются антигены вируса: HBsAg (поверхностный), HBcAg, (ядерный), HBeAg (рис. 6-5, а), иммунная реакция более выражена, что вызывает массивный некроз паренхимы печени и далее мутацию вируса.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Репликация вируса гепатита В возможна и вне печени - в клетках костного мозга, мононуклеарах, щитовидной и слюнной железе, чем обусловлены внепеченочные проявления болезни.
Пути передачи хронического гепатита С (ХГС) аналогичны таковым при ХГВ. В отличие от вирусного гепатита В, РНК-вирус гепатита С оказывает прямое гепатотоксическое действие. Вследствие этого репликация вируса и его персистенция в организме ассоциируются с активностью и прогрессированием гепатита. Интересно, что вирусный гепатит С способен блокировать апоптоз (программированную гибель) пораженных им клеток, чтобы длительное время находиться в организме человека. Апоптоз - нормальный процесс, избавляющий организм от «изношенных» или пораженных заболеваниями клеток. Закодированный в геноме вирусного гепатита С белок, известный как NS5A, блокирует открытие калиевых каналов в клетках печени, предохраняя свои «убежища» от естественной гибели и задерживаясь таким образом в организме человека надолго. Жизненный цикл вирусного гепатита С представлен на рис. 6-5, б.
Рис. 6-5. Хронические гепатиты С и В: а - диагностика гепатитов С и В и динамика серологических маркеров гепатита В; б - жизненный цикл вируса гепатита С
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Возбудитель хронического гепатита D (ХГО) - РНК-содержащая частица, внешняя оболочка которой представлена HBsAg. В центре частицы находится антиген вируса гепатита D. Дельта-вирус способен размножаться в клетках печени только в присутствии вирусного гепатита В, так как для выхода из клетки частицы дельта-вируса используются его белки. Заболевание протекает одновременно с вирусным гепатитом В по типу коили суперинфекции.
Клиническая картина
Клиническая картина ХГ выражена слабо и неспецифична. Бессимптомное течение отмечается у 25% больных. Формирование ХГ чаще происходит в исходе острого гепатита, протекающего в виде атипичных (стертых, безжелтушных, субклинических) форм и крайне редко - при манифестных (желтушных) формах острого гепатита. Острую фазу гепатита и появление клинических симптомов хронической формы заболевания разделяют 5 лет и более.
Клинические проявления ХГ зависят от возраста ребенка на момент инфицирования, выраженности морфологических изменений в печени, фазы инфекционного процесса (репликации, интеграции), преморбидного фона. У детей, в отличие от взрослых, холестатический вариант ХГ встречается редко; при наличии холестаза необходимо исключить врожденную патологию внутриили внепеченочных ходов, дефицит α-1- антитрипсина, муковисцидоз. Основные синдромы заболевания приведены в табл. 6-5.
Таблица 6-5. Основные синдромы хронического вирусного гепатита
Внепеченочные проявления, связанные с внепеченочной репликацией вируса, более характерны для ХГС, могут проявляться рецидивирующими дерматитами, геморрагическим васкулитом, гломерулонефритом, артропатиями, тиреоидитом, синдромом Шегрена, панкреатопатиями. Внепеченочные проявления чаще развиваются в пубертатном возрасте, у девочек характерно развитие эндокринных нарушений, у мальчиков формируются гломерулонефриты и другие заболевания.
К внепеченочным проявлениям относят сосудистые изменения (табл. 6-6; рис. 6-6). У детей они встречаются гораздо реже, их наличие обязывает провести расширенное исследование функций печени.
Таблица 6-6. Сосудистые внепеченочные проявления при хроническом гепатите
Рис. 6-6. Сосудистые внепеченочные проявления при хроническом гепатите: а - телеангиэктазии; б - капиллярит; в - пальмарная эритема
Диагностика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Специфические методы. С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) обнаруживают основные маркеры ХГ, с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) – ДНК или РНК-вируса (табл. 6-7; рис. 6-5, а).
Таблица 6-7. Маркерная диагностика хронических гепатитов В и С
Серологические маркеры вирусного гепатита В используют для установления диагноза и стадии заболевания.
Антигены были представлены выше (см. рис. 6-5, а). Антитела к поверхностному антигену вируса (анти-HBsAg) появляются в крови через 3-6 мес и сохраняются в течение многих лет или, возможно, всю жизнь. Их обнаружение свидетельствует либо о перенесенной ранее инфекции, либо о предшествующей вакцинации.
Ядерный антиген (HBcAg) в крови обычно не циркулирует, однако антитела к нему появляются на ранних стадиях заболевания, их титр быстро достигает максимума, а затем постепенно снижается (но полностью не исчезает). Вначале появляются антитела класса IgM (анти-HBcAg IgM), затем появляются IgG. Антиген Е (HBeAg) появляется в крови на короткий срок в начале болезни, что сопровождается выработкой к нему антител (антиHBe).
Хроническая ХГВ-инфекция характеризуется наличием в крови HBsAg и анти-HBcAg IgG.
При ХГС, помимо вирусемии (РНК HCV), обнаруживают антитела классов IgM и IgG. Вне обострения РНК ХГС и анти-HCV IgM не выявляются, но сохраняются антитела класса IgG (см. табл. 6-7).
К неспецифическим методам можно отнести биохимические, иммунологические тесты и инструментальные исследования.
Биохимические тесты не несут информации об этиологии заболевания, но отражают характер поражения печени и состояние ее функции. К ним относятся:
•повышение уровня печеночных ферментов: при ХГ увеличение АЛТ более выражено, чем АСТ, что связано с различной локализацией ферментов (АЛТ - в цитоплазме, АСТ - в митохондриях), при циррозах, напротив, преобладает активность АСТ над таковой АЛТ; также характерно увеличение таких ферментов, как лактатдегидрогеназа, γ-глютамилтранспептидаза, ЩФ;
•нарушение жирового и пигментного обмена: повышение прямой фракции билирубина, содержания общего холестерина, β-липопротеинов, активности ЩФ, 5- нуклео тидазы;
•нарушение белково-синтетической функции печени: снижение общего белка, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы, снижение уровня протромбина, стойкая диспротеинемия за счет повышения глобулиновых фракций, особенно γ-глобулинов, и снижения альбуминов.
Биохимические синдромы, отражающие нарушение функций печени, представлены в главе 1 (см. табл. 1-8, изменения белковых фракций - рис. 1-16, б).
Иммунологические тесты. Характерно снижение уровней Т-супрессоров, повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов.
Инструментальные методы. УЗИ печени является обязательным методом исследования при ХГ, поскольку позволяет визуализировать печень, определить ее размеры, выявить цирроз печени и портальную гипертензию. Даже при бессимптомном течении заболевания с помощью данного метода можно выявить увеличение печени,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/