16. Острая печеночная и почечная недостаточность в акушерско-гинекологической практике

Острая почечно-печеночная недостаточность (ОППН) в акушерско-гинекологической практике развивается в 15—20% случаев. Ввиду крайней тяжести особо выделяется синдром полиорганной недостаточности, проявляющийся сочетанием острой почечной недостаточности с респираторным дистресс-синдромом, печеночной и надпочечниковой недостаточностью. Он значительно осложняет состояния у больных при массивных кровотечениях, септических состояниях, тромбоэмболических осложнениях (тромбоз легочной артерии, кардиогенный шок, тромбоэмболия околоплодными водами), тяжелом антифосфолипидном синдроме, тяжелых формах гестозов, HELLP-синдроме, гемолизе вследствие переливания иногруппной крови, острой жировой атрофии печени.

Печеночная недостаточность во время беременности может развиться на фоне хронического гепатита, цирроза печени, доброкачественной билирубинемии.

В развитии печеночной и почечной недостаточности играет роль их функциональная взаимосвязь. При первичном поражении печени с нарушением ее детоксикационной, белковообразовательной, ферментообразовательной, билирубиновыделительной функций, происходит накопление токсических веществ, с последующим нарушением функции нейроэндокринной, нервной системы, которые регулируют в свою очередь функции печени и почек. Огромную роль при этом играет нарушение кровообращения, микроциркуляции, гиповолемические состояния, некротические изменения в нефронах и гепатоцитах.

При развитии острой печеночной и почечной недостаточности отмечаются желтуха, увеличение и последующее уменьшение размеров печени, болезненность в правом подреберье, задержка азотистых шлаков в крови (мочевины, креатинина и др.), олиго- или анурия, протеинурия, обилие клеток и цилиндров в осадке мочи.

Современные исследования показывают, что формирование полиорганной недостаточности является результатом длительной циркуляции в системе кровотока неидентифицированных токсинов, миокарддепрессивных факторов, множества лизосомальных ферментов. Данные вещества на фоне гипоксии при поражении барьерной или метаболической функции легких вследствие нарушения их инактивации приводят к альтерации клеточных мембран в паренхиматозных органах, что выражается в формировании «шокового легкого», почечно-печеночной недостаточности. Значительную роль в формировании СПОН при всех указанных состояниях играют также нарушения агрегатного состояния крови, развитие гиперкоагуляции и ингибирование фибринолиза.

Основные принципы терапии СПОН зависят от формы и степени тяжести. Медикаментозная терапия направлена на подавление активности лизосомальных ферментов, подавление синтеза биологически активных веществ, нормализацию процессов свертывания и фибринолиза, удаление повреждающих факторов с использованием экстракорпоральных методов.

Ингибирование лизосомальных ферментов реализуется путем использования естественных и синтетических ингибиторов протеолиза (контрикал, гордокс). Подавление синтеза биологически активных веществ заключается в использовании производных ацетилсалициловой кислоты (аспизоль, ацелизин), которые позволяют нормализовать синтез кининов, простагландинов. Дозы препара­та должны быть небольшие в среднем 500—700 мг/сутки, так как большие дозы ацетилсалициловой кислоты приводят к преобладанию синтеза тромбоксана, что может привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Нормализация фибринолиза осуществляется путем применения гепарина или его низкомолекулярной фракции фраксипарина под контролем уровня антитромбина III, количества тромбоци­тов, АЧТВ минимум 2 раза в сутки.

Весьма существенным компонентом профилактики и лечения почечной и печеночной недостаточности в настоящее время является применение экстракорпоральных методов детоксикации, которые позволяют не только производить механическое удаление токсинов, но и протезировать функцию жизненно важных органов — легких, печени, почек.

При развитии шокового легкого методом выбора рассматривается гемофильтрация, которая позволяет удалять медиаторы и среднемолекулярные токсины, повышающие проницаемость сосудов в легких, уменьшать объем интерстициальной жидкости в ткани легких и улучшать КОС и газы крови. Объем фильтрата не должен быть менее 20 л при дефиците восполнения не менее 3 л. Процедура проводится на фоне введения нитратов (нитролингвал), которые позволяют снизить давление в системе легочной артерии и способствуют улучшению перфузии в легких.

Плазмаферез проводится при острой печеночной недостаточности и начальной стадии почечной недостаточности. При плазмаферезе производится удаление 70% ОЦП с замещением свежезамороженной донорской плазмой, которая является донатором факторов свертывающей и противосвертывающей систем и также гуморальных факторов иммунитета. Это позволяет предотвратить развитие гипопротеинемии. Программа экстракорпоральной детоксикации проводится на фоне введения гепатопротекторной терапии (глюкокортикоиды, витамины группы В, аскорбиновая кислота, глютаминовая кислота, гепатостерил В, АТФ).

При сформировавшейся острой почечной недостаточности проведение плазмафереза не показано, поскольку замещение эксфузированной плазмы белковыми препаратами усугубит азотемию и приведет к нарастанию почечной недостаточности.

В данной ситуации предпочтительнее проведение гемофильтрации (артериовенозной или веновенозной). При ней происходит удаление растворенных в плазме крови веществ путем их конвекционного транспорта через высокопористую мембрану с большой гидравлической проницаемостью. Фильтрация крови через мембрану моделирует клубочковую фильтрацию, а замещение удаляемой жидкости специальным сбалансированным электролитным раствором является важнейшим элементом гемофильтрации, моделирующим канальцевую реабсорбцию. Наличие гиперкалиемии (выше 6 ммоль/л) является показанием для проведения гемодиализа.

Для профилактики развития полиорганной недостаточности у тяжелых акушерских и гинекологических больных экстракорпоральные методы детоксикации следует включать в комплексную терапию как можно раньше (в конце 1 — начале 2 стадии постреанимационного периода), когда наблюдается относительная стабилизация основных функций организма, что способствует повышению эффективности проводимой терапии и снижению летальности.

Диагностика острой почечной недостаточности и выбор метода терапии

Для дифференциации истинной анурии от острой задержки мочи следует убедиться в отсутствии мочи в мочевом пузыре при перкуторном исследовании, при ультрасонографии или посредством катетеризации мочевого пузыря.

Если по катетеру, введенному в мочевой пузырь, выделяется менее 30 мл/час мочи, необходимо срочно определить уровень креатинина, мочевины и калия в крови. Затем необходимо уточнить формы ОПН (преренальная, постренальная, ренальная). В первую очередь исключается обструкция мочевых путей с помощью ультразвукового, рентгенологического, радионуклидного или эндоскопического методов исследования. Обязательно исследование мочи: при преренальной ОПН содержание натрия и хлора снижено, отношение креатинин мочи/креатинин плазмы повышено, что указывает на относительно сохраненную концентрационную функцию почек. Обратное соотношение характерно для ренальной ОПН. Показатель экскретируемой фракции натрия менее 1 при преренальной ОПН, при ренальной ОПН он равен 2.

После исключения преренальной ОПН необходимо установить формы ренальной ОПН. Присутствие в осадке эритроцитарных и белковых цилиндров свидетельствует о поражении клубочков, обильный клеточный детрит и тубулярные цилиндры указывают на острый канальцевый некроз, обнаружение патологических цилиндров (миоглобиновых, гемоглобиновых) свидетельствует об их внутриканальцевой блокаде.

После установления формы ОПН необходимо провести адекватную терапию. При преренальной ОПН важно провести лечение, направленное на ликвидацию острой сосудистой недостаточности или гиповолемии. Для выведения больной из шокового состояния и восполнения объема циркулирующей крови необходимо введение больших доз глюкокортикоидов и крупномолекулярных декстранов, лучше всего раствора оксиэтилированного крахмала. При гипонатриемии и дегидратации внутривенно вводят солевые растворы. Все виды трансфузионной терапии должны проводиться под контролем диуреза и уровня центрального венозного давления. Только после стабилизации АД и восполнения внутрисосудистого русла рекомендуется перейти на внутривенное длительное (6—24 ч) введение фуросемида с допамином, что позволит уменьшить почечную афферентную вазоконстрикцию.

При развитии олигурии у больных с острым гемолизом рекомендуется непрерывная (до 60 ч) инфузионная ощелачивающая терапия, включающая введение маннитола вместе с изотоническим раствором хлорида натрия, растворами бикарбоната натрия, глюкозы (в среднем 400—600 мл/ч) и фуросемидом. В результате такой терапии диурез поддерживается на уровне 200—300 мл/ч, сохраняется щелочная реакция мочи (рН более 6,5), что не допускает внутриканальцевой преципитации цилиндров и обеспечивает выведение свободного миоглобина, гемоглобина и мочевой кислоты.

На ранней стадии ренальной ОПН при отсутствии полной анурии и гиперкатаболизма попытка консервативной терапии также оправдана. Об эффективности консервативной терапии свидетельствует увеличение диуреза с ежедневной потерей массы тела на 0,25—0,5 кг. Потеря массы более 0,8 кг/сут, часто сочетающаяся с нарастанием уровня калия в крови является признаком, свидетельствующим о нарастании катаболизма. Потеря массы тела менее 0,2 кг/сут в сочетании со снижением концентрации натрия в сыворотке крови — признак гипергидратации, требующей ужесточения водного режима.

При ренальной ОПН в связи с быстропрогрессирующим нефритом, острым пиелонефритом указанная базовая терапия дополняется иммунодепрессантами, антибиотиками, плазмаферезом.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии ОПН решается вопрос об активной диализном методе лечения. Продолжение консервативной терапии в течение более 2—3 сут бесперспективно и опасно в связи с увеличением риска от применения больших доз фуросемида, маннитола.

Лечение ОПН гемодиализом начинают немедленно при выраженном гиперкатаболизме — при росте мочевины крови более 15—20 мг%/сут, с нарастающей гиперкалиемией, метаболическим ацидозом, при тяжелой внутриклеточной гипергидратации, при полной ренальной анурии, при ОПН с необратимым течением (гемолитико-уренальный синдром, кортикальный некроз).

Для лечения больных ОПН с критической гипергидратацией и метаболическими нарушениями (гиперфосфатемия, декомпенсированный метаболический ацидоз, ДВС-синдром, гипераммониемия) успешно применяется гемофильтрация, позволяющая удалять до 30 л ультрафильтрата, содержащего мочевину, электролиты, среднемолекулярные вещества (токсины, медиаторы воспаления и коагуляции, цитокины). Ультрафильтрат частично или полностью замещают раствором Рингера—Локка. Гемофильтрацию проводят непрерывно в течение всего периода анурии. В зависимости от сосудистого доступа постоянная гемофильтрация (ГФ) может быть артериовенозной и веновенозной. Обязательное условие для артериовенозной гемофильтрация — стабильность гемодинамики. У больных ОПН с критической гипергидратацией и нестабильностью гемодинамики проводится веновенозная гемофильтрация с использованием венозного доступа. Перфузия крови через гемодиализатор проводится с помощью насоса крови. Этот насос гарантирует адекватный поток крови для поддержания требуемой скорости ультрафильтрации и позволяет применять гемофильтр большей площади, что обеспечивает более высокий клиренс мочевины.

У больных ОПН с крайне выраженным гиперкатаболизмом гемофильтрацию проводят одновременно с гемодиализом, этот метод получил название гемодиафильтрации (ГДФ). При ней происходит одновременно 2 процесса: диффузия низкомолекулярных веществ в диализирующий раствор, вследствие концентрационного градиента и конвективный транспорт воды и растворенных в ней низко- и среднемолекулярных токсинов через мембрану гемофильтра вследствие ее большой гидравлической проницаемости и под влиянием трансмембранного давления.

Несмотря на совершенствование методов лечения, смертность при ОПН остается высокой, достигая 20% при акушерско-гинекологических осложнениях, до 80% у больных с синдромом полиорганной недостаточности. Прогностически неблагоприятна олигурическая и особенно анурическая ренальная ОПН, а также ОПН с выраженным гиперкатаболизмом.

Острая печеночная недостаточность при беременности

Одним из редких заболеваний, возникающих во время беременности, при котором развивается острая печеночная, а вслед за ней и почечная недостаточность, является острая жировая дистрофия печени или гепатоз беременных, которые чаще всего возникают в третьем триместре беременности при осложнении ее поздним гестозом. Этиология данного заболевания не ясна до конца. Вместе с тем считают, что определенную роль в его развитии играет тромбоз сосудов печени, нарушения иммунного гомеостаза в системе мать—плод. Возможно, заболевание связано и с наследственными дефектами ферментных систем печени.

Гепатоз беременных проявляется тяжелой печеночной недостаточностью, геморрагическим синдромом, обусловленным развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, и поражением почек (развитием олиго- или анурии).

По клиническому течению рассматривают три стадии. Первая стадия — дожелтушная, начинается в сроки беременности 32—34 нед. Больные жалуются на тошноту, кожный зуд, слабость, недомогание, изжогу, которая постепенно приобретает мучительный характер. Вторая стадия — желтушная, при которой появляется желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек. Указанные симптомы нарастают, появляется кровавая рвота, жжение за грудиной, нарастают симптомы печеночной и почечной недостаточности. При пальпации отмечается быстрое уменьшение размеров печени. Данная стадия длится 1—2 нед. Третья стадия характеризуется тяжелой печеночной и почечной недостаточностью. Длительность острой жировой дистрофии печени может быть от нескольких дней до 7—8 нед. Следует отметить, что при данном заболевании не развивается энцефалопатия. При исследовании крови определяется анемия, лейкоцитоз, лимфопения, низкая СОЭ, гипопротеинемия, низкая активность трансаминаз, щелочной фосфатазы, гипербилирубинемия, высокое содержание мочевины, креатинина, азота, гипогликемия, снижение рН крови, свидетельствующие о развитии метаболического ацидоза. При исследовании системы гемостаза отмечается тромбоцитопения, появление маркеров активации внутрисосудистого свертывания (ПДФФ, положительные реакции на РКМФ, гипофибриногенемия, дефицит прокоагулянтов). При биопсии печени определяется массивное диффузное ожирение без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации, что и отличает данное заболевание от HELLP-синдрома, при котором происходит некроз гепатоцитов, воспалительный отек клеток.

При возникновении острой жировой дистрофии печени больным показано быстрое родоразрешение путем операции кесарева сечения после интенсивной предоперационной подготовки. Оно заключается в проведении плазмафереза, гемофильтрации с замещением детоксикационными растворами, растворами крахмала, свежезамороженной плазмы. В послеоперационном периоде проводится также экстракорпоральная детоксикационная, антибактериальная, гепатопротекторная терапия витаминами В₁, В₆, В₁₂, С, фолиевой, липоевой кислоты, эссенциале, кокарбоксилазной, глютаминовой кислоты. Осуществляется и лечение ДВС-синдрома путем назначения реополиглюкина, курантила, трентала, ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал). Материнская и перинатальная смертность при остром гепатозе беременных высока и достигает 50%.

Ряд авторов считают, что острая жировая дистрофия печени очень близка по своей клинической картине к так называемому HELLP-синдрому, который относится к тяжелым формам гестозов и развивается в 3-м триместре беременности. Некоторые исследователи считают синдром самостоятельным заболеванием, которое возникает на фоне тяжелого позднего гестоза. Гестоз сам по себе является синдромом полиорганной недостаточности, развившейся в связи с беременностью, а присоединение HELLP-синдрома указывает на крайнюю степень дезадаптации систем организма матери. При данном синдроме изменения паренхимы печени, обусловленные диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, включают перипортальные геморрагии различной степени выраженности, отложения фибрина в печеночных синусоидах. Следует отметить, что возможно обнаружить симптомы, характерные для HELLP-синдрома, при других патологических состояниях, помимо гестоза. HELLP-синдром характеризуется комплексом симптомов: гемолизом, повышением уровня ферментов печени, тромбоцитопенией. Аналогичные симптомы могут быть при кокаиновой наркомании и системной красной волчанке, тромбоцитопенической пурпуре, гемолитическом уремическом синдроме. Материнская смертность при данном синдроме составляет 3,5%, перинатальная — 7,9%. Этиология и патогенез этого тяжелого осложнения до сих пор остаются неясными. Нередко HELLP-синдром связывают с аутоиммунной агрессией, так как в крови у больных HELLP-синдромом обнаружены высокий титр антител к тромбоцитам и клеткам эндотелия. В других случаях исследователи рассматривают беременность как случай аллотрансплантации, а HELLP-синдром как аутоиммунную реакцию, достигающую своего пика развития в первые 24—48 ч после родов. У повторнородящих HELLP-синдром возникает чаще (42%) по сравнению с первородящими (20%), что также подтверждает аутоиммунный характер заболевания. Максимальное проявление HELLP-синдрома может быть в послеродовом периоде, что связывают с манифестацией антифосфолипидного синдрома у больных с высоким титром антикардиолипиновых антител. Кроме этого, в печеночных синусоидах обнаружены высокие титры иммунных комплексов (система комплемента, IgG, IgM), что подтверждает точку зрения об иммунной природе заболевания.

HELLP-синдром, как правило, возникает при сроке 34—36 нед беременности. Больных беспокоит головная боль, тошнота, рвота, боль в правом подреберье в результате раздражения брюшины и растяжения глиссоновой капсулы. При повышении внутрипеченочного давления может произойти перипортальное кровотечение, которое прогрессирует, образуя под глиссоновой капсулой гематому, появляются кровоизлияния в местах инъекций, нарастает печеночная и почечная недостаточность, появляются судороги, коматозное состояние. Для HELLP-синдрома характерно желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, рвота с примесью крови и содержимым типа «кофейной гущи».

Для диагностики HELLP-синдрома очень важны лабораторные исследования, показатели которых изменяются задолго до клинических проявлений синдрома. Характерен гемолиз эритроцитов, о чем свидетельствует увеличение уровня лактатдегидрогеназы (более 600 ЕД/л), что в сочетании со снижением числа тромбоцитов в крови является лучшим тестом диагностики и оценки тяжести HELLP-синдрома.

Отмечается также выраженная билирубинемия, тромбоцитопения, внутрисосудистый гемолиз, вследствие чего развивается гемолитическая анемия, гипопротеинемия, гипогликемия, высокое содержание азотистых веществ. В мазке крови определяются сморщенные и деформированные эритроциты, их разрушенные фрагменты и полихромазия. При разрушении эритроцитов освобождаются фосфолипиды, приводящие к активации ДВС-синдрома.

Для HELLP-синдрома характерно резкое повышение активности трансфераз (ACT, АЛТ), которые обеспечивают перенос аминогрупп от аминокислот к кетокислотам и значительно диффундируют в кровоток при повреждении ткани печени. Активность ACT и АЛТ может достигать 200—300 ЕД/л.

При HELLP-синдроме наряду со снижением числа тромбоцитов, снижается содержание антитромбина III, увеличивается протромбиновое и АЧТВ, снижается содержание фибриногена, что свидетельствует об активации коагуляционного потенциала крови.

Лечение синдрома заключается в интенсивном использовании экстракорпоральных методов (плазмаферез, гемофильтрация, гемодиафильтрация), переливания свежезамороженной плазмы, обогащенной тромбоцитами, тромбомассы, глюкортикоидной терапии, введения иммуноглобулинов, гепатопротекторов, требуется экстренное родоразрешение.

Женщины, перенесшие HELLP-синдром, должны быть включены в группу высокого риска развития акушерских осложнений при последующей беременности. Риск рецидива HELLP-синдрома составляет 4%. При этом неблагоприятный прогноз имеют пациентки с клинической манифестацией HELLP-синдрома в послеродовом периоде в связи с повышенным риском присоединения почечной недостаточности и отека легких.