Соотношение индекса Альговера и объема кровопотери

Индекс Альговера	Объем кровопотери (в % от ОЦК)
0,8 и менее	10
0,9—1,2	20
1,3—1,4	30
1,5 и более	40

Однако следует отметить, что индекс Альговера не информативен у больных с гипертензионным синдромом.

Не утратил своего практического значения способ определения кровопотери по гематокриту с помощью номограммы Genkins. При этой методике величина кровопотери составляет 750—950 мл.

Распространение имеет гематокритный метод Moore, представленный формулой:

КП = ОЦКд (ГТд - ГТф)/ГТд,

где КП — кровопотеря, ОЦКд — должный ОЦК, ГТд — должный гематокрит (у женщин=42), ГТф — фактический гематокрит, определенный после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики.

В этой формуле вместо гематокрита можно использовать другой показатель — содержание гемоглобина. Однако следует иметь в виду, что концентрационные методы определения величины кровопотери, основанные на показателе гематокрита и содержании гемоглобина, могут быть рекомендованы для расчетов только при медленной кровопотере, так как их истинные значения становятся реальными лишь по достижении полного разведения крови, которое происходит в организме на протяжении 2—3 сут.

На показателях гематокрита основывается формула Нельсона. Процентное отношение общего объема кровопотери рассчитывается следующим образом:

Данная формула в 96% достоверна, но информативна при гематокрите, определенном не ранее чем через 24 ч, кроме того, необходимо знать исходный гематокрит.

В табл. 13 представлена зависимость кровопотери от плотнос­ти крови и гематокрита.

Таблица 13

Зависимость кровопотери плотности крови и гематокрита

Плотность крови, кг/мл	Гематокрит, л/л	Объем кровопотери, мл
1057—1054	0,44—0,40	до 500
1053—1050	0,38—0,32	1000
1049—1044	0,30—0,22	1500
менее 1044	менее 0,22	более 1500

Следующий по распространенности — гравиметрический метод, предусматривающий взвешивание операционного материала. Точность зависит от интенсивности пропитывания операционного белья кровью, ошибка колеблется в пределах 15%,

М.А.Либов (1960) предложил формулу:

где В — вес салфеток.

При кровопотере более 1 л поправка составляет не 15%, а 30% (величина ошибки на околоплодные воды).

Более точны, однако, и более трудоемки колориметрические методы, которые также не получили широкого распространения в повседневной практике: в операционной размещается таз с водой емкостью 10 л, куда по ходу вмешательства сбрасывается весь пропитанный кровью операционный материал. При помешивании происходит быстрый гемолиз эритроцитов, раствор приобретает характер истинного и из него может быть взята проба для определения концентрации гемоглобина. После чего по специальной формуле определяется величина кровопотери, которая в среднем оказывается равной 900—1000 мл.

Достаточно точен метод определения ОЦК с помощью синего Эванса (краска Т-1824), однако самым объективным в настоящее время следует считать радионуклидный способ исследования ОЦК, ошибка которого колеблется в пределах 3—5%.

Накопленные данные по применению реинфузии эритроцитов во время абдоминального родоразрешения позволили И.И.Баранову (1999) разработать собственную формулу определения величины кровопотери:

ВК - 1,5SV_эрSк, где

ВК — величина кровопотери (мл),

1,5 — константа, учитывающая гемоконцентрацию получаемой после отмывания эритровзвеси,

V_эр — объем собранных и возвращенных эритроцитов (мл),

к — коэффициент качества аспирации крови из операционной раны, который составляет 1,1 при тщательной аспирации и 1,2 при потере части крови за счет пропитывания операционного материала.

Использование этой формулы позволило установить, что кровопотеря при кесаревом сечении в группе рожениц высокого риска по кровотечению составляет в среднем 910 мл. Средняя кровопотеря у женщин с миомой матки при расширении объема операции значительно выше: при выполнении консервативной миомэктомии — 1300 мл, при надвлагалищной ампутации матки — 1200 мл.

Акушерские кровотечения нередко возникают из-за нарушения гемокоагуляционных свойств крови. При сравнительно небольшой кровопотере в 15—20% ОЦК нередко констатируется двухфазность изменений в системе гемостаза. Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции.

Причинами возникновениями подобных состояний являются: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, антенатальная гибель плода, гестозы, разрыв матки, гипотония матки, экстрагенитальная патология.

К нарушениям системы гемостаза в родах нередко приводит длительная гемодилюционная терапия (реополиглюкин) с антикоагулянтами у беременных с хроническим течением ДВС-синдрома, АФС, анти-ХГ-антителами.

Причины возникновения нарушений сократительной деятельности матки разнообразны, хотя в настоящее время имеется однозначное мнение, что они связаны с системой гемостаза. Недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки нередко приводит к развитию кровотечения.

Учитывая реальную кровопотерю при кесаревом сечении в 800—1000 мл, т.е. 1—1,5% от общей массы тела, попадание во время операции в кровеносное русло околоплодных вод и тканевых факторов плаценты, обладающих выраженным тромбопластическим действием, понятна опасность возникновения развернутой картины ДВС-синдрома и массивного кровотечения при абдоминальном родоразрешении.

Причина возникновения ДВС-синдрома многофакторна. На первом этапе, как правило, возникает рассеянное внутрисосудистое свертывание крови с активацией и последующим истощением плазменных протеолитических систем — свертывающей, антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S и др.), фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента. Эти изменения приводит к активации клеточного звена системы гемостаза с агрегацией, адгезией и деструкцией клеток крови, высвобождением из тромбоцитов и лейкоцитов активаторов свертывания крови, а также интерлейкинов, протеаз, вызывающих дезорганизацию стенок микрососудов и развитие периваскулярного отека в различных органах. Происходит снижение тромборезистентности эндотелия за счет продукции тканевого тромбопластина и снижение образования простациклина, тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена (ТАП) и гиперпродукция его ингибитора. Эти изменения нередко приводят к микротромбообразованию, нарушению микроциркуляции с последующей дистрофией и дисфункцией органов-мишеней, метаболическим нарушениям, явлениям полиорганной недостаточности.

В настоящее время не вызывает сомнений, что лечение акушерских кровотечений должно быть ранним и комплексным. Оно ведется в следующих основных направлениях: остановка кровотечения, нормализация гемодинамики, коррекция нарушений гемостаза.

Выделяют консервативные (ручное и инструментальное обследование полости матки, введение утеротонических средств, наружный массаж матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, электростимуляция матки) и оперативные (кесарево сечение, ампутация и экстирпация матки, перевязка магистральных сосудов) методы остановки кровотечения.

В большинстве клиник принята следующая тактика: лечение начинают с консервативных методов. Если они эффективны, это проявляется сразу, если нет, то многочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени. Ручное (инструментальное) обследование полости матки осуществляется только один раз, проводится под качественным обезболиванием, чтобы не добавлять болевой компонент и не усугублять шок. Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществлена. Кровопотеря более 800 мл, гипотензия длительностью более 30 мин резко снижают ее эффективность и результативность. Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции.

Необходимость применения утеротонических средств при кровотечениях не вызывает сомнений. Оно может опережать ручное обследование матки, осуществляться параллельно или дополнять последнее. Авторы рекомендуют введение окситоцина внутривенно струйно или капельно, простагландинов внутривенно или в толщу шейки матки. Не утратило своего значения введение метилэргометрина (если его не использовали ранее с целью профилактики). Ошибкой является многократное повторное введение утеротонических средств. При отсутствии эффекта от первого же средства (или эффект слаб и кратковременен), увеличивать дозу не следует, так как поврежденный нервно-мышечный аппарат матки все равно не отреагирует на медикаментозную стимуляцию.

Вслед за ручным обследованием полости матки необходима тщательная ревизия половых путей и ушивание имеющихся разрывов. Это не только останавливает кровотечение, но и рефлекторно способствует сокращению матки. Некоторые авторы используют электростимуляцию матки, прижатие аорты к позвоночному столбу. Для остановки кровотечения принято использовать 3—5 надежных методов, никогда их не повторяя.

К оперативным методам остановки кровотечения прибегают при разрыве матки, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, неэффективности консервативных методов. При разрыве матки недопустимы попытки закончить роды консервативно, необходимо сразу произвести лапаротомию, извлечь плод, ушить разрыв, если возможно, или же удалить матку. В случае частичной отслойки плаценты и невозможности быстро закончить роды через естественные родовые пути показа­но кесарево сечение (после предварительной амниотомии). При выявлении тяжелой маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера) необходима экстирпация матки. При кровотечении в последовом или послеродовом периодах и неэффективности консервативного лечения крайне важно выбрать нужный момент для радикального вмешательства. Наиболее частая ошибка — это запаздывание с операцией (худшие условия для ее выполнения). По мнению большинства клиницистов, вопрос о ней следует поставить при не останавливающемся кровотечении и величине кровопотери около 30% ОЦК. Показано удаление матки — ампутация или экстирпация.

За рубежом как первый этап оперативного лечения используется перевязка или эмболизация маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий. При продолжающемся кровотечении матку удаляют. Отечественные авторы отдают предпочтение сразу более радикальному вмешательству, так как удаление матки — это лик­видация источника кровотечения и тромбопластических субстан­ций, а также обрыв цепочки ДВС. Перевязывать перед удалением матки внутреннюю подвздошную артерию целесообразно только в случае безупречного владения техникой этой операции. Лучше вначале удалить орган, а затем в более спокойной обстановке для окончательной остановки кровотечения перевязать сосуды. Боль­шинство клиницистов обращают внимание на важность правиль­ного выбора объема операции: ампутация матки показана лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компонент, в остальных случаях, особенно при первично имеющейся коагулопатии (гестоз), необходимо произвести экстирпацию матки.

Если при массивной кровопотере, несмотря на проводимую терапию, имеется падение АД ниже критического уровня (СД менее 80 мм рт. ст.) и даже наступило терминальное состояние, то это не является противопоказанием к оперативному вмешательству с целью остановки кровотечения. В таких случаях авторы предлагают проводить операцию в 3 этапа: на 1-м этапе — выполняют срочное чревосечение на фоне трансфузионной терапии, проводят временный гемостаз (наложение зажимов на магистральные сосуды матки); на 2-м этапе прекращают хирургические манипуляции до повышения АД, уменьшения гиповолемии, улучшения свертывания крови за счет проведения инфузионно-трансфузионной терапии; на 3-м, завершающем этапе операции, удаляют матку (экстирпация или надвлагалищная ампутация).

Л.М.Комиссарова (1998) предложила систему профилактических мер и тактику ведения больных с кровотечением при абдоминальном родоразрешении. Профилактика включает: определение факторов риска кровотечения, своевременную предоперационную коррекцию выявленных нарушений гемостаза, рациональную тактику выполнения операции (соответствующий выбор разреза на матке, наложение клемм на углы разреза и кровоточащие сосуды), своевременное введение утеротонических средств внутривенно и в мышцу матки, коррекцию нарушений гемостаза во время операции, динамический контроль за состоянием родильницы, матки, выделениями из половых путей, регулярным опорожнением мочевого пузыря, внутривенное введение утеротонических средств в течение 1,5 ч после операции у женщин группы риска.

При кровотечении во время кесарева сечения в зависимости от его причины Л.М.Комиссарова предлагает следующую тактику: при повреждении сосудов — произвести их зашивание, при нарушении сократительной способности матки необходимо введение утеротонических средств внутривенно и в мышцу матки, массаж матки, быстрое восстановление целости матки, при нарушении в системе гемостаза показана коррекция нарушений, во всех случаях следует проводить инфузионно-трансфузионную терапию. При кровотечении в раннем послеоперационном периоде автором предложены: своевременное опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки, внутривенное введение утеротонических средств, пальцевое или инструментальное опорожнение матки (при развернутой операционной и под внутривенным обезболиванием), введение утеротонических средств в шейку матки, инфузионно-трансфузионная терапия. При неэффективности указанных мероприятий показана экстирпация матки.

Среди имеющихся на сегодня подходов к составу инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере можно достаточно четко выделить два направления или две доктрины. Первая (американская) предусматривает на этапе, предшествующем гемотрансфузии, введение солевых растворов в объеме, превышающем объем кровопотери, что обеспечивает кратковременное поддержание системной гемодинамики; вторая, или европейская, рассчитанная на более длительный период до начала гемотрансфузии, основана на инфузии коллоидных плазмозаменителей. В России вторая доктрина получила более широкое распространение.

В последние годы ведущими учеными нашей страны ведется разработка принципов инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях, среди которых важно отметить следующие:

1. Восстановление системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой, прежде всего — гидрооксиэтилированного крахмала (6 и 10% HAES-Steril, Infukol, волекам) в количестве 500—1000 мл. На X Европейском конгрессе по проблемам интенсивной терапии (Париж, 1997) было отмечено, что в отличие от коллоидов, переливание до 1500 мл гидрооксиэтилкрахмала в сутки не повышает риска спонтанной кровоточивости. Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, их гемодинамический эффект в 2—3 раза превышает эффект раствора альбумина при длительности гемодилюционного эффекта 4—6 ч.

2. Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду скоротечности и отсутствия четкой диагностики 1 фазы ДВС-синдрома и перехода ее во II фазу ДВС — гипокоагуляции, когда гепарин противопоказан.

3. Использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия.

4. Раннее и быстрое введение свежезамороженной плазмы. Основная цель применения плазмы состоит не в возмещении ОЦК, а в том, чтобы восстановить гемостатический потенциал крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами.

5. Использование транексамовой кислоты (трансамчи) — антиплазминового препарата в дозе 500—750 мг на физиологическом растворе. Данный препарат подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает проницаемость сосудов и вызывает выраженный гемостатический эффект, что предотвращает деградацию фибриногена. При активации фибринолиза требуется проведение дополнительных способов коррекции нарушений в системе гемостаза. Это необходимо при развитии коагулопатических кровотечений, связанных с эмболией околоплодными водами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и др. При этом, как правило, выявляется чрезмерная активация фибринолитического звена системы гемостаза, в результате чего лизируются не только возникающие внутрисосудистые сгустки фибрина, но и циркулирующие факторы свертывания вследствие усиления генерации плазмина. Использование свежезамороженной плазмы с ингибиторами протеолиза приводит к кратковременному эффекту и к дальнейшей активации фибринолиза. Поэтому именно в этих случаях необходимо использование препаратов транексамовой кислоты.

6. Указанная инфузионно-трансфузионная терапия рекомендуется на фоне введения глюкокортикоидов (преднизолон не менее 10 мг/кг/час или гидрокортизон не менее 100 мг/кг в сутки) при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении.

7. Восстановление глобулярного объема путем переливания эритромассы при снижении гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 25 л/л.

При компенсации кровопотери важно учитывать тот факт, что к потере плазмы организм более чувствителен, чем к потере эритроцитов. Потеря 30% и более начального объема плазмы нередко приводит к летальному исходу. По данным литературы, резерв эритроцитов и гемоглобина по отношению к потере плазмы в 3 раза больше.

Осторожное отношение к переливанию крови в современных условиях объясняется следующим. Трансфузия аллогенной крови проводится с учетом групповой принадлежности только по системе АВ0 и резус-фактору. В нашей стране при гемотрансфузии кровь реципиентов и доноров не типируется по системе HLA, ответственной за развитие негемолитических реакций при введении лейкоцитов и тромбоцитов, присутствующих в консервированной аллогенной крови. Гемолитические реакции наблюдаются в более позднем периоде, обычно через 3—6 сут, которые сопровождаются гипертермией, желтушным окрашиванием склер, кожных покровов, билирубинемией, нарушением микроциркуляции.

До недавнего времени цельная донорская кровь считалась единственным, наиболее эффективным и универсальным средством лечения. Это объяснялось как отсутствием высокоэффективных компонентов и препаратов крови, а также различных кровезаменителей и гемокорректоров, так и недостаточным изучением механизма лечебного действия гемотрансфузии.

Углубленное изучение лечебных свойств цельной крови и механизма ее действия на организм реципиента позволило многочисленным исследователям сделать вывод о том, что гемотрансфузии представляют повышенный риск.

Установлено, что консервирование и хранение значительно изменяют свойства крови. Консервированная донорская кровь с первых минут хранения подвергается сложным биохимическим и морфо-функциональным изменениям. В процессе хранения образуются микросгустки размером от 15 до 200 мкм, которые включают в себя клетки крови и фибрин. Число микросгустков к 21-му дню достигает 100000 в 1 мм³ и более. При переливании длительно хранившейся крови часть микросгустков задерживается в фильтре системы для переливания крови, а остальные, менее 160 мкм, оседают в легочных капиллярах и могут явиться причиной тяжелой легочно-циркуляторной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома.

Кроме того, хранение цитратной крови приводит к накоплению в плазме калия в результате гемолиза эритроцитов. Содержание калия в плазме к 10-му дню достигает 8 мэкв/л, к 21-му дню — 16—25 мэкв/л. Поэтому массивные трансфузии крови опасны из-за гиперкалиемии и остановки сердца. В процессе хранения консервированной крови происходит постепенное накопление аммиака, свободного гемоглобина и других продуктов метаболизма, обладающих токсическим действием на миокард и ткань печени. С середины третьей недели начинается спонтанный гемолиз эритроцитов.

При хранении наступают серьезные изменения кислородно-транспортной функции крови. К 3-му дню хранения консервированной крови концентрация в ней фосфорных фракций гемоглобина, от которых зависит отдача кислорода тканям, заметно снижается. Так, содержание фермента 2,3-ДФГ (дифосфорглицераза), ответственного за кислородно-транспортную функцию крови, уменьшается на 50%. Следовательно, утилизация кислорода тканями реципиента из перелитой крови 3 дней хранения составит лишь 2—3% по объему. Перелитая донорская кровь в организме больной сразу после вливания в объеме 25% подвергается секвестрации и депонированию. Следовательно, 1/4 часть общей кислородной емкости перелитой донорской крови не может быть утилизирована.

В процессе хранения крови снижается эластичность мембраны эритроцитов, вследствие чего теряется их способность свободно проникать в узкий просвет капилляров, диаметр которых в 2—3 раза меньше диаметра клеток. Происходит шунтирование эритроцитов через прекапиллярные анастомозы и кислородно-транспортная функция крови еще более снижается.

Через 10—12 ч от момента консервации резко снижается количество и адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов. В начале вторых суток хранения консервированная донорская кровь не содержит функционально активных тромбоцитов.

Наряду с этим в консервированной крови данных сроков хранения наблюдается уменьшение концентрации основных факторов свертывания со снижением их биологической активности. В первую очередь это относится к антигемофильному глобулину (фактор VIII), ответственному за активацию тромбопластина. В связи с этими обстоятельствами гемостатическая ценность донорской крови 2—3 сут хранения оказывается не высокой. Переливание консервированной крови 5—7 дней хранения опасно возможными тяжелыми расстройствами системы гемостаза и реологического состояния крови больной.

При каждом переливании донорской крови действуют факторы риска:

• иммунологические (специфические и неспецифические),

• инфекционные (вирусы гепатитов В и С, ВИЧ, парвовирус, цитомегаловирус, вирус Т-клеточного лейкоза, вирус Эпштейна—Барр, вирус простого герпеса, вирус ECHO, вирус Коксаки, вирус Денге, вирус желтой лихорадки, вирус геморрагической лихорадки, возбудители сифилиса, малярии и т.д.),

• метаболические (ацидоз, цитратная, калиевая и аммиачная интоксикация), микросгустки,

• холодовые (у больных в состоянии геморрагического шока температура тела снижена еще до начала трансфузионной терапии),

• возможные ошибки в определении группы крови и резус-принадлежности донора и больной,

• погрешности в технике переливания крови.

К сожалению, тестирование донорской крови не гарантирует пациента от заражения. По данным Н. Willkommen (1997), вирусный геном не сразу определяется антителами. Для ВИЧ-инфекции так называемый «негативный период» составляет в среднем 22 дня, для гепатита С — 82 дня, для гепатита В — 56 дней.

Цельная донорская кровь — трансфузионная среда, применение которой сопряжено с весьма внушительной частотой осложнений и немалой летальностью. Следует признать, что гемотрансфузия является трансплантацией ткани и должна быть приравнена к операции.

Консервированная кровь донора не является идентичной циркулирующей крови реципиента. Достоинства ее в значительной мере преувеличены, а недостатки далеко не всегда принимаются в расчет.

Можно сказать, что единственным поводом к трансфузии цельной консервированной крови в момент оказания медицинской помощи больной служит полное отсутствие у врача других средств лечения.

Следует, с сожалением, признать, что во многих акушерско-гинекологических стационарах до сих пор бытует мнение о необходимости восполнения кровопотери по принципу «капля за каплю», при этом переливаются значительные объемы цельной донорской крови, что приводит к развитию существенных осложнений, ухудшает течение послеродового (послеоперационного) периода. Многочисленные отрицательные стороны трансфузии донорской крови диктуют необходимость существенного ограничения применения компонентов гомологичной крови.

Применение цельной консервированной крови должно уступить место широкому использованию компонентов и препаратов крови, современным высокоэффективным кровезамещающим растворам.

В настоящее время в клинической практике широко используются компоненты крови и препараты, полученные из крови. Важнейшими показаниями к применению компонентов крови являются: гиповолемия, клеточная и белковая недостаточность крови, а также нарушения гемостаза, реологических свойств крови, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, транскапиллярного обмена и интоксикация.

Каждый из применяемых компонентов крови имеет определенную лечебную направленность. Выбор необходимого компонента осуществляется на основании его физико-химических свойств, механизма действия, способного корригировать нарушения того или иного параметра гомеостаза.

Из донорской крови получают следующие компоненты крови:

• различные виды эритроцитсодержащих сред (эритроцитную массу, эритроконцентрат, эритроцитную взвесь, эритроцитную массу, обедненную лейкоцитами и тромбоцитами, отмытую эритроцитную массу),

• плазму (нативную, свежезамороженную, обогащенную тромбоцитами),

• различные виды тромбоцитсодержащих сред (тромбоцитная масса, тромбоконцентрат).

К препаратам крови относятся альбумин, протеин, иммунные препараты, криопреципитат, очищенные концентраты факторов VIII и IX, средства местного гемостаза (фибринная губка и пленка).

Преимущества компонентной терапии заключаются в:

а) предупреждении гиперволемических состояний и острой сердечно-сосудистой недостаточности,

б) проведении избирательной коррекции дефицита форменных элементов и белковых фракций крови, факторов плазменного гемостаза,

в) снижении сенсибилизации больных к антигенам клеток крови и плазменных белков,

г) профилактике тяжелых посттрансфузионных реакций и осложнений, в том числе острой почечной недостаточности,

д) достижении максимального и быстрого клинического эффекта, усилении действия медикаментозных средств.

В последние годы в литературе появляется все больше сообщений о возможности использования при массивных кровопотерях синтетических переносчиков кислорода — перфторуглеродов и растворов модифицированного гемоглобина. В эксперименте указанные растворы обеспечивают кислородтранспортную функцию крови в течение суток при снижении гематокрита до 1 л/л.

При неэффективности вышеуказанной терапии акушерских кровотечений, развитии у больной полиорганной недостаточности в последнее время предложено использовать эфферентные методы. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависит от выраженности поражения и клинических проявлений той или иной функции организма. Данные методы направлены не только на механическое удаление «повреждающих факторов», но и на частичное протезирование жизненно важных функций пораженных органов.

Плазмаферез исследователи предлагают осуществлять в первые часы после достижения хирургического гемостаза. При этом эксфузируется не менее 70% ОЦП с адекватным возмещением донорской свежезамороженной плазмой. Обоснованием к использованию плазмафереза является то, что в кровоток попадают недоокисленные продукты обмена и так называемые «неидентифицированные токсины» на фоне восстановления микроциркуляции, циркуляция которых приводит к формированию полиорганной недостаточности.

При развитии «шокового легкого» методом выбора большинство ученых считает проведение гемофильтрации. Гемофильтрация позволяет удалить медиаторы, среднемолекулярные токсины, вызывающие развитие повышенной проницаемости микрососудов легких, уменьшение объема внутрисосудистой жидкости в легких и улучшить кислородно-транспортную функцию крови.

Плазмаферез используется при острой печеночной и начальных стадиях острой почечной недостаточности. Применение данного метода позволяет осуществлять коррекцию нарушенной белоксинтезирующей функции печени, элиминацию билирубина и его производных азотистых метаболитов. Однако проведение плазмафереза у данной категории больных должно сопровождаться адекватным восполнением свежезамороженной плазмой или белковыми препаратами (альбумин, протеин). Детоксикация осуществляется на фоне гепато-протекторной терапии, глюкокортикоидов, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, 1% раствора глютаминовой кислоты, регуляции водно-электролитного баланса крови.

При наличии выявленного иммунодефицита целесообразно введение иммуномодуляторов (иммуноглобулин, Т-активин, декарис). В последние годы повышение неспецифического иммунитета выявлено при использовании гелий-неонового лазера. По данным литературы, в условиях воздействия гелий-неонового лазера отмечается повышение синтеза иммуноглобулинов, изменение функции и структуры плазматических мембран лимфоцитов, увеличение чис­ла молодых и бластных форм лимфоцитов, а также реологический эффект.

При сформировавшейся почечной недостаточности проведение плазмафереза нецелесообразно ввиду необходимости возмещения эксфузированного объема белковыми препаратами, что может привести к нарастанию азотемии. В связи с этим целесообразно у данной категории больных проведение гемофильтрации (артерио-венозной или вено-венозной). При гемофильтрации очищение крови происходит за счет конвективного транспорта веществ, растворенных в плазме, через высокопористую мембрану с большой гидравлической проницаемостью. Гемофильтрация способствует коррекции осмоляльности плазмы, кислотно-основного состояния, сопровождается конвективным переносом большого числа веществ среднемолекулярной массы. Однако при нарастании гиперкалиемии (калий более 6 ммоль/л) требуется перевод на гемодиализ в специализированное отделение.

Необходимо помнить, что абсолютно противопоказанным при всех видах ДВС-синдрома является использование фибриногена и препаратов сухой плазмы.

Таким образом, основным направлением лечения акушерских кровотечений следует считать проведение рациональной инфузионно-трансфузионной терапии с использованием дискретного плазмафереза в 1-й и 2-й стадиях постреанимационного периода, что предотвращает формирование полиорганной недостаточности.

Предлагаемые методы интенсивной терапии позволяют существенно снизить летальность и предотвратить инвалидизацию женщин с указанной патологией.

Всего этого можно избежать, если более широко использовать профилактические меры, особенно у женщин группы «высокого риска» по кровотечению.

Реальным способом избежать кровотечений, посттрансфузионных осложнений являются разновидности кровесберегающей хирургии.

Имеется несколько стратегических подходов для снижения потребности в гомологичной крови. Прежде всего это определение приемлемого снижения уровня гематокрита или гемоглобина. В большинстве клинических ситуаций нет необходимости в переливании гомологичных эритроцитов при уровне гемоглобина выше 70 г/л и гематокрита 21%.

Другой путь — более широкое применение аутотрансфузии. Известны следующие разновидности аутотрансфузии:

1. предоперационная заготовка и переливание крови больной (цельной крови или ее компонентов);

1. управляемая гемодилюция (нормо- и гиперволемическая);

2. интраоперационная реинфузия крови (с отмыванием и без отмывания эритроцитов);

3. сбор, обработка и переливание крови, скопившейся в полостях (грудной, брюшной и т.д.).

Предоперационная заготовка компонентов крови впервые описана Mc.Kittric в 1974 г. и включает дозированный одно- или многократный забор крови или ее компонентов с последующим их хранением и переливанием во время операции.

В Канаде заготовка аутокрови впервые произведена в 1986 г., однако уже в 1996 г. было заготовлено 20000 единиц аутокрови. Количество перелитой аутокрови составило 2,69 единицы на одного пациента. М. Kanter и соавт. (1996) успешно заготавливали аутокровь и переливали ее после гистерэктомии.

Заготовка цельной крови у беременных распространения не получила, хотя отдельные сообщения на эту тему имеются.

Помимо отрицательного влияния на состояние женщины и плода, совершенно очевидно, что в заготовке цельной крови нет особой необходимости. При акушерских операциях организм женщины нуждается в возмещении факторов свертывания крови, фибриногена, антитромбина III, которые потребляются в результате попадания в кровяное русло тромбопластических веществ и развития субклинических проявлений ДВС-синдрома. Основным донатором факторов свертывания является свежезамороженная плазма.

Однако при введении донорской плазмы происходит взаимодействие белков плазмы доноров и реципиента, что приводит к образованию укрупненных частиц и в дальнейшем — к развитию реактивных изменений, которые тем больше, чем больше белковая несовместимость. Более 40 лет назад академик А.А.Богомолец подчеркивал, что биохимические особенности белков, свойственные каждому индивидууму, делают принципиально невозможной полную совместимость плазмы при переливании.

С помощью современных методов белковой химии, в частности, колоночной гель-фильтрации, показано существенное возрастание уровня М-макроглобулинов после гемо- и плазмотрансфузий. Подобные изменения отсутствуют при аутотрансфузиях. Поэтому имеет смысл дробная заготовка аутоплазмы.

Интересную работу в этом направлении провел М.Д.Фомин (1995). Он предложил осуществлять заготовку аутоплазмы методом плазмафереза в количестве 600 мл за 2 забора с интервалом в неделю. На плазмаферез направлялись беременные, планируемые на плановое абдоминальное родоразрешение: с рубцом на матке, миопией высокой степени, предлежанием плаценты, анатомическими особенностями таза, препятствующими родоразрешению через естественные родовые пути, а также женщины с суммой относительных показаний. Беременные были соматически здоровы, уровень гемоглобина не ниже 100 г/л, гематокрита не менее 30 л/л, эритроцитов не менее 2,5x10¹² мл, общего белка не менее 65 г/л. Контроль за состоянием плода осуществлялся методом кардиотокографии. Плазмовозмещение проводим физиологическим раствором в соотношении 1:1. Хранение плазмы осуществляется при температуре - 18 ^оС.

В НЦ АГиП РАМН аутоплазмодонорство у беременных женщин проводится дважды, с перерывом не менее 48 ч. Кровь эксфузируется в пластиковые контейнеры, в среднем одномоментно забирается 450—500 мл, контейнер с кровью помещается в центрифугу. Режим работы центрифуги: скорость вращения ротора 2 800 об/мин, время вращения 12 мин. После окончания разделения крови плазма с помощью плазмоэкстрактора удаляется во второй контейнер, маркируется с указанием порядкового номера, даты заготовки, Ф.И.О. беременной, группы крови и резус-принадлежности, после чего замораживается. Объем эксфузируемой плазмы обязательно возмещается в соотношении 1:1 изотоническими растворами. Как правило, при двукратном плазмаферезе объем заготовленной плазмы колеблется от 580 до 650 мл.

Заготовленная аутоплазма используется в полном объеме во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. При использовании аутоплазмодонорства не отмечено снижение гемокоагуляционного потенциала, общего белка, гемоглобина, гематокрита, отсутствует отрицательное влияние на состояние плода и новорожденного. Исключается риск посттрансфузнонных, инфекционных, метаболических осложнений.

Большие перспективы открывает методика криоконсервирования эритроцитов, которые могут храниться до 1 года, а при особых условиях до 5 лет. В этом случае создается банк аутокрови, которая может быть использована по мере надобности, т. е. у женщины до планируемой беременности забирают эритроциты, а во время родоразрешения при возникновении кровотечения их переливают. Однако распространения в нашей стране данная методика пока не получила по экономическим причинам — консервация и хранение крови в жидком азоте стоит дорого.

Управляемая гемодилюция была внедрена в клиническую практику в 1973 г. К этому времени было показано, что высокий предоперационный гематокрит повышает риск послеоперационных осложнений, особенно тромбоэмболических осложнений. Установлено, что умеренная гемодилюция не только обеспечивает наличие аутокрови для реинфузии, но и приводит к снижению вязкости крови и улучшению органного кровотока. Доказано, что величина гематокрит 30% обеспечивает идеальное соотношение между текучестью крови и ее кислородтранспортной функцией. Временное снижение количества циркулирующих эритроцитов компенсируется повышением сердечного выброса и ударного объема, что сопровождается улучшением микроциркуляции и органного кровотока.

Различают нормоволемическую и гиперволемическую гемодилюцию. Нормоволемическая гемодилюция используется при оперативных вмешательствах в гинекологии. Больной после введения в анестезию производят эксфузию крови в количестве 500—800 мл с одновременной инфузией растворов декстранов в равном объеме. Заготовленная таким образом кровь реинфузируется после достижения хирургического гемостаза. Эта методика позволяет понизить показатели красной крови до допустимых значений и получить значительный запас свежей аутокрови. Противопоказаниями для гемодилюции являются исходная анемия, выраженная коронарная патология, обструктивные заболевания легких, тяжелая почечная патология, выраженная гипертензия, цирроз печени, дефекты в системе гемостаза, эндогенные интоксикации.

В акушерстве нормоволемическая гемодилюция не может быть использована. Поэтому многие авторы рекомендуют при проведении операции кесарева сечения методику гиперволемической гемодилюции, сущность которой состоит в предварительном переливании растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением или осмоляльностью. Высокая молекулярная масса коллоидов дает им возможность длительно удерживаться в сосудистом русле. Преимущества метода заключаются в улучшении микроциркуляции, в частности, в маточно-плацентарной зоне, в профилактике тромбозов и гнойно-септических осложнений, усилении лактации. Для гиперволемической гемодилюции можно использовать растворы альбумина, полиглюкина, реополиглюкина, желатиноля, гемодеза, которые хорошо переносятся, улучшают тканевую перфузию, длительно циркулируют в сосудистом русле, не представляют риска для беременной и плода. Противопоказаниями к методу являются выраженная анемия, митральные пороки сердца, почечная недостаточность, гипокоагуляция, внутриутробное страдание плода.

Реинфузия — это сбор с раневой поверхности или излившейся в полости тела крови пациента, очищение и возврат ее в русло в процессе операции или непосредственно после ее окончания с целью возмещения кровопотери.

Возврат излившейся во время операции крови применяли еще в XIX веке. В 1810 г. I.Blundell (Англия) провел серию экспериментов на собаках, а в 1818 г. внедрил метод в клиническую практику. Кровь собирали в бутыли, фильтровали через марлю и переливали больным. Из 10 женщин с послеродовым кровотечением, которым было произведено переливание аутокрови, 5 выжили. В 1914 г. эту методику применили при операции по поводу прервавшейся трубной беременности.

В середине 1960-х годов появились аппараты, работающие с помощью роликовых насосов. Впервые такой аппарат был применен Г.И.Терезниковым. Устройство представляло собой резервуаротстойник, в который вмонтирован фильтр, присоединены резиновые трубки с двумя роликовыми насосами. До сих пор используют простые и экономичные системы для сбора крови не только во время операции, но и после нее из дренируемых полостей. Однако в этом случае возникают проблемы, связанные с отмыванием эритроцитов, переливанием свободного гемоглобина, тканевого детрита и прокоагулянтов, преимущественно тромбопластина.

K.R.Williamson выделяет три основных пути реинфузии крови:

1. сбор крови из операционной раны с консервацией ее и последующим введением больной,

2. сбор крови из операционной раны в специальное устройство, обеспечивающее непрерывную реинфузию крови,

3. сбор крови из операционной раны в специальный аппарат, обеспечивающий центрифугирование и отмывание эритроцитов с последующим введением больной эритроцитарной взвеси.

С появлением в 70-х годах сепараторов крови начался новый этап в развитии реинфузии: появилась возможность отмывания собранных эритроцитов аппаратным способом. Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, в котором во время вращения промывается физиологическим раствором. В результате происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с гематокритом порядка 60%. Впервые возврат отмытых эритроцитов был произведен во Франции в 1978 г.

Преимуществом этой системы является удаление плазмы со всеми нежелательными компонентами, к которым относятся свободный гемоглобин плазмы, тромбопластические субстанции, тканевой детрит, а также антикоагулянт.

Отечественная аппаратура такого типа, к сожалению, отсутствует. Единственный серийно выпущенный аппарат для реинфузии крови АРПК-1 имел ряд серьезных конструктивных недостатков, ограничивающих его использование в хирургии.

За рубежом распространение получили аппараты «Cell-saver» фирм «Haemonetics», «Althin» и «Dideco». Они отвечают следующим требованиям:

1. одновременный сбор, измерение и обработка крови из полостей организма без создания помех в операционной ране,

2. простота в работе,

3. безопасность антикоагуляции,

4. обеспенивание и фильтрация крови,

5. малая травматизация элементов крови,

6. возможность регуляции производительности,

7. надежность, дешевизна и компактность аппарата.

Изучение срока жизни отмытых эритроцитов с помощью радиоактивного Сг показало, что он равен таковому обычных эритроцитов, секвестрации эритроцитов в селезенке не происходит. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая тем самым риск возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов.

В процессе контактирования с воздухом происходит полная оксигенация излившейся крови, ее рН приближается к рН циркулирующей крови. Реинфузируемая кровь не депонируется, а наиболее полноценно включается в русло циркуляции, эффективнее нормализует ОЦК и для достижения адекватного гемодинамического эффекта ее требуется меньше, чем донорской крови даже малых сроков хранения.

Использование реинфузии при операции по поводу нарушенной внематочной беременности у 86,6% больных позволило обойтись без донорской крови.

Необходимо отметить, что наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, кистом не является противопоказанием к реинфузии, ибо эти вещества будут удалены во время промывания при высокой скорости вращения. Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя. Относительным противопоказанием является наличие у больной злокачественного новообразования. В то же время J. Connor и соавт. (1995) проводили реинфузию крови при операциях по поводу рака шейки матки.

При кесаревом сечении необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Однако в конструкции аппарата предусмотрен особый режим высококачественной отмывки большим количеством раствора.

Для доказательства безопасности применения реинфузии в акушерстве мы провели электронно-микроскопическое исследование проб получаемой суспензии эритроцитов. При изучении ультраструктуры и ультрацитохимии проб было отмечено, что все эритросуспензии практически не отличаются между собой, доказывая стандартизированность технологии получения перфузионных суспензий эритроцитов. Каждая проба представляет собой практически на 100% чистую суспензию эритроцитов. Отсутствуют иные форменные элементы крови, а также макромолекулярные компоненты плазмы между клетками. Популяция эритроцитов однородна по форме клеток, состоянию клеточной мембраны и ультраструктуре матрикса цитоплазмы. Практически не наблюдаются клетки, образующие между собой плотные контакты и, вследствие этого, агрегаты эритроцитов. Форма эритроцитов типична для нормы и представляет собой двояковогнутые диски, ограниченные целостной внешней цитоплазматической мембраной на всем протяжении клетки. Эритроциты неправильной формы, с выростами и шиловидными образованиями не наблюдаются. Матрикс цитоплазмы эритроцитов состоит из равномерно распределенных по объему клетки ультрамикрофибрилл гемоглобина, характерных для нормальных эритроцитов.

Результаты ультрацитохимического определения активности АМФ-азы и АТФ-азы в эритросуспензиях подтверждают полученные данные ультраструктурного анализа эритроцитов. Эритроциты обладают хорошо выраженной нуклеозидфосфатной активностью, что свидетельствует о нормальном функциональном состоянии клеток и, прежде всего об активном состоянии внешней цитоплазматической мембраны эритроцитов, которая определяет метаболическую и транспортную функцию клеток. Хорошо выражена активность ферментов АМФ-азы и АТФ-азы, которые контролируют потоки метаболитов через мембрану эритроцитов, преимущественно с внешней стороны мембраны. Активность АТФ-азы, кроме того, выявляется в матриксе цитоплазмы, что свидетельствует о нормальном уровне метаболических процессов, связанных с дыхательной функцией эритроцитов.

Можно констатировать, что данный метод получения суспензии эритроцитов характеризуется хорошими технологическими качествами, позволяя производить очистку суспензии от аномальных эритроцитов, которые обычно наблюдаются в цельной крови. Помимо нормальной структуры, эритроциты обладают достаточными функциональными свойствами, делающими их способными к полноценному функционированию после реинфузии. Наши исследования согласуются с данными Н. Bernstein и соавт. (1997), указывающими, что при обработке крови в «cell-saver» происходит ее очистка от тканевых факторов плаценты и элементов амниотической жидкости.

Кроме того, мы сочли необходимым выяснить, не обладает ли реинфузируемая эритровзвесь антикоагулянтной активностью, и не может ли она оказать неблагоприятное влияние на баланс процессов свертывания и противосвертывания у пациентки после реинфузии. Для этого исследовались показатели звена ингибиторов свертывания (активность и содержание антитромбина III) и мар­керы внутрисосудистого свертывания крови (комплекс тромбин—антитромбин III — ТАТ, продукты деградации фибрина и фибриногена — фрагменты D-D, x-y, D-E). Исследования проводились параллельно в пробах аспирированной из операционной раны крови и пробах эритровзвеси, предназначенной для реинфузии.

Выяснено, что в аспирированной крови имело место снижение содержания антитромбина III до 0,188±0,014 г/л (норма 0,220—0,390 г/л) с одновременным резким снижением его активности до 2—3% (норма 75—125%). В эритровзвеси для реинфузии снижение содержания ATIII еще более выражено — 0,069±0,009 г/л, а его активность практически не определяется. Таким образом, исследование звена естественных ингибиторов свертывания крови свидетельствует о низком содержании и отсутствии активности ингибиторов свертывания крови в эритровзвеси для реинфузии, что подтверждает безопасность данного метода.

В аспирированной крови имело место повышение концентрации ТАТ — 9,8±1,7 на 10^-6 г/л (норма 1,0—4,1 на 10^-6 г/л). В эритровзвеси для реинфузии концентрация ТАТ также повышена — 9,6±1,7 на 10^-6 г/л. Концентрация фрагмента D-D как в пробах аспирированной крови, так и эритровзвеси для реинфузии составила менее 0,5 на 10^-3 г/л (нормативное значение), фрагмента х-у и фрагмента D-E в пробах аспирированной крови — 10—40 на 10^-3 г/л (активация внутрисосудистого свертывания), а в пробах эритровзвеси для реинфузии — 2 на 10^-3 г/л (норма). Следовательно, в пробах аспирированной крови выявлена активация внутрисосудистого свертывания, как по ТАТ, так и по фрагментам ПДФ. В пробах эритровзвеси для реинфузии фрагменты ПДФ свидетельствуют об отсутствии внутрисосудистого тромбообразования, а комплекс ТАТ — об активации тромбиногенеза.

Проведенные исследования позволяют сделать заключение, что аспирированная из операционной раны кровь в случае ее возврата без предварительной обработки может явиться источником нарушения баланса систем свертывания и противосвертывания в организме, в то время как реинфузия отмытых эритроцитов такой опасности не представляет. Указаний в литературе на подобные исследования мы не встретили.

Таким образом, реинфузия эритроцитов является высокоэффективным методом профилактики и лечения кровотечений в акушерской практике, выгодно отличаясь от применения донорских эритроцитов. Применение метода при соблюдении определенных правил безопасно для пациенток.

Нами выделены следующие показания к проредению интраоперационной реинфузии эритроцитов в акушерстве: предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, наследственные и приобретенные дефекты системы гемостаза, многоплодная беременность, спаечный процесс в малом тазу, рубец на матке, варикозное расширение вен матки, гемангиомы органов малого таза, миома, аномалии развития матки, разрыв матки, расширение объема оперативного вмешательства, редкая группа крови женщины.

Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя. В данной ситуации излившаяся туда кровь становится инфицированной. В литературе приводятся клинические примеры, доказывающие необходимость взвешенного подхода к проведению реинфузии [Тимохов B.C., 1996]. Реинфузию эритроцитов необходимо рассматривать как серьезную операцию, которая должна выполняться высококвалифицированным врачом, хорошо знакомым не только с технической стороной (аппаратурой для реинфузии), но и клиническими аспектами (показаниями и противопоказаниями для ее проведения).

При сравнении уровней гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов в послеоперационном периоде выявлено, что после реинфузии эритроцитов указанные показатели практически не меняются, в то же время после трансфузии донорских эритроцитов показатели достоверно снижаются как на 1-е, так и на 5-е сутки. Данный факт можно объяснить как недостаточной трансфузией донорских эритроцитов, так и значительным их депонированием. Реинфузия аутоэритроцитов позволяет практически полностью сохранить их популяцию в сосудистом русле женщины.

После реинфузии эритроцитов у женщин отмечено достоверное повышение показателя r+k и достоверное снижение ИТП в 1-е и 5-е сутки послеоперационного периода. Указанные изменения в системе гемостаза можно расценивать положительно в плане профилактики тромбоэмболических осложнений. После трансфузии донорских эритроцитов у женщин в послеоперационном периоде сохранялась гиперактивность прокоагулянтного звена.

Изучено состояние иммунной системы у беременных женщин, а затем проанализированы изменения, произошедшие на 8-е сутки после родов. Исходные параметры клеточного и гуморального звеньев иммунитета беременных между собой практически не отличались и находились в пределах нормативных значений. Сравнительный анализ содержания популяций лимфоцитов в периферической крови выявил, что после реинфузии у родильниц достоверно увеличилось относительное содержание Nк-клеток, абсолютное их содержание имело тенденцию к росту. После переливания донорских эритроцитов достоверно снизилось относительное содержание Т-лимфоцитов, наметилась тенденция к снижению абсолютного числа Т-лимфоцитов. При отсутствии существенной разницы в абсолютном и относительном содержании CD8⁺ клеток, наблюдается снижение ниже нормы абсолютного и относительного содержания CD4⁺ клеток, снижение ниже нормы соотношения CD4/CD8 после переливания донорских эритроцитов. После реинфузии относительное содержание Т-хелперов индукторов также достоверно снизилось, абсолютное содержание имело тенденцию к снижению, в то же время оставаясь в пределах нормативных значений. Оцен­ка уровней сывороточных иммуноглобулинов у родильниц после реинфузии показала, что достоверных изменений не произошло, хотя некоторое снижение концентрации IgA и IgG имело место. После переливания донорских эритроцитов отмечено достоверное повышение концентрации IgA и IgG.

Следовательно, наиболее значительные изменения иммунного статуса произошли у родильниц после переливания чужеродных эритроцитов: отмечено угнетение Т-клеточного иммунитета за счет снижения субпопуляции CD4⁺ клеток на фоне напряжения гумо­рального иммунитета за счет иммуноглобулинов классов G и А. После реинфузии эритроцитов отмечено снижение относительного содержания Т-хелперов и увеличение относительного содержания Мк-клеток, а также некоторое снижение (в пределах нормативных значений) иммуноглобулинов классов А и G, что можно объяснить имевшей место кровопотерей.

Проведенные исследования согласуются с данными литературы. Переливание гомологичной крови вызывает значительные иммунологические сдвиги у оперированных больных, в некоторых случаях развивается так называемый посттрансфузионный синдром.

Анализ течения послеоперационного периода у обследованных женщин выявил, что после реинфузии эритроцитов инфекционно-воспалительных осложнений не было, в то время как после переливания чужеродных эритроцитов их частота составила 12,5%. P. Murphy (1992) указывает, что трансфузия донорской крови является фактором риска послеоперационных инфекционных осложнений.

К гемостатическим средствам относятся препараты, обладающие выраженным местным сосудосуживающим действием или увеличивающие коагуляционный потенциал крови.

Сосудосуживающим действием обладает вазопрессин. Z.Zaki (1997) использовал этот препарат при массивном кровотечении, обусловленном предлежанием плаценты. Однако применение таких препаратов в акушерстве ограничено в связи возможным нарушением кровотока в фето-плацентарном комплексе.

Большее распространение получили средства, увеличивающие коагуляционный потенциал крови. Все гемостатические средства, применяемые при коагулопатии, делятся на 4 группы:

1-я — прямые и непрямые коагулянты (тромбин, фибриноген, викасол, десмопрессин),

2-я — средства, стимулирующие агрегацию и адгезию тромбоци­тов,

3-я — средства, понижающие проницаемость сосудов (адроксон, этамзилат натрия, дицинон, рутин),

4-я — ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота, апротинин).

Гемостатическая активность десмопрессина обнаружена сравнительно недавно. Он способствует высвобождению из эндотелия компонента фактора VIII, отвечающего за коагулянтную активность, а также простациклина, тканевого активатора плазминогена и фактора Виллебранда. Препарат с успехом применен при гемофилии и болезни Виллебранда, нарушениях гемостаза, обусловленных хронической почечной недостаточностью и циррозом печени, тромбоцитопатиях. Описано профилактическое применение десмопрессина у роженицы с болезнью Виллебранда.

Апротинин — ингибитор сериновых протеаз. Однако это не просто антифибринолитик, механизм его действия сложнее и полностью не изучен. Препарат особенно показан у больных, получавших в предоперационном периоде аспирин, фибринолитики для нейтрализации их действия во время операции. В литературе имеются указания, что апротинин предотвращает кровотечение при ДВС-синдроме и был использован при тяжелых формах акушерской патологии (отслойка плаценты и эмболия околоплодными водами) с целью предотвращения коагулопатии потребления.

Кроме того, существует уникальный препарат, который можно отнести ко 2, 3 и 4 группам одновременно. Речь идет о транексаминовой кислоте — трансамче.

Препарат трансамча в виде ампулах (5% раствора 5 мл) и в таблетках (250 мг) выпускается японской фирмой «Daichi Pharmaceutical Co., Lt» и зарегистрирован Фармакологическим Комитетом Минздрава РФ.

Фармакологические свойства трансамчи основаны:

а) на блокировании активатора плазминогена, что тормозит превращение последнего в плазмин, вследствие чего сильно подавляется деградация фибрина плазмином. Антифибринолитическое действие еще более усиливается в присутствии в плазме антиплазминов, таких как альфа-2-макроглобулин (антиплазминовое действие),

б) на гемостатическом действии — препарат предотвращает фибринолиз, гипофункцию тромбоцитов, повышенную ломкость сосудов и увеличивает расход коагуляционных факторов.

Помимо этого, трансамча оказывает антиаллергическое и противовоспалительное действие, подавляя плазмин, производящий кинин и активные пептиды, вызывающие аллергию и воспаление. Кроме того, снижая проницаемость сосудистой стенки, трансамча способствует исчезновению отеков, вызванных каррагинином и брадикинином. В эксперименте доказана низкая токсичность и отсутствие тератогенного эффекта.

В зарубежной литературе имеются указания на успешное применение транексамовой кислоты при сердечно-легочных, ортопедических операциях, трансплантации печени, при онкологических заболеваниях. Все авторы отмечают, что трансамча значительно снижает периоперационную кровопотерю.

Несмотря на разностороннее и эффективное гемостатическое действие трансамчи, широкого распространения в акушерстве данный препарат пока не получил, хотя хорошо зарекомендовал себя в лечении меноррагий в течение последних 20 лет.

Выяснено мнение, что введение трансамчи необходимо при развитии коагулопатических кровотечений, связанных с эмболией околоплодными водами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и др. При этом, как правило, выявляется чрезмерная активация фибринолитического звена системы гемостаза, в результате чего лизируются не только возникающие внутрисосудистые сгустки фибрина, но и циркулирующие факторы свертывания вследствие усиления генерации плазмина. Использование свежезамороженной плазмы с ингибиторами протеолиза приводит к кратковременному эффекту и к дальнейшей активации фибринолиза. Поэтому именно в этих случаях необходимо использование трансамчи.

Нами проведена сравнительная оценка трансамчи и донорской свежезамороженной плазмы при профилактике кровотечений у рожениц с изокоагуляцией, не характерной для срока беременности. 60 женщинам с профилактической целью проводилось введение трансамчи. При родоразрешении через естественные родовые пути — в дозе 500 мг внутривенно капельно в 1 периоде родов (при открытии шейки матки на 4—6 см). При абдоминальном родоразрешении — непосредственно перед операцией. 60 роженицам профилактика кровотечения проводилась введением донорской плазмы в количестве 300 мл.

По течению родов (как через естественные родовые пути, так и путем кесарева сечения), величине кровопотери, течению послеродового периода, данным лабораторных методов исследования, в том числе показателей системы гемостаза, нет достоверных различий между женщинами, получавшими с целью профилактики кровотечения трансамчу, и женщинами, которым с аналогичной целью проводилась инфузия донорской свежезамороженной плазмы, не обнаружены.

Таким образом, на основании проведенных исследований показана возможность значительного сокращения применения донорской крови за счет использования аутоплазмодонорства, реинфузии эритроцитов и введения трансамчи. Однако есть категория рожениц и родильниц, введение которым компонентов донорской крови необходимо.

Родоразрешение женщин с наследственными и приобретенными заболеваниями крови требует обязательного применения компонентов донорской крови. Дозировка и выбор необходимых компонентов осуществляются индивидуально с учетом клинических данных под контролем показателей системы гемостаза.

Следует отметить, что успехи в области клинической гематологии и трансфузиологии позволили существенно продлить жизнь больным с наследственными заболеваниями свертывающей системы крови. Средний возраст больных гемофилией А и В, тяжелой степенью болезни Виллебранда в настоящее время достигает 45—50 лет. Следовательно, при возникновении беременности у женщин с наследственным дефицитом прокоагулянтов создается множество акушерских и перинатальных проблем. Родственные браки, имеющие место у мусульман, поддерживают уровень рождения детей с врожденными нарушениями свертывания крови.

К наследственным дефектам гемостаза, предрасполагающим к кровоточивости, относятся: болезнь Виллебранда, дефицит фак­тора VIII (гемофилия А), фактора IX (гемофилия В), фактора XI (синдром Розенталя), фактора X (синдром Стюарта—Прауэра), фактора VII (болезнь Александера), фактора V (парагемофилия), фактора II (гипопротромбинемия), фактора I (афибриногенемия), фактора XII (болезнь Хагемана), фактора XIII, высокомолекулярного кининогена и прекалликреина.

Частота наследственных дефектов гемостаза, связанных с повышенной кровоточивостью, по обобщенным данным мировой литературы, варьирует от 0,001 до 0,005%. В акушерской практике они встречаются относительно редко (по сравнению с приобретенными), однако занимают значительное место в структуре массивных кровотечений.

Болезнь Виллебранда — самый распространенный наследственный дефект плазменного звена системы гемостаза, встречающийся в акушерской практике. Частота заболевания, по данным разных исследователей, колеблется в пределах от 1:10000 до 1:20000 родов. Болезнь имеет несколько клинических и генетических вариантов, общее для них — изменения в структуре фактора Виллебранда. Он является одной из субъединиц молекулы фактора VIII — участвует в первичном гемостазе — процессе адгезии тромбоцитов — и может функционировать как кофактор ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов.

Клинические проявления болезни Виллебранда крайне разнообразны. Они включают кровотечения из десен, хирургических и посттравматических ран, меноррагии, желудочно-кишечные кровотечения, образование синяков. Кровоизлияния в мышцы и суставные сумки, часто встречающиеся при гемофилии, при болезни Виллебранда наблюдаются редко.

Исследователи отмечают, что выраженность геморрагического синдрома в наибольшей степени коррелирует со степенью дефицита у больных коагулянтной части фактора VIII (ф VIII:K). С прогрессированием беременности нарастает уровень фактора Виллебранда и ф VIII:K. По мере увеличения последнего уменьшается время кровотечения. Таким образом, вероятность послеродового кровотечения зависит от количественного содержания ф VIII:K.

Патогенетическим методом лечения является введение гемопрепаратов, содержащих комплекс фактора VIII, в том числе фактор Виллебранда. Большинство исследователей отдают предпочтение криопреципитату, так как он содержит все формы макромолекулярного комплекса фактора VIII.

Все антигемофилические препараты дозируются в единицах. За 1 единицу активности принимается количество фактора VIII, содержащееся в 1 мл «усредненной» донорской плазмы, т.е. плазмы со 100% содержанием антигемофильного глобулина. Введение 1000 ЕД любого препарата, например криопреципитата, равносильно переливанию 1000 мл «усредненной» донорской плазмы. 1 доза криопреципитата содержит в среднем 200 ЕД фактора VIII. Количество доз гемопрепаратов в родах подбирается эмпирически. Гемостатический уровень ф VIII:K у женщин с болезнью Виллебранда составляет 50%.

Заместительную терапию препаратами плазмы при этом заболевании большинство авторов предлагают начинать в 1 периоде родов при открытии маточного зева на 6—7 см. При сочетанных дефектах гемостаза у женщин с болезнью Виллебранда ее проводят с началом родовой деятельности.

Общепринятая начальная доза составляет не менее 300 мл свежезамороженной плазмы или 3—6 доз криопреципитата. В послеродовом периоде заместительную терапию гемопрепаратами проводят каждые 2 дня в течение 5—7 дней в объеме не менее 200 мл свежезамороженной плазмы или 2—3 доз криопреципитата.

Гемофилия А и В в большинстве случаев поражает лиц мужского пола. Женщины могут быть гетерозиготными носителями гена гемофилии. Они не страдают выраженной кровоточивостью, хотя активность факторов VIII и IX у них часто бывает сниженной. Как правило, содержание фактора VIII во время беременности прогрессивно растет, достигая максимума перед родами. Женщинам — носительницам гена гемофилии А при снижении фактора VIII ниже гемостатического уровня (< 50%) в 1 периоде родов гематологи рекомендуют профилактическое введение 200 ЕД фактора VIII (200 мл свежезамороженной плазмы или 1 доза криопреципитата).

У беременных с врожденной гипофибриногенемией риск кровотечения в родах зависит от того, произойдет ли по мере увеличения срока беременности и накануне родов свойственное гестационному процессу увеличение количества фибриногена. Авторы отмечают, что в случае сохранения гипофибриногенемии риск коагулопатического кровотечения в родах имеется и особенно усиливается при присоединении какой-либо акушерской патологии.

Дефицит II фактора (гипопротромбинемия) встречается редко, однако риск кровотечения в родах и при операции кесарева сечения достаточно высок. Необходимый гемостатический уровень данного фактора составляет 40—50%, что достигается введением свежезамороженной плазмы в начальной дозе 25 мл/кг и поддерживающей — 10 мл/кг ежедневно в течение недели под строгим гемостазиологическим контролем.

При дефиците фактора V (парагемофилия) риск кровотечения не очень высок, уровень 30—35% от нормы обеспечивает гемостаз. При более низких цифрах вводится свежезамороженная плазма в указанных выше дозах. Однако некоторые исследователи отмечают, что при присоединении акушерской патологии, протекающей с синдромом ДВС, риск кровотечения возрастает.

Для успешного гемостаза в родах у женщин с болезнью Александера (дефицит фактора VII) необходим уровень 10—20% от нормы. При более глубоком дефиците фактора VII в конце 1 перио­да родов и в течение 1 сут после родов гематологи считают необходимой трансфузию не менее 800 мл свежезамороженной плазмы.

У рожениц с дефицитом фактора X (синдром Стюарта-Прауэра) риск кровотечения исключительно высок. Для нормального гемостаза необходимо 40—50% фактора, при меньших значениях методом выбора считается введение свежезамороженной плазмы в родах и в течение недели после родов.

Риск кровотечения у женщин с синдромом Розенталя при уровне фактора XI более 20% невелик.

Дефицит фактора XII больше чреват тромбоэмболическими осложнениями ввиду редукции Хагеман-зависимого фибринолиза (при осложнении гестационного процесса синдромом ДВС). С целью профилактики, как кровотечения, так и тромбоза роженицам с содержанием XII фактора менее 9% некоторые авторы предлагают переливание 200 мл свежезамороженной плазмы.

При дефиците фактора XIII возможны кровотечения, как во время родов (операции), так и в послеродовом (послеоперационном) периоде. Заместительной терапией также являются инфузии свежезамороженной плазмы.

Среди приобретенных дефектов системы гемостаза наибольшее значение в акушерской практике имеет идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Заболевание носит аутоиммунный характер. Причиной разрушения тромбоцитов на периферии являются антитела к циркулирующим тромбоцитам.

Клинически заболевание характеризуется кровотечениями из слизистых оболочек и кожными мелкоточечными кровоизлияниями в виде экхимозов различной выраженности. Желудочные, маточные кровотечения и гематурия характерны для тяжелых форм заболевания.

При изучении гемостаза определяется резкое снижение количества тромбоцитов, а, следовательно, их функции при неизмененных показателях плазменных факторов свертывания крови.

Диагностика заболевания возможна при обязательной стернальной пункции для исключения гемобластозов, болезни Маркьяфавы—Микеле, метастазов рака и др. Для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры характерно нормальное содержание мегакариоцитов в пунктате костного мозга.

Современная терапия заболевания основана на применении кортикостероидов, иммунодепрессантов и спленэктомии.

Как правило, беременность не обостряет течения тромбоцитопении. Госпитализация женщин в III триместре, тщательное клиническое обследование и глюкокортикоидная терапия позволяют избежать геморрагических осложнений.

Большинство авторов при компенсированных формах заболевания в родах предлагают вводить внутримышечно 40—50 мг преднизолона. При явлениях геморрагического диатеза и тромбоцитопении ниже 30 на 10⁹/л в III триместре за 2—3 нед до предполагаемых родов назначают 40—60 мг преднизолона в сутки per os, в родах — 80—100 мг внутримышечно.

В случае неэффективности глюкокортикоидной терапии беременных некоторые авторы ставят вопрос о спленэктомии. Однако, по мнению других, проведения этой операции в поздние сроки беременности и в послеродовом периоде следует избегать ввиду высокой частоты материнской и антенатальной смертности. Таким образом, спленэктомия у беременных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой должна рассматриваться как вынужденная мера и выполняться по жизненным показаниям в тех случаях, когда гормональная и заместительная терапия неэффективна. В последние годы отечественными врачами предложена эмболизация селезеночной артерии при тяжелом геморрагическом синдроме.

В качестве заместительной терапии в настоящее время используют тромбомассу, тромбоконцентрат и плазму, обогащенную тромбоцитами под динамическим лабораторным контролем.

Терапевтическое значение перелитых донорских тромбоцитов было впервые продемонстрировано Duke в 1911 г. Спустя 40 лет G.Dillard сообщил о новом методе получения тромбоцитов из цельной крови при помощи центрифугирования в стеклянных флаконах и внедрил их переливание пациентам с тромбоцитопенией. В 1960 г. появились пластикатные контейнеры, и этот факт положил начало широкому внедрению трансфузий тромбоцитов в клинике. В 1960—1970 гг. появилась новая возможность получения терапевтической дозы тромбоцитов от одного донора при помощи автоматического центрифугирования с использованием сепараторов клеток крови.

В 1980 г. В.М.Городецким под руководством А.И.Воробьева был разработан метод получения тромбоконцентрата из четырех доз крови от одного донора при помощи рефрижераторных центрифуг и пластикатных контейнеров.

Заместительная терапия тромбоцитами является крайне актуальной. Недооценка геморрагического синдрома, обусловленного недостаточным количеством тромбоцитов или нарушением их функциональной способности, приводит к кровоизлияниям в головной мозг и/или легкие, что обычно заканчивается летальным исходом уже независимо от переливания тромбоцитов. Большинство исследователей считают, что уровень тромбоцитов 85—50x10⁹/л является достаточным и не требует переливания даже при полостных операциях, в случаях, если их функциональная способность нормальна.

При снижении числа тромбоцитов до 20x10⁹/л, как правило, наблюдаются клинические проявления тромбоцитопенического синдрома. Это петехиальные высыпания и наличие синяков, в первую очередь на коже нижних конечностей, спонтанная кровоточивость из слизистых оболочек рта и носа. В этих случаях переливание тромбоцитов гематологи рекомендуют не только при оперативных вмешательствах, но и при катетеризации магистральных сосудов, люмбальной пункции, лапароскопии и пункционной биопсии органов, экстракции зубов, вскрытии флегмон и абсцессов. При появлении геморрагии на верхней половине туловища, на коже лица, кровоизлияний в конъюнктиву и на глазном дне, локальных кровотечений (желудочно-кишечный тракт, почки, мочевой пузырь) переливание тромбоцитов является экстренной процедурой.

Иногда снижение количества тромбоцитов вплоть до 5x10⁹/л может не сопровождаться геморрагическими проявлениями. Однако такое число тромбоцитов требует их переливания независимо от клинической картины.

Клиническими критериями эффективности трансфузий тромбоцитов являются прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагических проявлений на коже и видимых слизистых. Лабораторными признаками эффективности переливаемых тромбоцитов считаются увеличение количества тромбоцитов у реципиента через час после трансфузии и их повышенное содержание через 24 ч.

К наследственным формам тромбоцитопатий относятся тромбостения Гланцмана, синдром Бернара—Сулье, болезни пула накопления и дефект циклооксигеназы.

Тромбостения Гланцмана наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание характеризуется микроциркуляторным типом кровоточивости — экхимозами на коже, под слизистыми оболочками, иногда носовыми кровотечениями, меноррагиями, которые безуспешно лечат гормональными препаратами. Гемостазиологическими признаками болезни являются удлинение времени кровотечения, отсутствие или снижение времени ретракции сгустка, а также отсутствие агрегации тромбоцитов при стимуляции АДФ, коллагеном, тромбином, арахидоновой кислотой, адреналином и циклическими эндоперекисями простагландинов. Беременность и роды в большинстве случаев протекают благоприятно. Риск развития кровотечения усиливается при присоединении акушерской патологии, вызывающей синдром ДВС. Авторы едины во мнении, что беременным, роженицам и родильницам с тромбостенией Гланцмана противопоказано назначение антиагрегантов (курантил, но-шпа, компламин, папаверин), угнетающих и без того нарушенную функцию тромбоцитов. Противопоказано также применение антикоагулянтов (гепарин, непрямые антикоагулянты) ввиду высокого риска развития кровотечения. Заместительную терапию при возникновении кровотечения гематологи предлагают проводить препаратами крови, содержащими нормальные тромбоциты (тромбомасса, тромбоконцентрат).

Синдром Бернара—Сулье встречается редко, клинически характеризуется нарушением микроциркуляторного гемостаза (пурпура, петехии, экхимозы). При исследовании системы гемостаза выявляются удлинение времени кровотечения, нормальное или слегка сниженное количество тромбоцитов, а также их гигантские дистрофические формы, отсутствует ристоцитин-агрегация. Гестационный процесс при синдроме Бернара—Сулье протекает благоприятно. Женщинам противопоказано введение антиагрегантов. Заместительную терапию при кровотечении проводят компонентами крови, содержащими активные тромбоциты.

В основе болезней пула накопления лежит патология функции тромбоцитов, обусловленная их неспособностью накапливать и выделять в процессе гемостаза компоненты плотных и альфа-гранул. Клинически заболевание проявляется слабовыраженным геморрагическим диатезом, протекающим по типу повреждения микроциркуляторного гемостаза. Беременность и роды протекают благоприятно. Риск кровотечения увеличивается при присоединении акушерской патологии, сочетающейся с синдромом ДВС. Противопоказано применение во время родов и в послеродовом периоде антиагрегантов и антикоагулянтов.

Дефект циклооксигеназы встречается крайне редко, клинические проявления его весьма скудны и выражаются в повышенной петехиальной кровоточивости после операций и родов.

По мнению всех исследователей, важность своевременного выявления слабо выраженных наследственных дефектов гемостаза обусловлена тем, что при них ввиду высокого риска кровотечения противопоказано назначение ряда широко используемых в акушерской практике препаратов: антикоагулянтов (гепарин), антиагрегантов (компламин, ацетилсалициловая кислота, но-шпа, папаверин, реополиглюкин и др.), анальгетиков (анальгин). При возникновении геморрагического синдрома в последовом и послеродовом периодах главную роль играет заместительная терапия препаратами крови, содержащими недостающий фактор.

Необходимо отметить, что перечисленные методы аутогемодонорства, новые технологии профилактики и терапии кровотечений не следует противопоставлять друг другу. К каждому из них есть свои показания и противопоказания, однако их рациональное использование в сочетании с грамотной инфузионно-трансфузионной терапией позволяет в значительном большинстве случаев существенно уменьшить применение донорской крови, избежать опасности заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом, значительно снизить заболеваемость и летальность вследствие массивных кровотечений.