7.1. Общая анестезия в эндоскопической хирургии

В настоящее время диагностическая и хирургическая эндоскопия приобретает все больший удельный вес в гинекологической и акушерской практике. Преимущества эндоскопических технологий состоят в малой травматичности, уменьшении сроков нахождения больных в стационаре и утраты трудоспособности, снижении частоты осложнений и стоимости лечения, косметическом эффекте операций. Однако в этой области остаются свои нерешенные проблемы, к которым относится и проблема обезболивания. Выбор анестезии при эндоскопических операциях приобретает иные подходы и имеет такое же большое значение, как и при любых других операциях на органах брюшной полости.

Обезболивание лапароскопии в гинекологии имеет свои особенности. Расширение показаний к лапароскопическим операциям и увеличение их объема способствовало прогрессу методов анестезии от местной инфильтрационной до комбинированного многокомпонентного наркоза.

Анестезиолог должен быть хорошо подготовлен к проведению наркоза в условиях:

а) длительного нахождения больной в положении Тренделенбурга, в связи с чем возможны нежелательные постуральные реакции дыхания и кровообращения;

б) повышенного внутрибрюшного давления при введении углекислого газа на протяжении всей операции, что создает условия для регургитации желудочного содержимого и развития кислотно-аспирационного синдрома (синдром Мендельсона);

в) повышенного внутричерепного давления, что требует использования препаратов, исключающих дальнейшее его повышение;

г) затрудненного визуального контроля за состоянием оперируемой при эндовидеохирургических вмешательствах.

При лапароскопии при наложении пневмоперитонеума (ПП) происходит постоянная инсуффляция углекислого газа в брюшную полость. Большинство пациенток хорошо переносят ПП при давлении в пределах 12—15 мм рт. ст. Повышение внутрибрюшного давления ведет к уменьшению растяжимости грудной полости, что может привести к ателектазу легких и развитию гипоксемии, при которой играют роль и параметры положительного вентиляционного давления и соответствующая концентрация кислорода на вдохе. При внутрибрюшном давлении 16 мм рт. ст. сердечный выброс значительно снижен, системная сосудистая резистентность повышается в зависимости от сердечного выброса.

Снижение центрального венозного возврата и как следствие этого сердечного выброса при давлении 16 мм рт. ст. появляется всегда, поэтому оптимально поддержание давления на уровне 12—14 мм рт. ст., при котором существенно увеличивается венозный возврат, благодаря притоку крови из органов брюшной полости и нижней полой вены.

Изменение гемодинамики зависит от давления и скорости инсуффляции газа. При быстром наложении ПП гемодинамические сдвиги могут быть очень существенны. К нежелательным эффектам пневмоперитонеума относятся также компрессия крупных венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением гемоциркуляции, склонностью к стазу и повышенному тромбообразованию в сосудах нижних конечностей, снижению органного артериального кровотока, сдавление диафрагмы с нарушением жизненной емкости легких, возможность развития пневмоторакса, пневмомедиастинума, газовой эмболии. Так, при ПП на 37% снижается кровоток в бедренной вене, происходит расширение вен голени.

Изменения в артериальной системе состоят в увеличении сосудистой резистентности и среднего АД. В результате этого происходит снижение сердечного выброса, особенно у больных с неадекватным кардиальным резервом. Исследователи наблюдали выраженную корреляцию между уровнем исходной гиповолемии и снижением сердечного выброса при ПП. Феномен повышенного системного сосудистого сопротивления и среднего АД может еще сохраняться на протяжении 1—2 ч после удаления газа из брюшной полости. Возможно, это связано с механическим сдавлением артериальных стволов брюшной полости. Кроме этого, при длительном ПП происходит снижение почечного кровотока, клубочковой фильтрации, что вызывает усиленный синтез вазоактивных веществ, катехоламинов, системы ренин—ангиотензин. Вазоконстрикторный рефлекс запускается также снижением венозного возврата и сердечного выброса. Нельзя исключить и прямого раздражения брюшины при ПП, повышения рСО₂ в крови с запуском феномена гиперкапния — катехоламины — гипертензия.

Особую группу представляют больные с атеросклерозом и ИБС и ишемической болезнью сердца, с патологией аортального клапана и гипертрофией левого желудочка, у которых значительно возрастает опасность развития сердечной недостаточности вследствие увеличения ОЦК. на фоне инфузии и быстрого повышения внутрибрюшного давления при наложении ПП. Увеличение ЧСС приводит к снижению наполнения левого желудочка, что в свою очередь ведет к гипоксии и ишемии головного мозга. Пациентки с патологией сердечно-сосудистой системы требуют особого внимания, проведения профилактики расстройств кровообращения и их ранней коррекции.

Гинекологам и анестезиологам необходимо знать те изменения, которые происходит в организме в положении Тренделенбурга. В данном положении имеются постуральные реакции кровообращения, в основе которых лежит увеличение венозного притока вследствие гидростатического эффекта. Постуральные реакции — это умеренное повышение артериального давления, незначительное урежение частоты сердечных сокращений, увеличение центрального венозного давления, легочного заклинивания, среднего легочного давления, повышение потребности миокарда в кислороде.

В положении Тренделенбурга имеет место развитие гипоксии, вследствие нарушений вентиляции, газообмена и газового состава крови. Так, на 30% снижается растяжимость грудной клетки в связи с ограничением подвижности и смещением диафрагмы. Происходит увеличение кровенаполнения легких, при этом вентиляция легких снижается, коэффициент вентиляция/кровоток уменьшается, что свидетельствует об увеличении венозной примеси и гипоксемии. Таким образом, в данном положении имеется опасность развития отека легких и легочных ателектазов.

В положении Тренделенбурга происходит также повышение внутричерепного давления за счет замедления оттока венозной крови из мозга вследствие гидростатического эффекта и переполнения мозговых сосудов. Повышению внутричерепного давления способствует также увеличение внутрибрюшного и внутригрудного давления, которое передается через эпидуральные вены в спинномозговое субарахноидальное пространство и поднимается до большого затылочного отверстия. Опасность ухудшения кровоснабжения головного мозга возникает вследствие повышения ликворного давления. Некоторые авторы указывают на возможность развития приступа острой глаукомы. В связи с этим с большой осторожностью нужно использовать положение Тренделенбурга у больных со склерозом сосудов головного мозга, ожирением, хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой недостаточностью.

При мониторинге следует измерять положительное вентиляционное давление перед тем, как перевести пациентку в положение Тренделенбурга, что является важным при лечении в течение всей операции. Использование ларингиальной маски противопоказано, так как имеется высокий риск регургитации и аспирации в течение лапароскопической операции.

Следует помнить, что возможно развитие таких осложнений, как подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоперикард, пневмоторакс, как последствие баротравмы при положительном вентиляционном давлении, особенно в положении Тренделенбурга. Эти осложнения могут возникнуть вследствие хирургических и технических ошибок. Наиболее грозным и редким осложнением является напряженный пневмоторакс, при котором происходит снижение артериального давления, увеличение положительного давления при вдохе, уменьшение легочных границ, уменьшение кислородной сатурации, ослабление дыхания и уменьшение элиминации СО₂. В редких случаях возможно развитие кардиоваскулярного шока. Диагностическим тестом пневмоторакса является пункция переднего плеврального пространства. Лечение включает в себя катетеризацию плевральной полости, прекращение введения закиси азота, инспирацию 100% кислорода под положительным вентиляционным давлением, эвакуацию газа из брюшной полости. Подтверждением диагноза и контролем за эффективностью лечения является рентгенологическое исследование грудной клетки.

Пневмоперикард является очень редким осложнением лапароскопии, он ведет к кардиоваскулярному коллапсу и кардиотампонаде.

Четкий и тщательный контроль за параметрами вентиляции во время анестезии значительно уменьшает риск развития таких осложнений. Использование недеполяризующих миорелаксантов в комплексе анестезии способствует уменьшению пика респираторного положительного давления и снижает риск развития баротравм при анестезии лапароскопических операций.

Следует отметить, что при глубоком наркозе может происходить изменение постуральных реакций вследствие декомпенсации компенсаторных механизмов организма: снижение, ударного объема и сердечного выброса, резкое увеличение венозного давления и снижение артериального давления, развитие тахикардии. Снижение АД при переводе больной из положения Тренделенбурга после длительных эндоскопических операций также связано с декомпенсацией механизмов поддержания сосудистого тонуса. Перевод пациентки в положение Тренделенбурга и обратно следует производить медленно. Объем инфузируемой жидкости во время операции должен быть минимальным, по окончании операции при переводе в горизонтальное положение он должен быть увеличен.

Следующим важным фактором, о котором следует помнить — это о быстром всасывании через брюшину вводимого в брюшную полость углекислого газа. Последние проникает в кровоток, где образуется угольная кислота, которая, как известно, влияет на дыхательный центр и на хеморецепторы синокаротидной зоны. Может наступить депрессия центральной нервной системы, подавление активности дыхательного центра, затруднение проводимости по нервным волокнам. Абсорбция СО₂ из перитонеальной полости может привести к гиперкапнии, при неадекватности параметров вентиляции. Капнограмма отражает наличие гиперкарбии и указывает на необходимость изменения параметров вентиляции для достижения нормокарбии. Высокая концентрация СО₂ снижает сократительную функцию миокарда, ухудшает предсердно-желудочковую проводимость, снижает АД, повышает тонус блуждающего нерва. Может возникнуть бронхиолоспазм, спазм сосудов почек, что ведет к нарушению функции мочевыделительной системы, нарушению водно-электролитного обмена и КОС.

При появлении признаков гиперкапнии необходимо немедленное выведение СО₂ из брюшной полости, параметры ИВЛ меняют в сторону гипервентиляции. При этом следует помнить, что выраженная гипервентиляция со снижением рСО₂ до 50% нормы снижает АД и системное сосудистое сопротивление. Происходит также повышение тонуса сосудов головного мозга и сердца, расширение периферических сосудов, угнетение сократительной функции миокарда, наступает сосудистый коллапс, сопровождающийся нарушением мозгового кровотока.

Таким образом, при гинекологических лапароскопиях обязательным является мониторинг за деятельностью дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Адекватное обезболивание эндоскопических операций позволяет в определенной степени избежать возможных осложнений и вовремя их купировать. Кроме этого, безопасная анестезия требует проведения тщательного предоперационного обследования и интраоперационного мониторинга, включающего регистрацию внутрибрюшного давления, ЭКГ, АД, частоту дыхания, минутный объем сердца, дыхательный объем, давление дыхательных путей (пиковое и платовое давление), содержание кислорода в дыхательной смеси, давление закиси азота в конце выдоха, давление СО₂ в конце выдоха, чрескожное давление СО₂, газовый состав крови, выслушивание сердечных шумов.

Анестезия в эндохирургии требует обеспечения адекватного обезболивания, респираторной и гемодинамической стабильности, достаточной мышечной релаксации.

В гинекологической эндохирургии используют внутривенную многокомпонентную общую анестезию со спонтанным дыханием; внутривенную многокомпонентную общую анестезию с ИВЛ; перидуральную анестезию в сочетании с внутривенной амнезией; перидуральную анестезию в сочетании с внутривенной амнезией и ИВЛ.

Предоперационная подготовка больных

Для врача-анестезиолога и хирурга очень важно до эндоскопической операции проведение тщательного предоперационного обследования больной для выявления сопутствующей патологии, выбора метода и объема оперативного вмешательства, техники и способа анестезии. Особенно это важно для группы больных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Премедикация показана всем пациенткам, как с лечебной, так и с профилактической целью. Она позволяет уменьшить психоэмоциональное напряжение у пациенток. Профилактическая премедикация проводится в течение суток перед плановыми операциями и за 30—40 мин перед срочными операциями путем внутримышечного введения 1 мл 2% раствора промедола, 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина и антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин и др.). Дроперидол способствует уменьшению внутричерепного давления. Эффект снижения перфузионного давления при использовании дроперидола (в дозе 0, 2 мг/кг веса) усиливается на фоне введения фентанила (0,2—0,3 мг). При необходимости используются атарактики (сибазон и его синонимы диазепам, седуксен, реланиум и др.), нейролептики (дроперидол и др.).

Довольно часто в анестезиологической практике в последнее время в качестве индукции в наркоз применяется препарат диприван или пропофол. Диприван снижает мозговой кровоток и потребление мозгом кислорода. Вводную дозу дипривана при первоначальной инъекции непосредственно перед введением рекомендуется смешать с лигнокаином для инъекций в пластмассовом шприце в пропорции: 20 частей дипривана и до 1 части 0,5% или 1% раствора лигнокаина гидрохлорида. Смесь готовят в асептических условиях и используют только для индукции. Для поддержания анестезии диприван вводят либо посредством постоянной инфузии, либо посредством повторных болюсных введений. Как правило, скорость введения от 4 до 12 мг/кг/час препарата обеспечивает поддержание адекватной анестезии. При повторных болюсных введениях в зависимости от клинической картины анестезии диприван назначают в дозе от 25 мг (2,5 мл) до 50 мг. Диприван следует осторожно применять у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, заболеваниями печени и почек. Диприван могут использовать только врачи, имеющие опыт проведения анестезии и интенсивной терапии. Через несколько минут после прекращения инфузии дипривана восстанавливается сознание, быстро активизируется моторная функция, что характеризует препарат как универсальный по сравнению с другими гипнотиками. Необходимо осуществление постоянного мониторинга при наличии соответствующей аппаратуры для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких, кислородного обогащения и других реанимационных мероприятий.

Другим препаратом, применяемым в анестезии эндоскопических операций, является кетамин. Он способствует повышению внутричерепного давления, увеличивает объем спинномозговой жидкости. Кетамин обладает выраженным анальгетическим эффектом, но вызывает недостаточное расслабление мышц. При введении кетамина сохраняется глоточный, гортанный и кашлевой рефлексы. Следует помнить, что при выведении из наркоза при использовании кетамина возможно также повышение артериального давления, тахикардия, угнетение дыхания. Кетамин противопоказан у больных с нарушением мозгового кровообращения, с артериальной гипертонией, стенокардией и сердечной недостаточностью в фазе декомпенсации. Доза кетамина для вводного наркоза составляет 2 мг на 1 кг массы тела больного. Пик максимальной концентрации препарата в плазме наступает уже через 1 мин. Продолжительность анестезирующего действия кетамина характеризуется временем перераспределения его в организме и составляет при внутривенном введении 7—11 мин. По окончании анестезии большая часть препарата сохраняется в неизмененном состоянии, что способствует кумулятивному и потенцирующему эффекту препарата при его сочетании с другими наркотическими средствами.

Барбитураты ультракороткого действия (тиопентал натрия и гексенал) используются преимущественно при плановых операциях.

Барбитураты снижают внутричерепное давление, потребление мозгом кислорода и уменьшают объемный кровоток в мозге. Эффект барбитуратов заключается в снижении нейронной активности и потребления кислорода. Они оказывают суживающее действие на сосуды головного мозга, вызывают снижение объема спинно­мозговой жидкости и внутричерепного давления.

Натрия оксибутират (ГОМК) — один из лучших препаратов для вводного и основного наркоза. На этапе индукции препарат вводят очень медленно внутривенно в течение 15 мин и более из расчета 90—100 мг на 1 кг массы тела, быстрое введение препарата недопустимо. ГОМК следует применять после предварительного введения дроперидола в дозе, необходимой для обеспечения нейролепсии II степени. Продолжительность снотворного эффекта при указанной дозе составляет 2 ч. В данной дозе ГОМК дает только гипнотический эффект, поэтому для достижения поликомпонентной анестезии необходимо использовать также центральные наркотические анальгетики. ГОМК обладает выраженным антигипоксическим действием, в связи с чем его применение в анестезии эндоскопических операций весьма обоснованно.

Дитилин — деполяризующий миорелаксант, вызывает резкое увеличение внутричерепного давления за счет возрастания внутрибрюшного, внутригрудного и венозного давлений во время вызываемой дитилином мышечной фибрилляции, которая предупреждается предварительным введением недеполяризующих мышечных релаксантов. Они являются препаратами выбора при проведении общей анестезии при эндоскопических операциях. Следует помнить, что дитилин противопоказан у пациенток с миастенией, анемией, глаукомой, печеночной недостаточностью, дефицитом псевдохолинэстеразы.

Наркотические анальгетики при нормокарбии не вызывают повышения внутричерепного давления, но оно повышается при использовании закиси азота.

Его можно предупредить предварительным введением барбитуратов и корригировать с помощью гипервентиляции. Вместе с тем применение ингаляционных анестетиков, в том числе и закиси азота, при лапараскопии ограничено. Закись азота вытесняет кислород на альвеолярном уровне с последующей десатурацией гемоглобина, особенно при создании пневмоперитонеума. Закись азота адсорбируется в дыхательных путях, проникает в брюшную полость, смешиваясь с углекислым газом. Именно образование этой газовой смеси приводит к болевому плече-лопаточному синдрому. Кроме этого, закись азота увеличивает объем петель кишечника, уменьшает его перистальтику, что ухудшает обзор при эндоскопии.

Фторотан целесообразно использовать в небольших концентрациях в условиях гипервентиляции, так как концентрация более 1 об% увеличивает объем спинномозговой жидкости и внутричерепного давления, а в концентрации 0,6 об% в комплексе анестезии снижает потребление мозгом кислорода. Применение фторотана позволяет обеспечить адекватную оксигенацию в условиях ограничения использования закиси азота. Фторотан вызывает быстрое введение в наркоз без или с минимально выраженной стадией возбуждения. Обладает аналгезирующим и миорелаксирующим эффектами, блокирует симпатические ганглии, вызывает расширение кровеносных сосудов в коже и мышцах, повышает тонус блуждающего нерва, вызывая брадикардию, снижает внутриглазное давление. Фторотан оказывает непосредственное влияние на миокард, снижает систолический объем и сократимость миокарда, повышает чувствительность миокарда к катехоламинам. В связи с этим препарат следует применять с осторожностью у пациенток с нарушениями сердечного ритма.

Полноценное проведение лапароскопии под местной анестезией затруднено, так как нередко у больных при создании пневмоперитонеума развиваются тахикардия, затрудненное дыхание, одышка, боли в животе, что ограничивает время операции и делает невозможным проведение оперативных манипуляций в связи с вероятностью развития болевого шока.

Кроме того, повышенное внутрибрюшное давление в сочетании с положением Тренделенбурга способствует развитию дыхательной недостаточности, возникновению гипоксии из-за ограничения подвижности диафрагмы и уменьшения объема грудной клетки. При пневмоперитонеуме снижается венозный возврат к сердцу и в последующем происходит снижение сердечного выброса. В связи с этим возможно возникновение гемодинамических и дыхательных нарушений. Также в условиях местной анестезии возможно лишь проведение диагностической лапароскопии и не представляется возможным проведение эндохирургических вмешательств. В конце лапароскопического исследования при эвакуации газа из брюшной полости и возврата пациентки в горизонтальное положение возможно развитие артериальной гипотензии из-за снижения внутрибрюшного давления и депонирования крови в системе чревных артерий. Местную инфильтрационную анестезию ряд авторов используют для лапароскопической стерилизации в амбулаторных условиях.

B.Schounrath выявил преимущества внутривенной анестезии кетамином по сравнению с другими видами наркоза.

В.С.Савельев и соавт. (1998) при эндоскопических операциях рекомендуют определенные схемы проведения внутривенной общей анестезии с сохранением самостоятельного дыхания или с ИВЛ (табл. 5 и табл. 6).

Таблица 5

Внутривенная общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания

Этапы анестезии	Препарат
	диприван	кетамин	фентанил
Индукция	1,4—1,5 мг/кг	0,4-0,5 мг/кг	0,001-0,002 мг/кг
Основной наркоз	5 мг/кг/час	1 мг/кг/час	0,003-0,004 мг/кг/час

Таблица 6

Внутривенная общая анестезия с ИВЛ

Этап анестезии	Препарат
	диприван	кетамин	фентанил	миорелаксант
Индукция	1,9-2,0 мг/кг	0,5-0,8 мг/кг	0,002-0,004 мг/кг
Миорелаксант перед интубацией				Первоначально деполяризующий 15-20% терапевтической дозы, затем деполяризующий из расчета 3 мг/кг
Поддержание анестезии	5-6 мг/кг/час	1,0-1,2 мг/кг/час	0,003-0,004 мг/кг/час
Тотальная миоплегия				Недеполяризующий в терапевтической дозе, либо деполяризующий (болюсно)

Несомненно, проведение внутривенного обезболивания способствует устранению боли, психоэмоциональных реакций, но вместе с тем при этом возможно усугубление вентиляционных нарушений, так как при использовании внутривенных анестетиков происходит депрессия дыхания, а использование маски наркозного аппарата может привести к регургитации. При внутривенной анестезии невозможно использование мышечных релаксантов, при ней не исключается развитие кашля, икоты, тошнота и рвота. Внутривенный наркоз следует применять для обезболивания кратковременных плановых операций (диагностическая лапароскопия, стерилизация, санация брюшной полости) у молодых женщин без экстрагенитальной патологии.

Большинство авторов считают единственно приемлемым методом анестезии эндотрахеальный наркоз, позволяющий не только устранить факторы операционного стресса (боли, патологические рефлексы неболевого характера, эмоциональное возбуждение), но и обеспечить хирургам необходимые условия для проведения операции, добиться адекватного расслабления мышц брюшной стенки, не ограничивать операцию во времени.

Основной наркоз проводится по следующей методике: после введения миорелаксантов проводится интубация, ИВЛ закисью азота в сочетании с кислородом в режиме умеренной гипервентиляции с применением препаратов нейролептаналгезии. Используются следующие недеполяризующие миорелаксанты: ардуан 0,07—0,08 мг/кг/час, тубокурарин 0,3—0,4 мг/кг/час. Средняя доза фентанила составляет 0,006 мг/кг/час. Средняя доза дроперидола равна соответственно 0,15 мг/кг/час при длительности наркоза в среднем 50—185 мин.

В условиях эндотрахеального наркоза отмечается стабильность минутного объема сердца за счет компенсаторного увеличения числа сердечных сокращений (до 120 ударов в 1 мин). Ударный объем сердца снижается в среднем на 10%. Это является адекватным и обеспечивающим безопасность проведения наркоза, но не оптимальным для работы сердечно-сосудистой системы, так как общее периферическое сопротивление сосудов остается стабильно повышенным, что отражает длительный сосудистый спазм.

Вторым методом выбора является эпидуральная (перидуральная) анестезия. Она обеспечивает надежную аналгезию и гипорефлексию, торможение гормональной гиперактивности хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, снижение синтеза миокардиального депрессивного фактора, увеличение пластичности и уменьшение вязкости крови, увеличение линейной и объемной скоростей кровотока, активацию спонтанного фибринолиза и устранение гиперкоагуляции, а также снижение тонуса артериальных сосудов, пред- и постнагрузки на сердце.

Перидуральную анестезию выполняет подготовленный анестезиолог-реаниматолог. Премедикация больным проводится за 30—40 мин до начала анестезии и включает внутримышечную инъекцию промедола в дозе 0,3 мг/кг в сочетании с димедролом 0,15 мг/кг и сибазоном (диазепамом) 0,15 мг/кг, антихолинэстеразных препаратов (атропин, метацин).

Несомненно, проведение эпидуральной анестезии при гинекологических лапароскопиях имеет особенности в связи с длительным нахождением пациентки в положении Тренделенбурга и инсуффляцией газа в брюшную полость. При типичном выполнении эпидуральной анестезии и быстром переводе больной в положение Тренделенбурга анестетик распространяется в краниальном направлении и может вызвать высокий симпатический блок из-за повышенной его концентрации в грудном отделе позвоночника. Характер распространения анестетика в эпидуральном пространстве зависит от объема вводимого препарата, скорости его введения, положения больной во время анестезии и во время операции, направления катетера в эпидуральном пространстве.

Пункция эпидурального пространства выполняется не в типичном для операций на органах малого таза месте Т_XII—L_I, а на позицию ниже — L_I—_:L_II, —L_III, учитывая распространение анестетика в краниальном направлении в положении пациентки на боку. В асептических условиях под местной инфильтрационной анестезией пунктируется, а затем катетеризируется эпидуральное пространство; катетер продвигается в каудальном направлении на 1 —1,5 см, что обеспечивает срединное положение его. Введение тест-дозы производится также в положении женщины на боку. Пробная доза составляет 2 мл 2% раствора лидокаина. После введения пробной дозы устанавливается, в зависимости от веса и чувствительности к препарату, основная доза и вводится в течение 5—8 мин. в положении пациентки лежа на спине. Основная доза составляет от 6 до 20 мл 2% раствора лидокаина (в среднем 14 мл). Медленное введение местного анестетика обеспечивает стабильность гемодинамики и безопасность анестезии, так как концентрация препарата в вышележащих отделах остается низкой и вызывает легкое гипнотическое действие при последующем переводе в положение Тренделенбурга.

Следующей особенностью выполнения эпидуральной анестезии при гинекологической лапароскопии является экспозиция не менее 20 мин после введения основной дозы и появления всех признаков эпидуральной анестезии (анестезия на уровне ниже реберной дуги, развитие симпатической блокады, выключение тепловой и холодовой чувствительности) перед переводом в положение Тренделенбурга, при котором таз и живот больной находятся под максимальным углом 20—30°, грудь и голова — под углом 10—15°.

Для выключения сознания анестезия дополняется введением малых доз кетамина (в среднем 25 мг/кг) или соответственно дипривана в сочетании сибазоном (диазепамом, седуксеном) в стандартной дозе 10 мг.

По окончании операции в эпидуральное пространство вводят 2—3 мг морфина для обеспечения адекватного обезболивания в течение ближайших 24 ч послеоперационного периода.

Следующий вид анестезии, используемый при проведении обезболивания гинекологических лапароскопии, — комбинированная анестезия, техника которой заключается в следующем: пациентке выполняется вышеуказанная эпидуральная анестезия. Затем больной осуществляется общее обезболивание, обеспечивающее искусственную вентиляцию легких при поверхностном уровне анестезии.

В среднем используется 18 мл 2% раствора лидокаина, доза миорелаксантов при этом в 1,5 раза меньше, чем при эндотрахеальном наркозе. Средняя доза фентанила составляет 0,0014 мг/кг/ час при длительности операций в среднем от 35 мин (сальпингоовариолизис, сальпингостомия) до 180 мин (экстирпация матки, выделение мочеточников).

Объем инфузий при всех методах анестезии должен быть минимальным и зависит от объема операции и кровопотери и составляет в среднем 400 мл, при средней кровопотере 60—70 мл, учитывая особенности гемодинамических изменений при гинекологической лапароскопии.

На начальном этапе проведения всех распространенных выше видов анестезии у пациенток отмечаются умеренные явления вазоконстрикции (повышение общего периферического сопротивления и среднединамического давления по отношению к нормальным величинам на фоне увеличения частоты сердечных сокращений), что, очевидно, связано с психоэмоциональным напряжением больных.

На протяжении лапароскопии при внутривенном наркозе выявляется гиперкинетический тип кровообращения, связанный с положительным инотропным действием кетамина. Ударный объем сердца снижается в среднем на 6—7%, сохранение и некоторое увеличение минутного объема кровообращения происходит за счет увеличения числа сердечных сокращений, что обеспечивает стабильную гемодинамику.

В условиях эндотрахеального наркоза стабильность минутного объема сердца обеспечивается только компенсаторным увеличением числа сердечных сокращений. Ударный объем сердца снижается в среднем на 10%, что хотя и является адекватным и обеспечивающим безопасное проведение наркоза, однако не оптимально для работы сердечно-сосудистой системы.

У больных, которым проводится эпидуральная анестезия, после проведения эпиблокады наблюдается достоверное увеличение ударного объема сердца в среднем на 10% и соответственно увеличение минутного объем а кровообращения при стабильной частоте сердечных сокращений.

В условиях комбинированной анестезии происходит стабилизация и улучшение показателей гемодинамики уже на этапе перевода больных в положение Тренделенбурга. Положительная динамика заключается в увеличении ударного объема сердца на 12% и минутного кровообращения на 15% при стабильной частоте сердечных сокращений. На протяжении всей эндоскопической операции минутный и ударный объемы сердца сохраняются на исходном дооперационном уровне. Только по окончании операции отмечается увеличение ЧСС. У пациенток, которым проводится комбинированный наркоз, прирост минутного объема на протяжении всей операции осуществляется за счет увеличения сердечного выброса, что характеризует работу сердца как экономную и лишь к концу операции наряду с увеличением сердечного выброса происходит компенсаторное увеличение ЧСС.

При исследовании показателей общего периферического сопротивления и среднего динамического давления выявлено, что у больных с длительной эпидуральной и внутривенной анестезией уже при переводе в положение Тренделенбурга практически ликвидируются явления ангиоспазма, сохранявшиеся у больных при эндотрахеальном и комбинированном наркозе. При комбинированной анестезии общее периферическое сопротивление снижается постепенно на протяжении операции и полностью нормализуется к концу операции. При эндотрахеальном наркозе показатели общего периферического сопротивления остаются высокими на протяжении всей операции, что указывает на длительный сосудистый спазм.

Изменения среднего динамического давления на всех этапах гинекологической лапароскопии: благоприятные при длительной эпидуральной анестезии, внутривенной анестезии и комбинированной анестезии и допустимые, но не оптимальные — при проведении эндотрахеального наркоза.

Исследования сократительной функции миокарда при различных видах анестезии при гинекологических лапароскопиях указывают на достаточную функциональную способность миокарда левого желудочка.

При исследовании характера изменений мозгового кровообращения при различных видах анестезии выявлено, что в условиях внутривенной анестезии на протяжении всей операции сохраняется увеличение кровенаполнения сосудов головного мозга, наиболее выраженное на этапе создания ПП и положения Тренделенбурга (увеличение объемной скорости мозгового кровотока более чем на 60%) и умеренное на остальных этапах операции (увеличение на 44% в наиболее травматичные этапы операции и на 18% по окончании операции).

При комбинированном эндотрахеальном наркозе также отмечается достоверное увеличение объемной скорости мозгового кровотока: увеличение мозгового кровотока на этапах операции было в меньшей степени (соответственно на 12 и 14%), т. е. наблюдалось умеренное увеличение кровенаполнения сосудов головного мозга.

При длительной эпидуральной анестезии отмечается стабильность показателей мозгового кровотока на протяжении всех этапов операции. При комбинированной анестезии параметры мозгового кровотока остаются в пределах допустимых значений в течение всей операции. Таким образом, наиболее оптимальные условия для поддержания нормального уровня мозгового кровотока были при эпидуральной и комбинированной анестезии, в то время как при внутривенной анестезии и эндотрахеальном наркозе показатели мозгового кровотока указывали на напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов мозгового кровообращения.

Также отмечается стабильность параметров насыщения крови кислородом, что отражает адекватную легочную вентиляцию, как при самостоятельном дыхании, так и при управляемой вентиляции. Напротив, при внутривенной анестезии на этапе инсуффляции газа, в положении Тренделенбурга отмечается достоверное снижение оксигенации крови с 98 до 94%, что является допустимым, но самым минимальным показателем по сравнению с данными при других видах анестезии. В последующем оксигенация практически приближается к нормальным величинам и является адекватной. Однако, учитывая развитие у 5% женщин умеренной дыхательной недостаточности и у 1,7% больных — явлений регургитации без аспирации, следует указать, что применение внутривенной анестезии с позиций оксигенации крови может быть неадекватным.

Из особенностей течения послеоперационного периода следует отметить, что при эпидуральной и комбинированной анестезии пациенток не беспокоят боли, которые наблюдаются при проведении внутривенной анестезии и эндотрахеального наркоза.

Таким образом, эндотрахеальный наркоз следует считать методом выбора обезболивания лапароскопических гинекологических операций, рассматривая эпидуральную анестезию и комбинированную анестезию как альтернативные методы обезболивания, учитывая оптимальные условия для сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения. Так, эпидуральная анестезия может являться методом выбора у больных с компенсированными и субкомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нарушениями сердечного ритма, при миастении, глаукоме, врожденных или травматических деформациях лицевого черепа, при непереносимости некоторых препаратов наркоза, при неудачах интубации и у неподготовленных больных.

Данный вид анестезии может быть использован с целью профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза и выраженном спаечном процессе. Комбинированную анестезию предпочтительнее использовать у больных с экстрагенитальной патологией при длительности операции более 2 ч.

Внутривенная анестезия (кетамином) при продолжительных лапароскопиях увеличивает опасность развития мозгового кровообращения и дыхательной недостаточности. При продолжительных эндоскопических операциях комбинированная анестезия является оптимальным методом обезболивания, позволяющим минимизировать частоту возможных осложнений у пациенток с экстрагенитальной патологией.

Схема эндотрахеального наркоза:

премедикацию осуществляют за 30—40 мин, до операции, вводят внутримышечно промедол 0,3 мг/кг, димедрол 0,3 мг/кг или супрастин 0,6 мг/кг, при необходимости — сибазон 0,14 мг/кг; атропин или метацин 0,1% — 0,5 мл обычно включают в премедикацию. Из наркотических анальгетиков предпочтение отдается промедолу (внутривенное введение фентанила часто обусловливает бронхоспастические реакции и кашель). При гипертензии применяется дроперидол в дозе 0,1—0,2 мг/кг, большие дозы препарата могут вызвать трудности в послеоперационном периоде, связанные с длительным седативным влиянием препарата. Также используются атарактики (седуксен 5—10 мг). Перед вводным наркозом необходимо введение недеполяризующих миорелаксантов (тубарин, ардуан и др.).

Вводный наркоз осуществляется анестетиками короткого действия (кетамином, диприваном, барбитуратами). Введение анестетиков следует производить медленно, что снижает депрессию дыхания и кровообращения. Для облегчения интубации трахеи производят введение деполяризующих релаксантов (дитилин и др.). ИВЛ проводится в режиме умеренной гипервентиляции закисно-кислородной смесью в соотношении 1:1 по полуоткрытому контуру.

В последние годы ряд авторов рекомендуют проводить ИВЛ в режиме положительного давления к концу выдоха 50 мм водн. ст. Этот режим вентиляции улучшает вентиляционно-перфузионный отношения, способствует профилактике ателектаза и отека легких, не оказывает негативного влияния на гемодинамику. Вместе с тем в положении Тренделенбурга такой режим вентиляции может способствовать увеличению внутричерепного давления. Поэтому для решения вопроса о режиме вентиляции следует учитывать состояние больной, наличие сопутствующих заболеваний, компенсаторные возможности организма, угол наклона операционного стола, объем эндоскопического вмешательства, величину кровопотери, инфузионно-трансфузионную терапию.

Основной наркоз осуществляется дробным введением фентанила по 100—150 мкг в среднем каждые 30 мин, ориентируясь на показатели состояния сердечно-сосудистой системы, ход оперативного вмешательства. При длительных эндоскопических операциях используют дополнительно нейролептики и транквилизаторы. Необходимо помнить, что лапароскопические операции характеризуются меньшей травматичностью, но при их выполнении необходима хорошая миорелаксация. Для этого используют также недеполяризующие релаксанты, такие как ардуан, павулон, тракриум. Дозы препаратов определяются в зависимости от массы больной, типа анестетиков, длительности и объема оперативного вмешательства.

Важное значение уделяют мониторингу АД, частоте сердечных сокращений, ЭКГ, пульсоксиметрии, волюмометрии.

Выведение из анестезии — важный этап анестезиологического пособия лапароскопических операций, определяющий течение послеоперационного периода. Анестезиолог добивается восстановления стабильной гемодинамики, нормальной вентиляции, защитных рефлексов дыхательных путей, мышечного тонуса и сознания.

Перевод больной из положения Тренделенбурга в горизонтальное может сопровождаться снижением давления, требующим введения вазопрессоров и коррекции гиповолемии. Если имеется развитие дыхательной недостаточности, необходимо продолжить искусственную вентиляцию легких. Период выведения из анестезии зависит не только от индивидуальных особенностей пациента, количества введенных препаратов, но и от фармакокинетики компонентов анестезии. Известно, что кумуляция вводимых препаратов способствует развитию осложнений. Период выведения из наркоза может сопровождаться спазмом поверхностных сосудов и мышечной дрожью, уменьшением диуреза, нарушением КОС крови. В связи с нарушением венозного оттока из мозга при положении Тренделенбурга при выведении из анестезии возможно появление выраженных реакций в виде дезориентации, двигательного беспокойства, стонов, крика и др. Анестезиологу необходимо помнить, что остаточное действие миорелаксантов, анестетиков, угнетающих дыхательный центр, могут вызывать гипоксию и гиперкапнию, что обусловливает прогрессирование отека и ишемии мозга. При обеспечении анестезиологического пособия эндоскопических операций анестезиолог сталкивается с проблемой пролонгирования периода выведения из наркоза, когда необходим отказ от попыток восстановления сознания и спонтанного дыхания, а требуется комплекс мер интенсивной терапии, включающий продленную ИВЛ, назначение седативных препаратов, коррекцию АД, гиповолемии. Послеоперационную интенсивную терапию следует проводить в палатах реанимационного блока, где имеется необходимое оборудование и обученный персонал. При нахождении пациентки в раннем послеоперационном периоде особое внимание следует уделять стабилизации состояния, особенно в случаях применения антагонистов миорелаксантов, уменьшению болей, тошноты, возбуждения. При этом используются такие препараты, как 10 мг метоклопромида в сочетании с 5—10 мг эфедрина, кеторолак — один из неопиоидных внутримышечных анальгетиков, сравнимый по эффективности с морфином и меперидином.

Осложнения при лапароскопии и их профилактика

Газовая эмболия — крайне тяжелое и, к счастью, редкое осложнение эндоскопических операций, встречается с частотой 1—2 случая на 10 000 операций. Чаще возникает в первые минуты операции. Наименее вероятна эмболия при использовании газа СО₂, так как он быстро растворяется в крови. Возможны следующие механизмы развития газовой эмболии.

1. Прямая пункция иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в кровеносное русло. При ранении крупного забрюшинного сосуда эмболии сопутствует массивное кровотечение.

2. Если во время операции на фоне напряженного ПП происходит ранение вены, газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефект.

В настоящее время случаи газовой эмболии чаще связаны с использованием лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов. Большинство случаев газовой эмболии наблюдают у повторно оперируемых пациенток со спаечным процессом в брюшной полости и малом тазу. Вероятно, наложение ПП приводит к разрыву некоторых спаек и появлению зияющих сосудов.

3. Диагностика. Клиническими признаками газовой эмболии являются внезапная гипотензия, цианоз, сердечная аритмия, гипоксия, наличие при аускультации классического булькающего водно-воздушного шума «мельничного колеса», расширение комплекса QRS на ЭКГ, возможное развитие отека легких.

В зависимости от количества и скорости распространения СО₂ в кровотоке клинические проявления осложнения различны: от недиагностированного (небольшие пузырьки, элиминирующиеся дыхательной системой) до резкого падения сердечного выброса (нарушение венозного возврата к правым отделам сердца).

Смерть может наступить внезапно от возникновения легочного сердца (введение в кровоток 25—30 мл СО₂/кг/мин). Введение до 200 мл СО₂ внутривенно проходит без каких-либо осложнений; большие объемы газа могут иметь фатальные последствия. Сердечные сокращения разбивают газ на мелкие пузырьки, образующие пену, при достижении малого круга кровообращения, создающую легочную гипертензию. Эмболы газа блокируют легочные артериолы, увеличивая альвеолярное «мертвое пространство». Последующая клиническая картина определяется прохождением пузырьков газа из малого в большой круг кровообращения, что проявляется симптомами, характерными для эмболии легочных артерий.

Для газовой эмболии характерно изменение РаСО₂, при этом возможен резкий подъем его даже при невыраженной эмболии, а также и его резкое падение, связанное с острой правожелудочковой недостаточностью в результате массивной эмболии, при которой кровь не достигает легких.

Лечение газовой эмболии

1. Немедленная десуффляция.

2. Проведение ИВЛ чистым кислородом.

3. Создание положения Дюранта (положение Тренделенбурга на левом боку).

4. Немедленная пункция верхней полой вены с проведением катетера в правое предсердие и желудочек, аспирация газа вместе с кровью, после дегазации кровь можно инфузировать.

5. В случае асистолии — прямой массаж сердца с одновременной пункцией его правых отделов с целью удаления газа.

Факторами, способствующими тромбообразованию, являются компрессия нижней полой вены, что ограничивает венозный возврат из нижних конечностей, а также наличие гиперкоагуляции, что часто сопровождает различные гинекологическое заболевания (миома матки, аденомиоз, дисфункциональные маточные кровотечения, воспалительные заболевания половых органов и др.). К факторам риска тромботических осложнений относят возраст больных старше 60 лет, ожирение, тромбофлебит нижних конечностей в анамнезе, продолжительность лапароскопии более 2 ч (схема 6).

Для профилактики тромбэмболии следует использовать меры, рекомендуемые в Заявлении Европейской Согласительной Конференции по предотвращению тромботических осложнений в хирургии от 1992 г. в зависимости от категории риска. К низкой категории риска относят пациенток, имеющих не более I балла, к средней 2—4 балла и к высокой имеющих более 4 баллов (см. табл. 7).

Из медикаментозных средств для профилактики тромботических осложнений чаще всего используется гепарин подкожно в малых дозах (5000 ЕД каждые 8—12 ч), который назначают до операции. Пероральные антикоагулянты и декстран менее эффективны. В последние годы в клинике используется низкомолекулярный гепарин — фраксипарин. Его антитромботическая активность выше и антикоагулирующее действие слабее, чем классического гепарина. Первую инъекцию (0,3 мл) назначают за 2—12 час до операции, последующие — по 0,3 мл 2 раза в сутки подкожно в переднюю брюшную стенку (табл. 5).

Схема 6