5. Анестезиологическое пособие при малых акушерских операциях

В акушерстве анестезия используется не только при кесаревом сечении, но и при возникающих в родах осложнениях, требующих таких манипуляций, как выскабливание, ручное обследование послеродовой матки, зашивание разрывов промежности и др. Однако, очень часто кратковременный наркоз рассматривается без оценки состояния анестезиологического риска и без выяснения у беременной соматического статуса, данных объективного осмотра, лабораторных исследований, без учета аллергоанамнеза и др. Без обращения внимания на все указанные данные кратковременный наркоз может повлечь серьезные нарушения жизненно важных функций организма женщины вплоть до летального исхода. Свидетельством этого является тот факт, что при различных порогах болевой чувствительности даже такие манипуляции как ручное обследование полости матки, зашивание глубоких разрывов половых органов и др., особенно у родильниц с гестозами, с экстрагенитальной патологией могут повлечь за собой выраженное нарушение гемодинамических показателей, функции дыхания, требующих реанимационных мероприятий. Поэтому опасность наркоза всегда должна быть меньше риска предполагаемой операции; это необходимо помнить как акушеру, так и анестезиологу. Кратковременная анестезия при малых акушерских операциях не гарантирует от тех осложнений, которые присущи любому виду обезболивания.

Обезболивание при ручном обследовании матки

Обезболивание при ручном обследовании полости матки осуществляется при наличии следующих показаний: необходимость контроля стенок матки, ручное отделение и выделение плаценты, массаж матки при гипотоническом кровотечении и др. При этом анестезиологу необходимо учитывать: длительность родовой деятельности (возможность наличия «полного» желудка), состояние тонуса матки, наличие кровотечения, заболеваний крови и изменений системы гемостаза (изокоагуляция, гипокоагуляция).

Метод наркоза должен быть легко управляем, адекватным. Тактика анестезиолога должна быть несколько иной при наличии кровотечения, т. е. должна быть готовность к устранению гипотонии и восполнению гиповолемии.

При этом акушерском пособии наиболее безопасным является использование калипсола в дозе 0,8—1мг на кг массы на фоне ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Методом выбора может служить анестетик диприван в дозе 2,0—2,5 мг/кг (общая доза 25—50 мг) благодаря скорости наступления анестезии, высокому клиренсу, быстрому метаболизму и выведению из организма, короткому и неосложненному выходу из анестезии с быстрым восстановлением функционирования организма, а также высокой управляемостью анестезией. Единственным противопоказанием является аллергическая реакция на диприван. Другой анестетик — эпонтол (сомбревин) при наличии кровотечения применять не рекомендуется вследствие возможной гипотонии, развития коллапса, вплоть до внезапной остановки сердечной деятельности.

Обезболивание при операции извлечения плода за тазовый конец

Перед операцией внутривенно роженице вводят один из спазмолитических препаратов (1 мл атропина 0,1% раствора, но-шпа — 2,0 мл 2% раствора и т. д.). Операцию производят под кетаминовым (калипсоловым) наркозом на фоне ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1.

Обезболивание при операции классического внутреннего поворота плода на ножку

В настоящее время данная операция применяется обычно при поперечном положении второго плода при двойне или при головном предлежании второго плода и наличии острой гипоксии. Обычно вслед за поворотом плода производят его экстракцию.

Кроме обезболивания, при данной операции необходимо расслабление матки (шейки матки), расслабление мышц передней брюшной стенки и тазового дна.

Оптимальным методом обезболивания является кратковременный внутривенный наркоз калипсолом (кетамин, кеталар), который может быть углублен применением закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Подключение фторотана (галотана) обосновано при наличии частых схваток, недостаточной релаксации матки, особенно если до операции использовались утеротонические средства.

Некоторые авторы рекомендуют фторотан в сочетании с закисью азота и кислородом.

Обезболивание при операции наложения акушерских щипцов

Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и плода, а также экстренностью показаний к данной операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с использованием пудендальной анестезии или ингаляции закиси азота с кислородом (2:1, 3:1), а также перидуральной анестезии.

У рожениц, которым потуги противопоказаны (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, тяжелые гестозы, гипертоническая болезнь, миопия высокой степени и др.), операцию наложения акушерских щипцов выполняют под наркозом.

Наиболее приемлемым методом общей анестезии является кратковременный наркоз кетамином (калипсол, кеталар). Для этой цели внутривенно вводят кетамин по общепринятой методике из расчета 1,1 —1,2 мг/кг массы тела женщины. Через 1—2 мин. достигается оптимальный уровень наркоза, на фоне которого и осуществляется операция. При необходимости внутривенный наркоз продлевают путем дополнительного введения дробных доз препарата или ингаляции закиси азота с кислородом (2:1).

За рубежом низкий спинальный блок лидокаином 5,0% раствор 0,5—1,0 мл является популярным методом аналгезии при наложении щипцов и вакуум-экстрактора.

При наложении акушерских щипцов не утратила своего значения и успешно продолжает применяться до сих пор закись азота с кислородом, однако глубина наркоза часто является недостаточной и возникает необходимость во введении малых доз калипсола. Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения акушерских щипцов обычно сопровождается ручным обследованием полости матки и восстановления целости мягких родовых путей.

Обезболивание при вакуум-экстракции плода

Необходимость активного участия роженицы в этой акушерской операции является основанием для отказа от общей анестезии. Аналгезия достигается ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1). При наличии прямых противопоказаний к общей анестезии производится пудендальная (проводниковая) анестезия.

Анестезия при эпизио- и перинеотомии зашивании разрывов промежности, влагалища, шейки матки

Эпизио- и перинеотомию следует выполнять под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией.

Операции, связанные с восстановлением целости влагалища и промежности, могут быть выполнены с использованием местной или пудендальной анестезии новокаином (0,5% раствор), лидокаином (10% раствор) или хлорпрокаином (1,0% раствор).

Для проведения пудендальной анестезии указанные растворы в количестве 10 мл вводят в точку расположения срамного нерва, расположенного на 0,5—1 см проксимальнее spina ischii справа и слева. Существует два метода проведения блокады — через промежность и через боковую стенку влагалища. У рожениц с экстрагенитальной патологией, с осложненным течением беременности (гестоз беременных и др.) целесообразно использование внутривенных анестетиков (калипсола, дипривана) на фоне ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, ибо неадекватная анестезия может повлечь за собой возникновение судорожного синдрома, декомпенсацию сердечно-сосудистой системы, нарушения функции дыхания.

При разрыве промежности III степени имеется необходимость в общем обезболивании путем внутривенного наркоза калипсолом (кетамином) по общепринятой методике. Целесообразно предварительное внутримышечное или внутривенное введение диазепама (10 мг) или дроперидола (5—10 мг), что в значительной мере может углубить и продлить наркоз. При необходимости наркоз может быть продлен дополнительным дробным введением анестетика на срок, необходимый для завершения операции.

Если операция продолжается более 20—25 мин, целесообразно дальнейшее поддержание наркоза осуществить с помощью закиси азота с кислородом (3:1), а при необходимости углубить его внутривенным введением 10—20 мг промедола. В особых ситуациях может быть применен эндотрахеальный наркоз.

Анестезия при плодоразрушающих операциях

Плодоразрушающие операции технически трудны, болезненны, всегда наносят тяжелую моральную травму матери, иногда вследствие остро возникающих осложнений требуют расширения объема вмешательства. Наиболее щадящим методом общей анестезии при плодоразрушающих операциях является комбинированный наркоз закисью азота с кислородом и нейролептаналгезией или дробным введением кеталара.

Только при перфорации головки и эсцеребрации можно ограничиться внутривенным введением кеталара после премедикации атропином 1 мл 0,1% раствора, промедолом 2% раствор 1 мл, антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин, дипразин).

Можно использовать комбинированный наркоз масочным способом с сохранением спонтанного дыхания. Проводится премедикация, вводный наркоз (тиопентал натрия, калипсол); основной наркоз поддерживается закисью азота с кислородом (2:1 или 3:1); при необходимости добавляется эфир или фторотан (0,2—0,3%).