1. Предмет акушерской анестезиологии

Правильная и четкая организация анестезиолого-реанимационного обеспечения в области акушерства и гинекологии является одним из наиболее важных факторов эффективности терапии.

Акушерская анестезиология имеет свою специфику, так как при любом виде анестезии необходимо учитывать влияние фармакологических средств на организм беременной женщины, их фармакодинамику и фармакокинетику, переход их через плацентарный барьер, воздействие на плод и новорожденного, сократительную активность матки.

Сложность организации этой службы заключается в том, что акушерская и экстрагенитальная патология требуют на любом этапе интенсивного наблюдения и терапии, оказания квалифицированного анестезиологического пособия. В то же время высококвалифицированная анестезиолого-реанимационная помощь возможна лишь при наличии опытного медицинского персонала и современного технического обеспечения.

Наилучшие условия для организации службы анестезиологии и интенсивной терапии могут быть созданы в крупных акушерских стационарах, центрах, многопрофильных больницах.

Чрезвычайно важным является наличие в крупных городах консультативной, выездной, реаниматологической бригады скорой помощи. Наличие такой выездной бригады позволяет своевременно оказать необходимую экстренную реанимационную помощь в любых родовспомогательных учреждениях при возникновении массивных акушерских кровотечений, преэклампсии и эклампсии, коматозных состояний и другой патологии.

В задачу анестезиолого-реанимационного отделения входят обеспечение и проведение мероприятий по обезболиванию и анестезии при любом оперативном вмешательстве, в родах, оказание реанимационной помощи при любых осложнениях (разрыв матки, тяжелые формы гестоза, гнойно-септические осложнения, экстрагенитальная патология и др.).

Для эффективного обеспечения работы отделения все врачи и анестезисты должны быть обучены методам ИВЛ и способам реанимации. Врачи должны иметь сертификат специалиста по специальности «анестезиология и реанимация». Среднему медперсоналу необходимо пройти специализацию и по достижении определенного срока работы иметь соответствующую категорию.

Штатное расписание отделения определяется согласно приказам МЗ РФ в зависимости от коечного фонда лечебного учреждения,

В каждой операционной необходимо иметь наркозно-дыхательную аппаратуру, стол для медикаментов, инструментов, ларингоскопы, набор интубационных трубок, стерильные катетеры для отсасывания содержимого из дыхательных путей, полости рта, желудочные зонды, стерильные шприцы и системы для внутривенных вливаний, стерильные шарики и салфетки, спирт, стерильные ножницы и несколько зажимов Бильрота. Для проведения ИВЛ необходимо иметь современную наркозно-дыхательную аппаратуру. Дыхательный аппарат или мешок «Амбу» должен находиться и в приемном покое. Пост реанимации должен обеспечивать свободную возможность для оказания реанимационной помощи, оснащен удобно размещенной аппаратурой, инструментарием, инфузионными средствами и медикаментозными препаратами.

Необходимо у каждой реанимационной койки иметь мониторы, позволяющие проводить интенсивное наблюдение за основными жизненно важными функциями (АД, пульс, функция дыхания).

Режим работы поста реанимации должен сочетать в себе быстроту и организованность экстренной помощи в послеоперационном периоде и больным с тяжелой патологией. Объем проводимого лечения в палате интенсивной терапии зависит в значительной степени от квалификации и опыта работающих в ней врачей и сестер.

В палате должна быть обеспечена возможность проведения:

• контроля за состоянием женщины;

• контроля за сердечной деятельностью;

• контроля за функцией дыхания, ИВЛ;

• инфузионной и медикаментозной терапии (введение обезболивающих, седативных и др. препаратов).

В палате интенсивной терапии должен быть обеспечен круглосуточный пост врачей и сестер.

Отделение должно иметь централизованную подачу газов и систему вакуума, ларингоскопы, набор эндотрахеальных трубок с адаптерами и проводниками, набор для катетеризации центральных вен, для проведения венесекции, трахеостомии, набор катетеров для отсасывания содержимого полости рта и дыхательных путей, периферические катетеры.

Современная анестезиология и реаниматология — это наука предупреждения и лечения патофизиологических сдвигов, которые могут развиваться у женщины вследствие патологии беременности, осложненных родов, хирургических вмешательств и др. состояний.

Основной задачей данной специальности является защита организма от последствий перенесенных заболеваний, осложнений и хирургической агрессии.

За последние годы анестезиология и реаниматология в акушерстве и гинекологии получила значительное развитие и стала самостоятельной научно-практической дисциплиной.

При наличии в родовспомогательном учреждении 150 коек и более на современном этапе возникла необходимость создания отделений переливания крови и подразделений по использованию эфферентных методов лечения и фотомодификации крови.

По сути сформировалась принципиально новая область лечебной медицины, объединяющая следующие разделы:

1. заготовку донорской крови и ее компонентов;

2. аутогемо- и плазмотрансфузию;

3. эфферентные методы (плазмаферез, плазмосорбция, гемофильтрация).

Однако в родовспомогательных учреждениях страны, несмотря на высокую материнскую и перинатальную смертность, подобные отделения отсутствуют. В то же время необходимость развития данного направления в акушерской и гинекологической практике очевидна, так как возможности терапии многих патологических состояний, как в акушерстве, так и в гинекологии, значительно расширяются при применении эфферентных (экстракорпоральных) методов лечения.

Задачами отделения переливания крови (или трансфузиологии) являются:

1. Обеспечение отделений лечебного учреждения трансфузиологическими средствами (консервированная кровь, эритроцитарная масса, плазма, криопрецитат и др.).

2. Заготовка крови и ее компонентов, фракционирование крови на основные компоненты, осуществление контроля качества лабораторных исследований.

3. Проведение плазмацитафереза.

4. Комплектование и учет донорских кадров, их обследование в соответствии с утвержденными инструкциями.

5. Хранение и учет крови и ее компонентов, контроль за их качеством.

6. Контроль за правильной документацией трансфузий, их учета и отчетности.

7. Консультативная помощь отделениям лечебного учреждения по вопросам клинического применения трансфузий крови и ее компонентов, особенно при посттрансфузионных осложнениях.

Опыт работы подобного отделения в НЦ АГ и П РАМН свидетельствует о том, что практические врачи получают полную уверенность, что они могут рассчитывать при критических ситуациях на любые количества высококачественных компонентов крови любой группы. Кроме того, создание группы активных доноров позволяет прекратить «авральные» поиски доноров для экстренного взятия крови.

Важным является создание банка плазмы, дающим возможность длительного хранения этого компонента в течение года.

Накопленный опыт показывает, что использование эфферентных методов, фотомодификации, озонотерапии расширяет возможности и эффективность терапии различных патологических состояний у акушерско-гинекологических больных и новорожденных.

И, наконец, использование интраоперационной реинфузии эритроцитов при оперативных вмешательствах, аутогемо-плазмодонорства позволяет исключить инфицирование больных при использовании чужеродной гемотрансфузионной среды, ибо «кровь человека подобна отпечаткам его пальцев — нет двух таких типов крови, которые были бы совершенно одинаковы» (Ерне, 1984).

В настоящее время многие больные при переливании компонентов крови подвергаются немалой опасности получить нежелательные последствия. Ни один врач умышленно не подвергнет больного лечению, которое не поможет, а причинит ему вред, а ведь именно это происходит, когда кровь и ее компоненты переливают без надобности.

Для акушеров-гинекологов, анестезиологов на современном этапе имеется ряд возможностей проведения операций без использования донорской крови (реинфузия крови, аутогемо- и плазмодонорство, применение нового класса кровезаменителей).

Обезболиванию и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии посвящена лишь одна монография, изданная Н.Н.Растригиным в 1978 г. Она способствовала бурному развитию акушерской анестезиологии, однако с момента ее выпуска прошло уже более 20 лет. За этот период времени появились новые данные о возможности использования различных фармакологических средств, разработан другой подход к профилактике и терапии таких осложнений беременности и родов, как акушерские кровотечения, гестозы беременных и др. Широко стали внедряться эфферентные методы, фотомодификация крови, озонотерапия.

В настоящее время задачи анестезиологии вышли далеко за рамки устранения боли. В области акушерства и гинекологии стало обычным привлечение анестезиологов для обеспечения обезболи­вания родов, оказания лечебной помощи в послеоперационном периоде больным с экстрагенитальной и акушерской патологией. В качестве самостоятельного раздела здравоохранения акушер­ская анестезиология выделилась в последние 20—25 лет. Стано­вясь постепенно самостоятельной дисциплиной, она приобрела собственную научно-практическую базу, внеся принципиально новые подходы в профилактику и лечение различных патологических состояний у акушерско-гинекологических больных, способы их обезболивания. Таким образом, в области акушерства и гинекологии сформировалось два раздела современной медицины:

• анестезиология — управление жизненно важными функциями организма женщины и обеспечение ее безопасности при оперативных вмешательствах и обезболивании родов.

• реаниматология — интенсивная терапия больных в послеоперационном периоде у женщин с экстрагенитальной и акушерской патологией.

Анестезиологическое пособие включает в себя аналгезию, атараксию, нейролепсию, искусственную вентиляцию легких, миорелаксацию, поддержание нормальной гемодинамики, газообмена и других жизненно важных функций организма.

Как известно, стандартной методики анестезии, особенно в акушерстве, не существует. В связи с этим у женщин при любых оперативных вмешательствах необходимо произвести обследование и составить план анестезии по определенной схеме.

Предоперационное обследование включают в себя сбор анамнеза — жалобы, наследственность, перенесенные заболевания, течение и исходы предшествующих беременностей, родов и анестезии. Обследуется система дыхания, сердечно-сосудистая система, почки, печень, желудочно-кишечный тракт, система гемостаза, эндокринная функция. Особое внимание у беременных женщин обращают на аллергоанамнез, последний прием пищи, длительность родового акта, прием гормональных препаратов (преднизолона, дексаметазона, метипреда).

Функциональное обследование позволяет врачу выявить имеющиеся нарушения основных физиологических показателей (функций дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.).

Кроме того, производится общий и биохимический анализ крови, состояние гемостаза, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки.

При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие вредных привычек (курение, прием алкоголя, наркомания). Детальный опрос о предшествующих операциях и анестезии позволяет выявить осложнения при ранее перенесенных хирургических вмешательстрах. При выявлении каких-либо нарушений необходимо более детальное исследование и консультация других специалистов (окулист, невропатолог, гематолог и др.).

При неблагоприятном аллергоанамнезе проводят сублингвальные или внутрикожные пробы на все препараты, которые могут быть использованы во время анестезии, включающей в себя: премедикацию (накануне перед оперативным вмешательством и непосредственно перед операцией), индукцию в наркоз (вводная анестезия), поддержание анестезии, миорелаксацию, анестезиологический мониторинг. Необходимо учитывать положение больной на операционном столе, инфузионную терапию.

В послеоперационном периоде необходимо устранение боли, проведение интенсивной терапии, продление ИВЛ (если она требуется), мониторинг основных жизненно важных функций организма.

Данные предоперационного обследования женщины заносятся в историю болезни анестезиологом. Одновременно производится запись о плане анестезии. При наличии тяжелой акушерской или экстрагенитальной патологии учитывается степень анестезиологического риска (табл. 1) с заполнением специальной карты (схема 1). При наличии показаний к переливанию гемотрансфузионной среды необходимо получить согласие больной на данную операцию (схема 2).

Анестезиологическая карта должна быть предельно точна и иметь всю информацию об основных физиологических показателях, которые отмечаются в карте не реже 1 раза в 5 мин.

Основой реаниматологии является коррекция различных нарушений жизненно важных функций после оперативных вмешательств, осложненных родах, критических состояний (акушерские кровотечения, экстрагенитальная патология и др.).

Таблица I.