4 курс / Акушерство и гинекология / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство

Во избежание возможных недоразумений в судебномеднцинской трак­ товке полевой неприкосновенности, изнасилования и развратных дейст­ вий необходима участие при освидетельствовании не одного, а Двух экспертов, которые вместе подписываются под актам освидетельствова­ ния. Для удобства и точности исследования осмотр производится на гинекологическом кресле, обязательно при дневном освещении, если же приходится обследовать при искусственном свете, то лучше всего1 пользо­

Собирание сведений об обстоятельствах дела надо проводить по правилам клинического гинекологического метода, но при ,этом не упу­ скать из виду, что в делах половых преступлений нередко1 имеют место ложные показания, сообщения явно умышленного и недобросовестного характера. Встречались случаи, когда свидетельствуемые оказывались

.подставными лицами, знакомыми подвергнувшихся оскорблению, кото­ рые просили заменить их, так как сами жалобщики фактически уже жпли ПОЛОЕОЙ жизнью. Поэтому во всех случаях свидетельствуемые' должны предъявлять паспорт или другой доКумент с фотографической карточкой, подтверждающей их личность. Это требование обязательно при всех видах судебномедицинской акушерско-тине'кологичеекой экс­ пертизы.

В акте данных объективного исследования должно быть отражено общее состояние исследуемой. В отдельных случаях необходимо отметить, соответствует ли свидетельствуемая по виду своему возрасту или выгля­

грудной клетки при вдохе и выдохе, размеры таза. Подробно описывается состояние вторичных половых признаков: оволосение и развитие молоч­ ных желез. Особо и подробно описывается /форма, величина, цвет, лока­ лизация повреждений на половых органах и других участках тела с указанием, по возможности, каким предметом нанесены эти поврежде­ ния. Это может служить для суда косвенным ука'занием на борьбу свидетельствуемой и на попытку или, смотря по обстоятельствам, на

(12

насильственное совершение полового акта. Однако при оценке достовер­ ности повреждений не следует упускать из виду возможности в некото­ рых случаях симулянии повреждений и наличия самоповреждений.

Далее списываются наружные, а если нужно, то и внутренние поло­ вые органы для уточнения половой зрелости. Исследование у девствеяниц. производят через прямую кишку.

Осмотром наружных половых органов устанавливают правильность развития и еф'ормнроЕанноСть их соответственно возрасту, тип оволосе­ ния и его разЕитве, окраску слизистой оболочки. Описывается состояние больших и малых половых губ, прикрывают ли они вход во влагалище. Если имеются выделения, то отмечают характер их и берут мазок для исследования. При описании девственной плевы устанавливают ее рас­ положение (расположена она глубоко или поверхностно), далее высоту (ширину) ее краев, толщину, так как она может быть утолщенной — мясистой вследствие наличия в ней большего или меньшего количества мышечной ткани. Иногда же девственная плева бывает настолько Тонка, что просвечивает. 'Это большей частью свойственно детской плеве. Такая девственная плева действительно напоминает перепонку. Затем тща­ тельно осматривают свободный край, окружающий отверстие дет'ственной плевы. Свободный край может быть тонким, неповрежденным, за­ остренным или толстоватым, закругленным. Важно установить, весь ли свободный край девственной плевы имеет такую особенность или утол­ щение и закругление края относится только к ректальному ее отделу,. что встречается и относится к изменениям края у живущих: половой жизнью и имевших неоднократные половые сношения. (Это может иметь место даже при неповрежденной девСтВенной плеве при условии ее зна­ чительной растяжимости. (Поэтому должна определяться и степень растя­ жимости ллевы. При большом диаметре отверстие должно быть точно измерено.

При осмотре свободного края следует учесть и другие его особенно­ сти: неровности, раздвоение, наличие утолщений в форме сосочков. Сосочки образуются большей частью при наличии так называемых вла­ галищных столбов. Влагалищные столбы представляют собой выражен­ ные в разной степени мышечные тяжи среднего влагалищного слоя, ко­ торые располагаются по оси влагалища или в косом направлении, причем: своим концом включаются между двумя слизистыми оболочками девст-, венной плевы, образуя на ней утолщение, напоминающе мясистый сосо­ чек. По обе стороны такого сосочка край действенной плевы утончен и, следовательно, в этих местах разрывается скорее. Кроме того, при избытке вещества девственной плевы неровности края мотут носить . волнистый или складчатый характер. Вследствие того, что девственная плева пред­

По степени тургора практически различают следующие форумы дев­ ственной плевы: -1) вялую плеву, лишенную естественной напряженно­ сти, что обычно определяется при ее растяжении; 2) .мясистую плеву, тургор который х'орошо выражен; в такой плеве имеется значительное количество не только соединительных, но и мышечных включений;

3).эластическую, хорошо растяжимую плеву.

У14—ilS-летних подростков при кольцевидной форме девственная плева имеет высоту края ,2—8 мм и ширину отверстия 0,5—il см. При

бз-

достижений половой зрело'сТи ш и р и н а отверстия 2—2,5 .см. Оно пропу­ скает палец, Который ясно определяет кольцо сокращения.

Далее определяется количество отверстий. Измеряется и описы­ вается форма отверстия, его диаметр и производятся Другие измерения

16/ХП 1935 г. была направлена Ш., 13 лет, для установления повреждения дев- •г.твзнной плевы при врачебном осмотре. Мать девочки рассказала следующее. «15 декабря моя дочь обратилась к детскому врачу больницы. Так как девочка жалова- - лась на бели, врач направил ее к гинекологу, чтобы взять мазок выделения для ис­ следования. Врач-гинеколог положила девочку на гинекологическое кресло и, не­ смотря на слезы и крик ребенка, ввела гинекологическое зеркало. При введении показалась кровь, и девочка ощутила сильную боль. Я заявила об этом заведующе­ му амбулаторией. Была создана комиссия из четырех врачей, которые, осмотрев девочку, направили ее на судебномедицинскую экспертизу. Девочка страдает глистной болезнью».

При судебномедицинской экспертизе установлено следующее. В настоящее время обследуемая жалоб не предъявляет. Менструации установились с 12 лет, не­ регулярные, по 5 дней, обильные, болезненные.

В т о р и ч н ы е п о л о в ы е п р и з н а к и . Волосы в подмышечных впадинах и на лобке развиты достаточно. Молочные железы конусообразной формы, размером 10X11 см, соски маленькие, околососковые кружки желтовато-розового цвета. На­ ружные половые органы развиты соответственно возрасту, сформированы правиль­ но. В ладьевидной ямке три красных пятнышка в форме кровоизлияний, размером 0,2X0,3 см. Слизистая оболочка входа во влагалище розового цвета, выделений нет. Девственная плева кольцевидной формы. На цифре 3 циферблата часов пмеется ес­ тественная выемка. Края ее одинакового цвета и толщины со всей плевой. На цифре 8 циферблата часов имеется свежий кровоточащий иадрыв плевы, доходящий до ее средины. Края разрыва утолщены, темного цвета. На цифре 6 циферблата часов

•64

имеется второй свежий кровоточащий надрыв плевы глубиной 2 мм, не доходящий до ее основания. Края его утолщены, темного цвета. Отверстие плевы пропускает палец: кольцо сокращения выражено слабо.

нибудь твердым предметом, например пальцем, а также при введении во влагалище гинекологического зеркала.

Рис. 33. Циркулеобразный гименометр для измерения отверстия плевы, а также высоты края ее, глубины выемок.

Для удобства и точности осмотра девственной плевы петербургский судебный акушер В. О. Мержеевский в 4878 г. предложил особый инструмент.

Прибор представляет собой резиновый шарик 3 см в диаметре, к ко­ торому присоединена длинная трубка. Трубка закрывается зажимом или краном. .Методика пользования прибором Мержеевского состоит в сле­ дующем. Пустой, т. е. находящийся в сморщенном состоянии, шарик вводят во влагалище за пределы гимена. После этого наполняют через трубочку воздухом, вследствие чего он расправляется, и тогда на его вы­ пуклой поверхности распластывается девственная плева. При этом все <ее складки и выемки расправляются. На такой растянутой девственной плеве ясно выявляются ее толщина, форма выемки и прочие особенности.

Несмотря на хорошую идею, предложенный около 80 лет назад при­ бор Мержеевского обладает некоторыми недостатками. ,Во-первых, им нельзя пользоваться при освидетельствовании детей и подростков, вовторых, не во всех случаях его можно вводить и взрослым, так как ,при неспокойном поведении обследуемой, что нередко наблюдается, может произойти надрыв и повреждение девственной плевы.

Занимаясь ,в течение 30 лет акушерско-гинеколо'гиче'скОй еудебномедицинской экспертизой и постоянно сталкиваясь с необходимостью точ­ ного определения гимена и его измерения, мы предложили следующие два инструмента, которыми мы со своими сотрудниками пользуемся для этой щели.

Один из ,этих инструментов, так называемый гименометр (вариант № 1), представляет собой измерительную линейку с миллиметровыми делениями, предназначенную для измерения отверстия девственной плевы, высоты ее краев, разрывов и естественных выемок. Инструмент

снабжен круглым упором, который ставится у основания девственной плевы: на другом конце линейки имеется ручка. На линейке располо­ жены две подвижные муфты, снабженные закрепляющими их винти­ ками. Гименометр этой модели бывает двух размеров: длиной 3,5 см для

чаткой кпереди и книзу, т. е. по оси влагалища. При таком приеме очень. ясно видна вся девственная плева в растянутом состоянии, а именно ее прикрепление ко входу влагалища, т. е. наружный край, прикрепленный к стеякам влагалища, и свободный край вокруг отверстия. Ясно видно отверстие девственной плевы и особенно свободного края, являющегося границей отверстия: выемки, разрывы, сосочки, если они имеются, столбы влагалища, т. е. мышечные тяжи среднего слоя влагалищной стенки, вступающие в ткань плевы. При таком приеме, введенном в Московской городской и в Московской областной судебномедицинских экспертизах. ясно видны морфология плевы, толщина, цвет, глубина выемок, рубцы и другие повреждения. Предложенная методика не только помогает точноопределить величину отверстия и степень его растяжимости, но совер­ шенно Исключает возможность ранения девственной плевы у детей, кото­ рых исследовать значительно труднее.

При обычном гинекологическом исследовании ни форму плевы, ^низ ее особенности, ,нн тем более ее повреждения нельзя так легко и подробно опознать.

УСТАНОВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ДЕВСТВЕННОЙ ПЛЕВЫ И БЫВШЕГО СОВОКУПЛЕНИЯ

При решений вопроса, имело ли в данном случае место .половое сно­ шение, главное внимание судебномедицинский эксперт сосредоточиваетна состоянии девственной плевы, так как целость последней является. основным и надежным признаком полотой неприкосновенности.

66

Механизм дефлорации

Разрыв девственной пл&вы зависит от степени механического на­ сильственного дей'сгв'ия. Результаты этого повреждения м'огут носить самый разнообразный характер: на'дрыйы плевы, разрывы до «Снования,

Рис. 36. Состояние девственной плевы через 36 часов после насильственного полового акта: девственная пле­ ва потеряла свою форму. На цифре 7 циферблата ча­ сов имеется свежий разрыв до основания плевы. Края разрыва отечны, ушиблены, утолщены.

В зависимости от формы и тина плевы разрывы могут иметь свои особен­

ности (рис. 39).

Судебномедицинским экспертом О. М. Дмитриевой по нашему пред­ ложению был разработан материал, собранный IB гинекологическом отде-

68

Рис. 37. Обследуемая 72 лет. В результате насиль­ ственного полового акта свежий разрыв влагалища и промежности второй степени. В заднем своде рва­ ная кровоточащая зияющая рана длиной 4 см, ши­ риной 2 см, глубиной 0,5 см.

Рис. 38. Разрыв девственной плевы и промежности у ма­ лолетней. Половая щель зияет и представляет собой рану шириной 2,5 см и длиной 3 см. Девственная плева поте­ ряла свою форму. Сохранились два лоскута. Края лоску­ тов отечны, кровоточат; имеется также разрыв промеж­ ности второй степени и разрыв задней стеики влагалища.

Срок нарушения 1—2 дня.

дешш городской судебномедицинской экспертизы по различным разделам, причем автор использовал 37ИЗ актов, ив которых по определению 'состоя­ ния девственной плевы и половой неприкосновенности 1084, а по поводу оскорбления 482.

Рис. 39. Множественные разрывы девственной плевы при насильственном половом акте. Полу­ лунная девственная плева потеряла свою форму. На цифрах часов 3, 6, 7 и 10 имеются свежие раз­ рывы плевы до основания. Края разрывов тем­ но-красного цвета, кровоточат. Край девственной плевы высокий, вследствие разрывов отвалился кнаружи. Отверстие плевы неправильпого очер­

тания.

Среди 1084 свидетельствовавшихся по поводу определении наруше­ ния целости девственной плевы Последняя была 'нарушена у 34%. У свидетельство'ваших'ся по пово'ду 'Оскорбления действенная плева оказалась нарушенной у 14%.

Приводим таблицы, составленные С. М. Дмитриевой по материалам Московской судебномедицинсвдой экспертизы (табл. 3 и 4).

Т а б л и ц а 3

ФОРМА ДЕВСТВЕННОЙ ПЛЕВЫ

70

Т а б л и ц а 4

МЕСТО РАЗРЫВОВ ДЕВСТВЕННОЙ НЛЕВЫ

Из табл 3 видно, что чаще всего встречается девственная плева коль­ цевидной формы (77%), затем 'полулунной (17%). Килевидная и пере­ городчатая плева отмечалась 'в 2%, а заращенная Только в 2 случаях, т. е. всего в 0,32% 'случаев.

Детали и особенности механизма разрывов девственной плевы

II. Действенная плева у лишенных действенности, но не Р ° И " ™ бывает сохранена относительно 'своего вещества, имея только разрывы и

* m T ? J p £ £ Z £ £ k * н а всем протяжении девственной плевы, представляя простое нарушение непрерывности свооодного края. У осно­

(рис. 40). Иногда края разрывов покрыты налетами из фибрина, а в даль­ нейшем на них образуются грануляции, более или менее выраженные в зависимости от времени, протекшего с момента нарушения целости дев­ ственной плевы и ее анатомических особенностей. На девственной плеве, подвергшейся разрушению, наблюдается стягивание и утолщение ло'ску-

71