4 курс / Акушерство и гинекология / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство

лен рядом клеток, .имеющим фестончатое направление. Между .обеими пластинками слизистых оболочек расположен соединительнотканный

• стов, служащий продолжением подсли'зггстого еДоя влагалища и заклю­ чающий в себе значительное количество эластичных волокон, создающих тургор девственной плевы. Сюда же вступают мышечные волокна, обу­ словливающие толщину, или так называемую мясистость, девственной плевы. Среди этих .гистол'огических .элементов располагаются сосуды, нервы и не всегда пигмент *(рН!с. 21).

Рис. 21. Гистологическое строение девственной плевы: верхний слой со стороны преддверия отделен от средне­ го соединительнотканного подслизистого слоя фестон-

но он тоньше, а эпителиальные клетки несколько мень­ ше (по Л. Л. Окинчицу).

Точное значение анатомо-гистологическ'ото строения девственной няевы уясняет .механизм (возникновения разрывов, их заживления, что очень важно для _ уточнения еудебНомедицинской диагностики.

Вдевственной плеве .различают уретральный отдел, т. е. часть, бли­ жайшую к наружному отверстию мочеиспускательного канала, л рек­ тальный отдел, т. е. часть ближайшую к прямой кишке, далее, правую

илевую но отношению к свидетельствуемой. ,В клинической и практиче­ ской гинекологии верхняя часть называется передней частью, например передняя губа шейки, лередняя стенка влагалища, задний свод, задняя губа (но не верхняя или нижняя).

Вдевственной плеве различают далее наружный край, т. е. примы­ кающий к стенкам (влагалища, и внутренний, или свободный, край, обра­ щенный в просвет влагалища и окружающий ее отверстие.

При оценке признаков .физической девственности, кроме бесспорного признака наличия девственной плевы, некоторые придают значение со­ стоянию молочных желез, их правильной форме, округленности, упруго­ сти мышц, брюшното пресса, стойкости фигуры, характеру кожных покро-

52

BOB, состоянию половых органов, наличию пигментации и тургора поло­ вых туб, степени выраженности сводов влагалища, характеру поперечной складчатости стенок влагалища, закругленности — огрубению свободного края плевы в ее ректальном отделе. Казуистика показывает, что у мало­ летних могут встречаться морщинистые, пигментированные и удлинен­ ные половые тубы, -а у подростков, не достигших М-летнего возраста, при наличии неповрежденной девственной плевы бывает выражена значи­ тельная растяжимость ее.

Следует отметить, что состояние .молочных желез, общий тургор и некоторые Другие признаки непостоянны: выраженность их тесно связана с общей усгойчивсстью организма, 'а также с соблюдением ги­ гиенических правил (например, с ношением бюстгальтера, брюшного пояса), с образом жизни, возрастом, характером работы, строением тела н .функциональными особенностями организма.

МОРФОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ФОРМ ДЕВСТВЕННОЙ ПЛЕВЫ

Форма девственной плевы чрезвычайно разнообразна. .Поэтому су­ ществует даже мнение .(Лацерети, Родригс), что типичной формы девст­ венной плевы не существует и каждой женщине присуща только ей свойственная плева. Однако ото мнение ошибочно.

П. О. МержеевСкий насчитывает более 14 классификаций формы плевы, основанных на различных принципах. Классификация предложен­ ная Д'алль-Вольтом, основывается на эмбриологическом принципе, но она отвечает практическим целям, так как .на первое место ставит редко встречающуюся (форму — заращенную плеву. Ряд других классификаций утратил свое значение потому, что их 'авторы стремились одним термином обозначить совокупность нескольких признаков, часто изменчивых и нехарактерных для обобщения. Классификация (Э. Ф. Беллнна проведена по чисто морфологическому признаку, а в классификации iH. С. Нотариу­ са за основу приня'та форма отверстия девственной плевы.

Классификация девственной плевы может считаться приемлемой для практической работы, если в ней учтены все характерные свойства девственной плевы, а именно ее общий вид, состояние свободного края,. форма отверстия. В настоящее время описано около 26 разнообразных форм девственной плевы. Если исключить редкие индивидуальные фор­ мы, то наиболее приемлемой можно считать классификацию М. Д. Ни­ китина, которая базируется на трех характерных особенностях девствен­ ной плевы: .1) очертании поверхности, i2) неровности свободного края и 3) числе отверстий.

Такая классификация соответствует теоретическим данным и прак­

тической необходимости.

Как показывают многочисленные наблюдения, наиболее часто встре­ чающейся формой девственной плевы является кольцевидная плева со следующими разновидностями: «полулунной, трубовидной, воронкообраз­ ной, губовндной, которые имеют одно общее отверстие с ровным гладким

краем.

Второй признак, положенный в основу (Классификации, нервности свободного края характеризуется следующими (формами девственной плевы: .бахромчатой, зубчатой, спиральной, лепестковидной, лоскутной. Основным признаком этих (форм плевы является «состояние свободного края, поэтому, например, бахромчатая или спиральная форма плевы мо­ жет по общему своему виду иметь кольцевидную форму, но край ллевы

53

характерно изменен, я эта превалирующая особенность подобной плевы определяет ее название бахромчатой или спиральной

Третий вид характеризуется наличием ,не одного, а нескольких от­ верстий или полным отсутствием отвер'стия. Сюда относится очень ред­ кий, так назышаемый непрободаемый, или слепой, гимен и более часто встречающийся двухокончатый, трехокончатый и решетчатый гимеп, котда число •отверстий более трех.

Существует еще перегородчатый гимен. Разница между двухокончатьгм и перегородчатым состоит в толщине перегородки и величине окон;

Рис. 22. Девственная плева кольцевидной формы, высокая, мясистая, свободный край ее ровный, тонкий, без поврежде­ нии. На цифре 4 циферблата часов едва заметный природный сосочек.

если окна занимают небольшое пространство, а перегородка мощная, то это перегородчатый гимен, а если окна обширны по сравнению с тонень­ кой перегородкой, то ото двухокончатый ,гимен.

Спор некоторых авторов о том, какая ,форма девственной плевы должна занимать в классификации первое место — кольцевидная, или полулунная, имеет скорее практическое, чем теоретическое значение. Эти сомнения безоговорочно решаются таким образом, что первое место в классификации должно принадлежать кольцевидной плеве, так как по эмбрнсгенезу, а особенно по частоте встречаемости эта (форма является самой распространенной.

Термины «кольцевидная» или «циркулярная» плева являются сино­ нимами, хотя некоторые .циркулярной считают плеву с совершенно .цент­ ральным положением отверстия. Однако правильнее применять название «кольцевидная» плева, так как она подобна кольцу ,с отверстием, вокруг которого имеется ободок из тканей разной высоты.

Приводим более точное описание ,форм плевы и соответствующую терминологию.

частью встречается у детей в течение первого десятилетия. В ее задней половине больше ткани, вследствие чего она приобретает ,форму полуме­ сяца, рога которого соприкасаются у уретрального отверстия.

54

Рис, 23. Девственная плева полулунной формы, высо­ кая, очень тонкая, при растяжении просвечивает^ Сво­ бодный край ее тонкий, ровный, без повреждений. От­ верстие неправильно округлой формы, размером 0,3X0,2 см (возраст обследуемой 10 лет 5 месяцев).

Рис. 24. Девственная плева трубчатой формы. Свобод­ ный край ее закруглен, справа имеется избыток веще­ ства, отчего при растяжении плевы справа получается складчатость. Плева приподнята над поверхностью входа во влагалище, что и придает ей трубчатую фор­ му. Слева видно углубление—отрыв девственной пле­ вы от стенки влагалища (возраст обследуемой 16 лет).

Рис. 25. Килевидная форма девственной плевы у 16летпей. Девственная плева высокая, мясистая, с непо­ врежденным краем. Отверстие щелевидной формы, не­ большое.

К и л е в и д н а я п л е в а (hymen carinatus) имеет очертание киля лодки или корабля. По существу это разновидность кольцевидной плевы (ри'с. ,25).

В е д и н о о б р а з н а я , или т е с е м ч а т а я , плева. Имеет вид тол­ стого мясистого валика, расположенного по окружности входа во влага­ лище, с большим отверстием, что за'трудняет диагностику растления, так

лии развития гименальных .зачатков. Раздвоение обычно происходит в по­ перечном направлении с образованием верхней и нижней полулунной плевы. Типичная двойная плева встречается |в раннем возрасте. По мере развития обе половины сближают'ся, рога их сливаются, и ко времени наступления половой зрелости образуется одна плева о наличием есте­

из трех, четырех, пяти долей — передней, задней и боковых. .Эти доли обособлены, выемки между ними проникают чаще всего до основания плевы, т. е. влагалищной стенки. Края лоскутов одинаковой толщины, цвета и консистенции со всей плевой, что позволяет отличить такую плеву от лоскутов, -образующихся при ее разрыве. Эта разновидность встречается редко.

56

Б а х р о м ч а т а я плева (hymen fimbriatus). Свободный край на­ веем протяжении представляет собой бахрому, фимбрии равной длины.. близко сидящие друг к .другу. Такая плева по форме относится большей.

Рис. 26. Девственная плева лепестковидного строения, высокая, мясистая. Свободный край девственной плевы на всем протяжении лепестковидно раздвоен, на циф­ рах 2, 4, 6, 8 циферблата часов имеются естественные выемки, не доходящие до основания.

Рис. 27. Кольцевидная девственная плева у девочки 7 лет 8 месяцев: на цифре 6 циферблата часов имеется сосочек, напоминающий столбик.

ча'стью к кольщеь'идным. Бахромки нередко располагаются не только на сводчатом крае, во я на поверхности самой плевы. Бахромчатая плева чаще всего встречается у взрослых, достигших полоъой зрелости.

57

З у б ч а т а я п л е в а (hymen denticulatus). .При этой форме по сво­ бодному краю располагаются неглубокие выемки, придающие гимену своеобразный зубчатый вид. Иногда при избытке вещества плевы сво­ бодный край бывает волнистым или гофрированным, но и в таких слу­ чаях классификация проводится по форме /плевы и только отмечается, например, так: девственная плева .кольцевидной /формы с гофрированным или волнистым краем.

Л е п е с т к о в и д н а я п л е в а (hymen bilamellatus) (рис. 26). При наличии утолщенного ,края имеется его раздвоение и деление по верти-

Рис. 28. Типичная глубоко расположенная двухокончатая плева у 10-летней девочки.

калькой линии на несколько лепестков, которые при растягивании плавы могут располагаться в разных .плоскостях. При этой .форме экспертиза может представить немало затруднений. Ва1жно обнаружить рубцы, по­ этому при свежем ранении полезна и убедительна быйает контрольная экспертиза через .10—114 дней. Это .имеет большое значение, как мы убе­ дились на личном опыте.

П о д к о в о о б р а з н а я п л е в а . Такая плева действительно напо­ минает подкову, причем спереди, т. е. у наружного отверстия мочеис­ пускательного канала, юна открыта и не имеет ткани. Эта плева очень сходна с долулунной.

Д е в с т в е н н а я п л е в а со с т о л б и к а м и (humen columnatus). Такая плева образуется вследствие неполного обратного ра'эвития ниж­ него отрезка мюллеровых ходов, и тогда на ней остаются в разном коли­ честве (3—4) сосочки, напоминающие колонки. Если же на плеве ока­ зываются .1—2 соска в форме утолщения края, то такая плева получает название по своей основной форме, например кольцевидная с сосочками на цифре 7 ил!и 5 циферблата часов ,и т. п. . (рко. ,27). '

С п и р а л ь н а я п л е в а (hymen spiralis). .Плева .в .виде узкой каем­ ки начинается на средине соответственно задней стенке влагалища, да­ лее, сбсгнув просвет влагалища, ш виде такой же узкой каемки распола­ гается Еинтосбразно и оканчивается несколько внутри и сзади от своего нача'ла.

шпоры или более или менее длинных отростков, обычно расположенных

58

Рис. 29. Двухокончатая девственная плева с тонкой пере­ городкой, расположенной в левом косом направлении. Правое окно больше левого (2 см длины; 1 см ширины в растянутом виде). На цифре 8 циферблата часов естест-

.венная выемка; левое окно длиной 1 см, шириной 0,5 см. Вверху видно мочеиспускательное отверстие.

Рис. 30. Трехокончатая плева средней высоты и мягко­ сти. Через два окна проведен зонд. Справа от перего­ родки третье окно. На цифре 7 циферблата часов раз­ рыв плевы до основания. Диаметр отверстий 0,7—0,3—1 см.

в передней, задней или боковых отделах плевы. Длинные отростки сле­ дует рассматрива'ть как неполную перегородку. Такая .форма встречается как у детей, так и у (взрослых.

ядущая /в вертикальном, горизонтальном или косом направлении,.

• ; , ; > • •

Рис. 31. Девственная плева перегородчатая. Кроме того. имеется двойное влагалище. Края отверстий как справа. гак и слева толстоваты, без повреждений (возраст обсле­ дуемой 4 года 6 месяцев).

Отверстия имеют овальную или круглую форму и могут быть одина­ ковой или различной величины. Название «двухокончатая, или перего­ родчатая», зависит от величины и толщины перегородки: если она тол­ стая, а отверстия малы, то такая плева носит название перегородчатой. если же отверстия относительно велики, а перегородка тонка, то такая: плева получает название двухокончатой.

Н е п р о б о д н а я , з а р а щ е н н а я , или с л е п а я , п л е в а (hymen coecus seu impertoratus). Образуется в результате ненаступпвшего пробо­ дения гименальног'о отрезка мюллеровых ходов и остановки их нормаль­ ного развития. (Очень часто такая форма плевы сопровождается и другими дефектами развития, отсутствием влагалища и матки. В ряде случаев по

плева с большим количеством мелких отверстий, напоминающая решето. Встречается крайне редко.

Перечисленные разнообразные формы девственной плевы системати­ зированы в приведенной ниже классификации, которая была предложена в сокращенном виде М. Д. Никитиным, а нами доработана и значительно дополнена на основе трех указанных выше основных признаков: общего вида, состояния свободного края и количества отверстий.

К л а с с и ф и к а ц и я д е в с т в е н н о й п л е в ы по М . Д . Никитину, дополненная проф. М. Г. Сердюковым:

60