4 курс / Акушерство и гинекология / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство
.pdfРяс. 72. Рентгенограмма препарата легких из трупа новорожденного: хорошо опреде ляется легочный рисунок.
Рентгенологическое исследование трупов новорожденных утрачивает диагностическое значение для определения живарожденности при появ лении выраженных гнилостных изменений наружных покровов трупа, так как с этого момента возникает гнилостное газообразование и во внутрен них органах.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗРЕЛОСТИ, ДОНОШЕННОСТИ И ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ПЛОДА
Под жизнеспособностью понимают способность новорожденного жить вне материнского организма. Чтобы обладать такой способностью, ребенок должен достигнуть известной степени зрелости. Полная зрелость обычно наступает к концу X лунного или IX календарного месяца утробной жизни. Для определения зрелости руководствуются длиной тела, разме рами головки, весом. Длина тела зрелого плода от 48 до 54 см. Вес под вержен значительным колебаниям и составляет от 2500 до 4000 г, но после смерти вследствие высыхания может быть меньше.
Размеры головки у доношенного ребенка: окружность на уровне затылочного и лобных бугров 34—35 см, лобно-затылочный размер 10—11 ем, межтеменной или поперечный 8—9 см, подбородочно-затылоч- ный или диагональный 12—(13 см. Волосы на головке разной густоты 1—2 см длины. Хрящи носа и ушей плотные, эластичные. Ширина пле чиков 12—il8 см. Пуповина расположена на передней брюшной стенке,
170
несколько ниже середины расстояния между мечевидным отростком и симфизом. Одним из важных признаков является состояние половых ор ганов: у мальчиков оба яичка должны находиться в мошонке, кожа мо
шонки |
темнее, |
чем кожа |
|
|||||
на теле; у |
девочек |
боль |
|
|||||
шие губы |
должны |
|
быть |
|
||||
сомкнуты |
и |
|
прикрывать |
|
||||
малые. |
|
|
|
|
|
|
|
|
К |
числу |
других |
при |
|
||||
знаков |
доношенности от |
|
||||||
носится наличие ядер око |
|
|||||||
стенения в нижнем конце |
|
|||||||
бедра в |
его |
эпифизе |
(рис. |
|
||||
73 и 74). |
|
|
|
|
|
|
||
М е т о д и к а |
о п р е |
|
||||||
д е л е н и я |
|
я д р а |
о к о |
|
||||
с т е н е н и я . |
Производят |
|
||||||
разрез |
кожных |
покровов |
|
|||||
ниже |
надколенника |
и |
|
|||||
вскрывают |
коленный |
су |
Рис. 73. Ядро окостенения в пяточной кости у ре |
|||||
став. Мягкие части и над |
||||||||
бенка женского пола VI лунных месяцев (вес |
||||||||
коленник |
|
отворачивают |
1550 г, длина 32 см, окружность головки 20 см). |
|||||
кверху, |
через |
конец |
бедра |
|
перпендикулярно к его длине производят горизонтальные срезы хрящевой ткани. Ядро окостенения при его наличии выделяется на фоне белесовато-
|
|
|
опалесцирующего |
хряща сво |
|||||||
|
|
|
им красным |
или |
розо'вато- |
||||||
|
|
|
красным |
цветом. |
|
Размеры |
|||||
|
|
|
ядра у доношенных детей ко |
||||||||
|
|
|
леблются |
в |
пределах |
от |
|||||
|
|
|
0,2—0,8 до 1 см. Значение |
||||||||
|
|
|
наличия |
ядра |
окостенения |
||||||
""•**щ |
|
проф. |
В. |
М. |
Смольянинов |
||||||
',...:: |
|
|
оценивает |
следующим |
обра |
||||||
|
|
зом: |
«Ядро |
окостенения |
об |
||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
разуется преимущественно на |
||||||||
|
|
|
X лунном месяце, в меньшем |
||||||||
|
|
|
числе |
случаев |
его |
обнару |
|||||
|
|
|
живают и на IX месяце, по |
||||||||
|
|
|
этому |
оно |
не |
представляет |
|||||
|
|
|
абсолютного |
признака |
|
зре |
|||||
/:*#>.. |
|
|
лости. Однако наличие |
|
его |
||||||
|
|
допускает |
возможность |
|
сде |
||||||
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
лать |
заключение, |
что |
ребе |
|||||
Рис. 74. Окостенение в эпифизе бедра. Мертво |
нок достиг зрелости или бли |
||||||||||
рожденная. Вес 3000 г, длина 51 см, расстоя |
зок к |
ней». |
|
|
|
|
|
|
|||
ние плечиков 35 см, окружность головки 33 см, |
Ценность этого |
призна |
|||||||||
большой косой размер 14 см, прямой—12 см. |
|||||||||||
большой поперечный—10 |
см. Внутриутробная |
ка заключается в том, что он |
|||||||||
смерть от кровоизлияния под мягкие оболоч |
различим |
даже |
при |
значи |
|||||||
ки и в желудочки мозга |
(случай Т. Н. Льво |
тельном гнилостном |
измене |
||||||||
вой). |
|
|
|||||||||
|
|
нии трупа. Ядро окостенения |
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
встречается |
в |
эпифизе |
и |
|||||
других костей, например в эпифизе |
болыпеберцовой и пяточной |
кости. |
|||||||||
В тех случаях, когда |
для заключения о |
зрелости |
плода |
|
экспертиза |
||||||
располагает только частями плода, |
Каснер |
и Гюнц предложили руковод- |
171
ствюваться средними цифровыми показателями размеров отдельных костей
у доношенных детей, |
а именно: длина теменной |
касти |
по |
диагонали |
||||
7,6 |
см, высота лобной кости 5,6 см, ширина ее 4,5 |
см, |
длина |
ключицы |
||||
3,6 |
см, |
лопатки 3,2 |
см, |
плечевой кости 7,5 см, |
локтевой |
7 см, луче |
||
вой |
6,6 |
см, бедра |
8,7 |
см, болыпеберцовой кости |
7,9, |
см |
малоберцо |
|
вой |
7,7 см'. |
|
|
|
|
|
|
|
|
При оценке признаков доношенности необходимо1 принимать во вни |
мание не какой-либо юдин, а группу наиболее ценных признаков.
Вцелях однообразия в определении и учете доношенности (зрелости)
инедоношенности (незрелости) новорожденных в родильных домах и
родовспомогательных учреждениях отдел родовспоможения Наркомздрава предложил строго придерживаться следующих правил согласно инст рукции Наркомздрава СССР.
Инструкция наркомздрава СССР
«il. При определении доношенности новорожденного во всех случаях учитывать не только его длину — рост и вес, но и ряд других признаков, характеризующих зрелость плода, а также принимать во внимание про должительность беременности.
2. Признаки зрелого плода следующие: достаточное развитие подкож ного жира, пушок сохранен только на плечевом поясе — на верхних отде лах спины и на плечах. Волосы на голове имеют длину не меньше 2 см. Хрящи ушных раковин и носа плотны. Ногти уже тверды и на пальцах заходят за кончики последних. Место отхождения пуповины расположено^ посредине между лоном и мечевидным отростком или лишь немного ниже середины. У мальчиков яички, лишь за немногими патологическими ис ключениями, спустились в мошонку, у девочек клитор и малые губы при крыты большими губами. Зрелый плод проявляет большую активность:
двигает |
конечностями, издает ясный крик. |
3. |
Рост (длина) новорожденного как признак более постоянный яв |
ляется более верным критерием для определения зрелости, чем вес. Изме рения длины плода обязательно производятся на горизонтальном росто мере при вытянутом положении новорожденного.
Новорожденные, имеющие рост (длину) меньше 45 см, учитываются в качестве незрелых. Новорожденные, имеющие длину больше 47 см, учи тываются в качестве зрелых.
Определение зрелости (незрелости) новорожденных, имеющих рост в пределах 45—47 см включительно, производится в каждом отдельном случае на основании тщательного анализа всех признаков, характеризую щих зрелость плода.
Заключение о зрелости или незрелости плода согласуется между педиатром и акушером родильного дома и документируется в истории раз
вития |
новорожденного |
и в истории родов. |
4. |
При отсутствии |
данных о росте новорожденного учитывают его |
вес, причем новорожденный весом ниже 2500 г считается незрелым.
5. Указанные в пп. 3 и 4 размеры роста или веса относятся только к одиночным плодам. Вес и рост новорожденных от многоплодной беремен ности при наличии несомненных признаков зрелости могут быть ниже размеров одиночного плода. Поэтому при определении зрелости двойни,
тройни |
и т. п. нельзя исходить из указанных выше размеров, а следует |
||
1 В. |
М. С м о л ь я н и н о в . Определение зрелости и |
жизнеспособности |
плода. |
В кн.: |
Судебномедицинская акушерско-гинскологическая |
экспертиза. М., |
1935, |
стр. 105. |
|
|
|
172
руководствоваться признаками зрелости у более развитого из плодов и определять зрелость на основании их совокупности.
6 Роды зрелым плодом следует считать родами срочными, а самый плод _ доношенным. Роды незрелым плодом следует считать преждевре менными, а самый плод — недоношенным.
7.Роды нежизнеспособным плодом в пределах 28 недель (7 лунных месяцев) беременности учитываются в качестве абортов. Длина плодов этого .возраста равна 36 см и меньше, вес dOOO г и ниже.
8.Рождение плода в пределах .28 недель беременности, оказавшегося живым в день выписки матери, следует учитывать в качестве преждевре менных родов, независимо от роста и веса новорожденного. В таких слу
чаях для представления в ЗАГС выдается справка о рождении |
ребенка. |
9 Выдача справок о доношенности или недоношенности |
новорож |
денного производится только по затребовании официальными органами. При выдаче подобных справок обязательно указывать на отсутствие или наличие признаков зрелости и на предполагаемую продолжительность (срок) беременности.
Подпись, зав. родовспоможением.
Нач. отдела медико-санитарной статистики Наркомздрава UJUF».
Решая вопрос о доношенности новорожденного в связи с продолжи тельностью беременности, надо исходить из соответствующего веса и раз мера тела к концу X лунного месяца. Однако при продолжительности бе ременности 210 дней новорожденный в ряде случаев может существовать вне материнского организма. Длина его тела в это время достигает 40—42 см .вес около 1500—2000 г, размеры головки 7—9—11 см. 210 дней являются тем пределом, ниже которото ребенок, находящийся в обычных условиях, нежизнеспособен, так как сопротивляемость его организма внешним воздействиям недостаточна. Недоношенные дети могут жить, лишь будучи поставлены в исключительно хорошие условия. Желательно помещение их в специальные отделения.
Размеры недоношенных плодов зависят от срока беременности: 7-ме сячный плод имеет длину 3 5 - 3 8 см и вес около 2000 г; 8-месячный - дли ну в пределах -40 см и вес (1500-2000 г. На протяжении срока беременно сти от 1210 до 280 дней выявляются признаки зрелости и чем ближе к 280 дням, тем яснее они выражены. Н. В. Петров считает пределом жизне способности вес ilSOO—IllMO г.
Для определения времени родов и продолжительности утроонои жизни вес плаценты и длина пуповины являются лишь относительными показа телями. В норме у доношенного плода вес плаценты равен Vs его веса. Средний вес плаценты к концу V лунного месяца равен 180 г, VI — меся ца — 275 г, VII месяца — 375 г, VIII месяца — 450 г и IX месяца — 500 г.
Средние цифры длины пуповины по месяцам следующие: при 7 меся цах пуповина равна 42 см, 8 месяцах - 46 см, 9 месяцах - 47 см и ;Ю ме сяцах — 50 см.
В единичных случаях у доношенных детей пуповина оывает очень короткой -или чрезвычайно длинной.
Жизнеспособность плода и продолжительность его жизни
Таким обоазом, из всего вышеизложенного следует, что жизнеспособ ность плода определяется правильностью его развития, обеспечивающей ему возможность существовать вне связи с организмом матери. Жизне способность плода может появляться до наступления зрелости. Из нриве-
173
денной выше инструкции по определению доношенности (зрелости) ново рожденных видно, что в акушерской практике плод длиной 45 см, •а иногда и меньше считают жизнеспособными, так как в условиях специ ального стационара, например в институтах или отделениях для недоно шенных, в известном проценте случаев выживают даже глубоко недоно шенные дети. Судебно-медицинским экспертам приходится иметь дело с детьми, находившимися в необычной обстановке, лишенными ухода и Да же помощи. При судебно-медицинских исследованиях к жизнеспособным относят плоды, имеющие длину не менее 40 см, что обычно совпадает с концом VIII месяца утробной жизни.
Как указывалось выше, вес ребенка для определения жизнеспособ ности менее показателен, так как после смерти в результате высыхания он уменьшается. Нормальный вес 8-месячного плода |15О0—4600 г, окруж ность головки не менее 28 см, вес плаценты 400 г, длина пуповины резко колеблется. При установлении жизнеспособности важную роль играет правильность общего развития новорожденного и отсутствие уродств, опухолей, внутриутробных дефектов жизненно необходимых органов или повреждений во время родов.
П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь у т р о б н о й ж и з н и . До настоящего времени продолжительность утробной жизни плода определяли по его размерам. Однако проф. В. М. Смольянинов считает, что это не совсем пра вильно, так как размеры определяют лишь зрелость плода, а зрелость и доношенность— это не одно и то же. Под зрелостью понимают наличие у плода совокупности установленных признаков, которые свидетельствуют, что он готов « рождению и может при условии ухода за ним жить вне ма теринского организма. Доношенность означает пребывание .в организме матери в течение 40 лунных месяцев, которые исчисляются на основании слов матери со дня последней менструации. Но так как для установления зрелости и доношенности приходится пользоваться одними и теми же по казателями, то эти понятия практически отождествляют, в частности, по размерам плода устанавливают его доношенность и месяц утробной жиз ни. Основным показателем при этом является длина плода. Например, если она равна 25 см, то -ее делят на 5 и получают число лунных месяцев утробной жизни. При длине тела плода 38 см 38 делят на 5 и получают око ло 77г лунных месяцев утробной жизни, у зрелых плодов 50 делят на 5, т. е. получают 10 лунных месяцев. При длине меньше 25 см надо из нее извле кать квадратный корень. Например, -при длине 40 см квадратный корень состоит около 3 лунных месяцев, при длине 21 см около 47г лунных меся цев Во^ вторую половину беременности, определяя продолжительностьутробной жизни, можно основываться на величине окружности головки. Если этот размер разделить на 3—4, то можно -получить число лунных месяцев. Разделив на 3—4 размер головки 28, получим около 8 лунных месяцев. Кроме того, для установления времени утробной жизни принима ют во внимание островки окостенения, вес плаценты, длину пуповины. При нахождении частей плода принимают во внимание размеры плечевой кости, ключицы и болыпеберцовой кости. Далее следует использовать. внешние признаки. У зрелого плода волосы на голове густые, длиной 1—3 см, ногти рук выступают за концы пальцев, у мальчиков яички спу стились в мошонку, у девочек большие губы прикрывают малые и клитор. Кожа хорошо натянута, подкожножировая клетчатка достаточно выра
жена.
И з м е н е н и я в с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й с и с т е м е у н о в о р о ж д е н н о г о . Сужение пупочных артерий в первые сутки после родов достигает такой степени, что просвет их с трудом пропускает самый тон кий зонд. Незаращение овального отверстия боталлова протока и ар-ан-
174
циева венозного отверстия, этих зародышевых кровеносных путей, при решении вопроса о количестве дней, прошедших после родов, не имеет решающего значения, так как эти особенности могут существовать долгое время, что относится главным образом к боталлову протоку.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИВОРОЖДЕННОСТИ
Определение живорожденности, т. е. установление факта, что ребенок родился живым и прожил какой-то срок, или мертворожденности, т. е. уста новление факта, что ребенок родился мертвым, имеет первостепенное зна чение в делах с детоубийством. Надо уметь обнаружить те характерные, но не всегда ярко выраженные изменения в организме новорожденного, которые наступают при его внеутробном существовании.
Для определения живорожденности применяют так называемые жиз ненные пробы, из которых наиболее точные результаты дает легочная (воздушно-легочная, она же воздушно-плавательная легочная) и желудоч но-кишечная. Но, кроме этих проб, существует еще ряд других, имеющих дополнительное я второстепенное значение.
Легочная проба основана на тех изменениях, которые возникают у новорожденного в результате легочного дыхания. При дыхании через леткие в организм ребенка проводится воздух, в связи с чем изменяется рас пределение крови в тканях и органах новорожденного.
К числу проб на жпворожденность относятся: легочная воздушная, желудочно-кишечная воздушная, барабанная.
'Сущность первых трех проб состоит в обнаружении в указанных органах воздуха, проникшего в них при дыхании новорожденного. При этом определяется состояние легких, объем их, консистенция легочной ткани, т. е. плотность ее, вес легких и сердца, плавательная проба легких, гидростатическая проба, вид легких на разрезе.
Кроме того, применяется печеночная проба и рентгенологическая диагностика живорожденности.
Прежде чем перейти к оценке значимости каждой из этих проб, необ ходимо уяснить вопрос, как происходит у плода глотание. Как известно,
основным доказательством акта глотания у |
плода является |
присутствие |
в первородном кале — меконии — пушковых |
волос и частиц |
первородной |
смазки. • |
|
|
Акт глотания у взрослого человека имеет две фазы: первую — буккофарингеальную, когда действует весь комплекс глотательных мышц, вто рую — когда пищевой комок или проглатываемая жидкость проталкива ется в желудок благодаря перистальтическим сокращениям пищевода.
Совершенно другие отношения существуют у плода, находящегося в полости матки и окруженного околоплодными водами. Исследования М. А. Колосова показывают, что околоплодные воды не только окружают плод, по и заполняют полость его носоглотки, проникая сюда через ноздри. В этом можно убедиться, исследовав под микроскопом выделяющуюся из носа жидкость в момент прорезывания головки. В ней можно обнаружить пушковые волосы и частицы первородной смазки. Поступление около плодной жидкости происходит по законам гидродинамики — при головном предлежании. Исследования показывают, что среднее внутриматочное давление равняется 5 мм. В нижнем полюсе яйца оно достигает 20 мм, т. е. в 4 раза превышает внутриматочное. Под напором жидкости пищевод плода расслабляется и пропускает околоплодные воды, как полая трубка, пли, вернее, как канал со спавшимися стенками. Слабостью и податливо стью пищевода объясняется и тот факт, что при дыхательных движениях у новорожденного часть воздуха легко проникает в желудок. Попавшие в
175
желудок околоплодные воды частично всасываются, а частично переходят в кишечник, где также всасываются. При этом в первородном кале — меконии — остаются пушковые волосы и смазка.
Околоплодные воды могут поступать в пищевод и путем заглатывания (рефлекторно) вследствие механического раздражения глотательных мышц при повышенном гидравлическом давлении в полости рта и носо глотки. Кроме того, сокращения матки способствуют поступлению около плодных вод, так как они усиливают оба момента, определяющих поступ ление их в пищевод: гидростатический — от напора жидкости и рефлек
торный — в виде акта |
глотания. |
Д ы х а т е л ь н а я |
п р о б а . Обращают внимание на выпуклость |
грудной клетки. Если ребенок дышал и вполне наполнил свои легкие воз духом, его грудная клетка становится более выпуклой. Грудобрюшная пре града у мертворожденного соответствует IV ребру, а у дышавшего — шес тому межреберному пространству. Однако следует иметь в виду, что изме нение формы грудной клетки и положение диафрагмы подвержены коле баниям и поэтому не могут считаться надежными признаками, тем более что положение диафрагмы изменяется мало, если дыхание было кратко
временным |
и поверхностным. |
О б ъ е м |
л е г к и х . При вскрытии грудной полости ясно видно, |
что недышавшие легкие не выполняют трудной полости, а левое легкое не прикрывает сердца. Дышавшие легкие обычно выполняют грудную по лость. Чем совершеннее было дыхание, тем больше, почти наполовину, сердце бывает закрыто легкими.
Ц в е т л е г к и х. Мнения исследователей о цвете зародышевого и ды шавшего легкого расходятся. Одни считают, что цвет легких чрезвычайно разнообразен, другие утверждают обратное. По данным В. О. Мержеевского, недышавшие легкие имеют красно-бурый или коричневато-красный цвет, иногда с печеночным оттенком, а (Заострённые края их светло-крас ного цвета.
При соприкосновении с атмосферным воздухом по вскрытии грудной полости легкие приобретают более светлый цвет. Цвет дышавшего легкого преимущественно темно-красный с синеватым оттенком, со светло-крас ными островками и пятнышками. Кроме того, на поверхности дышавших легких новорожденного можно встретить разнообразные оттенки основно го цвета, что связано с той или иной степенью кровенаполнения легких.
Совершенно другого цвета легкие у мертворожденного ребенка при искусственном надувании их воздухом, особенно если производится наду вание разложившихся или анемичных вследствие большой кровопотери легких. Если надувание удается, легкие имеют ярко-красный цвет кино вари. Такой цвет не всегда бывает равномерным; встречаются участки, сохранившие зародышевый цвет, что придает легкому .мрачный вид.
Цвет легких у ребенка после большой кровопотери бледновато-серый с синевато-фиолетовыми участками.
Основным признаком дыхания после рождения является островчатая мраморность легких. В тех случаях, когда дыхание восстановилось недо статочно, воздухом наполняются не все легкие, а только отдельные участ ки их. В таком легком можно .заранее определить те участки, которые при
погружении в воду будут |
плавать. |
К о н с и с т е н ц и я л |
е г о ч н о й т к а н и , е е п л о т н о с т ь . Разни |
ца в плотности дышавшего и недышавшего легкого весьма характерна. Недышавшее легкое плотно, упруго и дает ощущение препятствия для паль цев при его сдавливании. Если поверхность легкого влажная, то пальцы соскальзывают. По плотности и цвету такое легкое напоминает печень.
176
Легкое дышавшего ребенка рыхло, воздушно, при давлении пальцами ощущается эластичность и характерный треск — крепитация. При осмот ре заметна дольчатость, на поверхности различимы раздутые воздухом л-егочные пузырьки. Не всегда, однако, картина столь характерна. Если после рождения дыхание не было полностью осуществлено, некоторые участки легких, куда не попал воздух, остаются в зародышевом состоянии. Состояние ателектаза, т. е. нерасправившееся легкое, характеризуется бу ро-красным цветом. Легкие плотны на ощупь, тонут в воде, и это домазывает, что ребенок не дышал. Если же отдельные участки легкого плавают, а дру гие тонут, то дыхание было не полным.
Доказательством естествен ного дыхания на гистологиче ских препаратах, по исследова ниям С. Н. Бакулева, являются равномерное открытие альвеол, бронхов и бронхиол, сравни тельно тонкие межальвеоляр ные перегородки, уплощение респираторного эпителия и ту го натянутые дугообразно или кольцеобразно эластические во локна (рис. 75).
В противоположность этой картине для легких мертворож денных типичным является от сутствие открытых альвеол и бронхов, кубическая форма респираторного эпителия, бес
порядочно разбросанные пучки и спирали эластических волокон и наличие выраженной густой сети междольковых тяжей соединительной
ткани.
Участки легких новорожденных, расправленных вследствие аспирации околоплодной жидкости, резко отличаются от участков, расправленных воздухом. Гистологическая картина (по С. Н. Бакулеву) следующая: аль веолы, растянутые амниотической жидкостью, обычно имеют неправиль ную угловатую или щелевидную форму, выстланы кубическим эпители ем, окружены волнистыми, ненатянутыми эластическими волокнами. В просвете альвеол обнаруживаются элементы околоплодной жидкости (рис. 76). Наличие в альвеолах дышавших новорожденных детей около плодной жидкости и участков подплевральной и интерстициальной эмфи земы С. Н. Бакулев относит к физиологическим явлениям.
Дифференциальная диагностика между изменениями в легких ново рожденных при искусственном дыхании и при искусственном раздувании у мертворожденных имеет свои особенности. При искусственном дыхании в легкие новорожденных поступает воздух, раскрывая некоторые альвео лы, но полного расправления легких, как при естественном дыхании, ни когда не наблюдается. Проникший в легкие воздух распределяется там неравномерно. Характерным является проникновение воздуха в верхнюю и среднюю долю правого легкого и в верхнюю долю левого легкого, разме щение его (по С. Н. Бакулеву) в области верхушек, по передненижним краевым зонам и по междолевым поверхностям легкого.
12 Судебная гинекология |
177 |
Степень легочных изменений при искусственном дыхании в отноше нии количества поступившего воздуха не стоит в прямой зависимости от способа: огромную роль при этом играет продолжительность искусствен ного дыхания, доношенность ребенка и степень удаления слизи из верх них дыхательных путей.
Неполное расправление воздухом легких при искусственном дыхании. создает положение их в грудной полости, аналогичное тому, которое обна
|
руживается |
у |
мертворожден- |
|||
^Ш&^ |
ных плодов. |
|
|
|
|
|
|
Вдувая воздух в труп мерт |
|||||
|
ворожденного |
через |
трубочку, |
|||
|
вставленную |
в |
трахею, |
можно- |
||
i |
получить почти полное расправ |
|||||
|
ление легких |
воздухом. Однако |
||||
|А |
распределяется |
воздух |
|
так же |
||
ЗОЙ |
неравномерно, как и при искус |
|||||
|
ственном |
дыхании, только при? |
||||
5>*1 |
вдувании |
его |
в |
легких |
содер- |
|
,: ,| |
жится больше. |
|
|
|
||
|
Плавательная |
легочная- |
||||
• - - / |
проба не |
позволяет |
получить |
|||
|
достаточных данных |
для диф |
||||
|
ференциальной |
диагностика |
||||
|
применявшегося искусств енно- |
|||||
^Ш^г, |
го дыхания от |
вдувания |
возду |
ха. Наиболее надежным мето дом диагностики бывшего ис кусственного дыхания и вдува нием воздуха часто является ги стологическое исследованиелегких.
Для искусственного дыхания и вдувания при микроскопическом ис следовании легких новорожденных характерными изменениями (по-
С.Н. Бакулеву) являются:
d. Неравномерный, очаговый характер расправления легочной ткани воздухом, проникшим преимущественно в периферические отделы легкого. При этом легочные альвеолы растянуты воздухом неравномерно, межаль
веолярные перегородки |
толстые, состоят |
из групп |
сдавленных аль |
веол. Параллельно с |
неравномерностью |
раскрытия |
альвеол наблюда |
ются множественные разрывы межальвеолярных перегородок с обра зованием эмфизематозных пузырей в паренхиме легкого, а также под; плеврой.
2. Наряду с открытыми воздухом альвеолами в тканп легкого встре чаются обширные поля, где альвеолы расправлены частично вследствие аспирации околоплодных вод.
8. Эластические волокна легочных альвеол в зависимости от характе ра их раскрытия (раскрыты ли они воздухом, амниотичеокой жидкостью или совсем не открыты) очень разнообразны. Часто они не натянуты и имеют вид волокнистых пучков или спиралей, в альвеолах же с резко растянутым просветом они имеют форму дугообразных линий и нередкоразорваны на сегменты.
4.Респираторный эпителий имеет кубическую форму и только в аль веолах с широким просветом уплощен.
5.Воздухоносные пути открыты неравномерно. В участках спавшей ся ткани легкого бронхи почти всегда открыты.
178
6. Междольковые тяжи -соединительной ткани образуют густую сеть, располагаясь близко друг к другу.
При вдувании воздуха в труп новорожденного в легких наблюдается более глубокие структурные нарушения в виде множественных и обшир ных разрывов альвеолярных перегородок с образованием значительных эмфизематозных очагов, а также резко выражены явления интерстици-
альной |
и подплевральной |
эм |
|
|
||||
физемы |
(рис. 77). |
|
|
|
|
|
||
|
При переполнении |
кровью |
|
-""" |
||||
легкие новорожденного |
имеют |
|
\ |
|||||
темный цвет, |
не |
крепитируют, |
|
jeK- |
||||
i лее плотной консистенции.От |
jF |
., - |
||||||
гешатизированного |
легкого |
они |
|
|
||||
отличаются цветом и не облада |
|
|
||||||
ют |
способностью |
|
легкого |
Ц |
|
|||
рваться. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Методика производства |
|
|
|
||||
|
легочной пробы |
|
|
|
|
|||
|
Легочная |
проба |
распада- |
|
й » ^ Р ^ - " |
|||
егся на несколько этапов (кото- |
|
|
||||||
рые подрооно описаны в прави- |
|
- |
||||||
лах |
|
судебномедицинского |
|
|
||||
вскрытия). |
|
|
|
|
|
|
||
|
1. После разреза мягких |
|
^^ |
|||||
тканей шеи немедленно перевя |
|
|
||||||
зывают трахею, затем извлека- |
рИс. 77. Микроскопическая картина легкого |
|||||||
ют |
бронхи с легкими, |
трахеей, |
новорожденного при вдувании воздуха: воз- |
|||||
гортанью, языком, сердцем, пи- |
ДУХ П°Д плеврой и в междольковых тяжах со- |
|||||||
щеводом, вилочковой железой в |
|
единительной ткани. |
одном комплексе. Перед перерезкой пищевода необходимо перевязать его у входа в желудок. Извлеченный комплекс опускают в воду и наблюдают, тонет он или плавает. Сосуд с водой должен быть большой, стеклян
ный, с прозрачными |
стенками, а вода |
должна быть чистой и |
про |
хладной. Если весь |
комплекс хорошо |
плавает, проба считается |
поло |
жительной. |
t - |
|
2. Если комплекс тонет, то его вынимают, сменяют воду в сосуде и опускают Б сосуд каждое легкое в отдельности, отрезав его у корня, и фик сируют результаты. Далее каждое легкое разрезают на составляющие его доли и наблюдают, погружаются ли или плавает каждая доля.
3. Если легкие и их доли тонут, то из долей вырезают более светлые участки в виде маленьких кусочков. При отсутствии светлых участков из различных мест долей легких берут по нескольку кусочков или разрезают доли на кусочки и следят за их плаванием или погружением. Положи тельный результат легочной пробы объясняется тем, что легкие плавают вследствие содержания в них воздуха, поступившего при первых дыха тельных движениях только что родившегося ребенка. Это относится к большинству случаев, однако необходимо знать, что плавать могут и лег кие, взятые из трупа совершенно недышавшего младенца. Это наблюдает ся при загнивании трупа вследствие образования гнилостных газов в тех случаях, когда ребенку производили искусственное дыхание или делали вдувание воздуха, а также если к моменту пробы легкие замерзли. Осо бенно важно в случае загнивания произвести патологогистологичекое ис следование. Деструктивные изменения в тканях легких дышавших и недышавших новорожденных в разных условиях наступают с одинаковой
12* |
179 |