4 курс / Акушерство и гинекология / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство

АК У Ш Е Р С К О - Г И Н Е К О Л О Г И Ч Е С К А Я

СУ Д Е Б Н О М Е Д И Ц И Н С К А Я Э К С П Е Р Т И З А

СН И Ж Е Н И Я И У Т Р А Т Ы Т Р У Д О С П О С О Б Н О С Т И

Настоящий раздел является частью большого отдела судебной меди- и н ы - исследования живых лиц. Этот вид экспертизы составляет около J /о работы: больших судеономедицинских учреждений, к которым отноггся Бюро Московской городской и Бюро Московской областной стдвбно-

>анспорте и пр. Подобные повреждения могут быть нанесены как' раз лм органам и системам, так и всему организму в целом. Ряд судебномещннских экспертиз проводится для установления утраты или снижения

.ряду с медицинскими .вопросами (диагноз и оценка последствий поеждении) решаются юридические вопросы, так как заключение судебнодицинского эксперта является квалификацией телесных повреждений данных в статьях ,108, (109, Ш2 Уголовного кодекса РСФСР ' р е Ж Д е Н И И ' Освидетельствование обычно производится в специальных ачбулато- •ях судебномедицинскими экспертами или в больнице, если потерпевая находится там на излечении. В подобных случаях приходится произдить несколько повторных экспертиз, так как характер повреждения

|В сложных случаях судебномедицинский эксперт должен провести спертизу комиссионно с соответствующими специалистами В ряде eSvев до окончательного заключения свидетельствуемую направляют в щионар для испытания, наблюдения или производства различных иседовании, например для рентгеноскопии, урологического или акушегь >гинекологического обследования. В больших судебномедицинских режденпях, например в Бюро Московской городской и Московской тастнои экспертизы, имеются разные специалисты и лаборатории для оизводства всех видов исследования живых лиц. «роме того, при вышеазанных учреждениях существуют комиссии по определению степени раты трудоспособности во второй инстанции.

259

Судебномедицинский эксперт должен быть осведомлен о том, что в Уголовно-процессуальном кодексе РСФСР не имеется указаний на обя­ зательное присутствие следователя при судебномедицинской экспертизе живых лиц. Кроме того, в статье 181 Уголовно-процессуального кодекса РСФСР сказано, что следователь не может присутствовать при медицин­ ском осмотре лица другого пола, если в процессе освидетельствования тре­ буется обнажение свидетельствуемой, за исключением тех случаев, когда она выражает согласие на присутствие следователя. Освидетельствование женщин производится на основании положений, изложенных в «Правилах амбулаторного судебномедицинского акушерскочгинекологического иссле­ дования».

Согласно существующим положениям, всякий судебномедицинский документ должен быть написан: на чистой бумаге, разборчиво, чернилами или напечатан на пишущей машинке без помарок и поправок или с ого­ ворками о сделанных дополнениях пли исправлениях. В документах не должно быть особо специальных медицинских терминов, иностранной транскрипции. Акты, свидетельства и протоколы должны быть написаны ясным общепонятным языком, полными словами без условных сокра­ щений.

Приказом Министерства здравоохранения СССР за № 1545 от 27 но­ ября 1937 г. запрещается вместо формального, по правилам составленного судебномедицинского акта или свидетельства выдавать различные справ­ ки, выписки и другие документы, в которых ввиду краткости не имеется описательной части. Документ должен быть оформлен по всем правилам, скреплен подписью эксперта и печатью, пронумерован. Копия его должна непременно храниться в учреждении.

Во всех случаях являющийся на экспертизу должен иметь паспорт и направление от суда, следователя или от милиции. В направлении долж­ на быть указана дата, возраст, фамилия, имя и отчество направляемого, местожительство, кратко изложены обстоятельства дела, задание для ос­ видетельствования, вопросы, поставленные на разрешение экспертизы. В ряде случаев судебномедицинскому эксперту требуется представление самого дела для более подробного ознакомления с обстоятельствами его.

Переходя непосредственно к экспертизе трудоспособности1, необхо­ димо напомнить, что в СССР социальным страхованием пользуются все служащие и рабочие, что средства на это вносятся самими учреждениями и предприятиями и что в случаях утраты как временной, так и постоян­ ной трудоспособности советское законодательство обеспечивает мате­ риальным пособием всех работающих по найму.

Экспертизой по определению трудоспособности занимаются врачеб- ио-контрольные комиссии (iBKK) и врачебно-трудовые экспертные комис­ сии (ВТЭК).

При экспертизе различают наличие, утрату или ограничение общей профессиональной и специальной трудоспособности, а также временную „или стойкую нетрудоспособность, которая в свою очередь может быть пол­ ной или частичной.

, При судебномедицинской трудовой экспертизе приходится иметь де­ ло с нарушенным здоровьем, причем свидетельствуемые нередко апелли­ руют, будучи неудовлетворены первичным обследованием в предыдущих инстанциях. Под трудоспособностью следует понимать способность чело-

.,-века выполнять определенные трудовые процессы с действенностью (эф­ фективностью), соответствующей обычному состоянию их здоровья.

1 В настоящее время нарушение трудоспособности, связанное с производством, "установившим ВТЭК в судебномедицинских учреждениях, решаются вопросы воз­ никающие при бытовых, уличных и других травмах.

да

Трудоспособность как комплексное понятие определяется факторами биологического и%оциаяьного характера. В высшей степени важным фак­ тором является состояние здоровья человека, характер и причина его за­ болевания, с которыми он направлен органами суда для судебномедицинской экспертизы.

При оценке прогноза с клинической и трудовой стороны небезразлич­ но, имеем ли мы дело с заболеванием, относящимся к соматической или психической сфере свидетельствуемой, или с тем или иным физическим недостатком. Оценка при этих разновидностях неодинакова, так как при различных факторах естественная приспособляемость как условие, по­ вышающее процент трудоспособности, будет неодинаковой.

При правильной организации экспертизы по определению трудоспо­ собности у всех женщин, подвергающихся подобной экспертизе, должно проводиться полное исследование всего организма в целом, а не только гинекологическое исследование по жалобе свидетельствуемой. Основыва­ ясь на данных современной физиологии и медицины, при обследовании живого человека эксперт должен оценить совокупность физиологических н патологических особенностей всего организма, установить степень со­ противляемости его тому или иному заболеванию, приспособляемость к

жение или утрата общей, профессиональной или специальной трудо­ способности.

)рганов и систем, особенно^состояние центральной нервной системы, i также влияние различных факторов, внешней среды. Как известно, толь­ ко при определенных условиях (вредное влияние внешней среды, отсут- :твие соответствующего лечения, несоблюдение гигиенических и профигактических навыков, особая тяжесть ранения) временная нетрудоспос­ обность может перейти в постоянную.

Должны быть приняты во внимание особенности строения и функции к ейских половых органов, так как доказано наличие интерорецепторов гаутрениих половых органов и установлено наличие теснейших взаимо­ отношений между отправлениями указанных органов и состоянием коры оловного мозга. Этим объясняется реактивность организма при разных УСЛОВИЯХ, а иногда и лабильность его к ряду физиологических процес­ сов — таких, как половое созревание, половая жизнь, беременность, роды, юслеродовой период. В свете учения И. П. Павлова становится понятным. [То многие патологические импульсы, возникающие в половой сфере, : частности в матке, а также различные отклонения в эндокринной систеie могут стать причиной нарушений со стороны нервной системы женцины, что особенно проявляется в начале беременности, когда начинается герестройка всего организма. Вместе с тем огромное значение имеет остояние коры головного мозга и протекающие в ней основные нервные гроцессы возбуждения и торможения, локализация и распространение тих процессов, которые оказывают огромнейшее влияние на весь орга- [изм женщины как в пределах физиологических процессов, так и особен- :о при разных видах патологии.

Процессы, совершающиеся в коре головного мозга, меняются при бееменности по-разному, если сравнить первую половину беременности со торой. Это необходимо иметь, в виду при некоторых видах обследования удебномедицинским экспертом живых лиц. Как известно, в первой поло-

26!

вине беременности особенно выступают явления со стороны нервной си­ стемы в виде рвоты, тошноты, навязчивых запахов, сонливости И пр.

Примером может служить следующий случай.

В^экспертизу начальником ОРУД была направлена 11 мая 1945 г. водителышца троллейбуса для освидетельствования на предмет, может ли она быть допущена к работе в качестве водителя троллейбуса, будучи беременной. Водительница троллей­ буса нарушила правила движения и наехала на переходившую улицу гражданку.

А., 25 лет. Менструации с 14 лет, ходят правильным циклом, по 3—4 дня, че­ рез 30 дней. Половая жизнь 2 года. Беременность первая, срок 18 недель. Свидетель­ ствуется дважды— 11/V и 20V/ 1945 г. Жалуется на тошноту, рвоту,, головокружение. слабость, затруднения при дыхании. Беременностей, родов", абортов пе имела. Вто­ ричные половые признаки выражены хорошо: оволосение в подмышечных впади­ нах нормальное. На лице пигментация (пятна беременности). Молочные железы круглой формы, размер 20 X 22 см. Резкая пигментация грудных сосков и околосос­ ковых кружков. Представлена справка из консультации № 52 ет 2 мая: имеется бе­ ременность 18—19 недель.

Артериальное давление 125/75 мм рт. ст. Со стороны сердца, органов дыхания и пищеварения отклонений от пормы не имеется. Анализ мочи: удельный вес 1018, следы белка, единичные лейкоциты. Анализ крови: НЬ 56%, эр. 3 400 000, л. 8200.

э.1%. с. 16%, п. 1%, мои. 8%; РОЭ 28 мм в час.

На р у ж н ы е и в н у т р е н н и е п о л о в ы е органы . Оволосение на половых органах выражено хорошо, белая линия резко пигментирована. Живот округлой формы, заметны полосы растяжения. Размеры таза: 30, 26, 25, 19 см. Высота дна матки 19 см, окружность живота 81 см. Слизистая входа во влагалище резко синюш­ ной окраски, шейка матки цилиндрической формы, отверстие щелевидной формы еакрыто.

При первичной экспертизе судебномедицинский эксперт рассматри­ вал наличие характерных жалоб, присутствие белка в моче, головокруже­ ние и сонливость как проявление токсикоза и сделал заключение, что после 16 недель следовало перевести на более легкую и менее ответствен­ ную работу. Эксперт принял во внимание данные П. П. Лазарева, который

В. И. Алипова, И. И. Яковлева и др., которые показали, что как до время менструации, так и во время беременности при помощи электроэнцефало­ графии можно зафиксировать ряд изменений в центральной нервной си­ стеме. Приведенное заключение было опротестовано, была .произведена экспертиза во второй инстанции, которая не подтвердила заключения первого эксперта и дала другое заключение следующего содержания: «По состоянию здоровья у А. не установлено каких-либо отклонений в течении беременности, в связи с чем медицинских противопоказаний к вы­ полнению работы водителя не имеется и установленного отпуска по бере­ менности в данное время не полагается».

G подобным дефектным заключением второй инстанции согласиться нельзя ввиду данных, и обоснований первичной инстанции.

Этот пример ясно показывает, что при выяснении вопроса о наличии трудоспособности или утрате ее обязательно должен быть обследован весь организм. В ряде подобных случаев весьма целесообразно широкое использование обследования в стационаре. Это поможет подробнее выяс­ нить детали патологических процессов, установить прогноз излечения, а также границы восстановления и утраты трудоспособности, симуляцию и диссимуляцию, агравацию и пр., что, конечно, более доступно в стацио­ наре благодаря большим диагностическим возможностям и непрерывности наблюдения в течение определенного срока. В стационарных условиях можно более точно определить и стойкость нетрудоспособности, т. е. ин­ валидности. Во всяком случае заключение стационара для эксперта имеет большоезначение.

Обследование для установления утраты трудоспособности должно проводиться по плану, согласно которому прежде всего анализируются

262

жалобы, далее подробно разбирается анамнез, настоящее состояние сви­ детельствуемой и оцениваются документальные данные.

Что касается жалоб, то необходимо иметь в виду, что они нередко «гравируются или 'свидетельствуемая не может их точно сформулировать. Особое внимание заслуживают боли, их локализация, характер, постоян­ ство, сила. Среди жалоб большое значение имеют расстройства функций, которые тяготят больную, иногда составляя центральный пункт претен­ зий свидетельствуемой, и- указывают пути к диагностике. ,В ряде случаев при наличии большого количества разнообразных жалоб анатомических изменений констатировать не удается, но, углубляясь в исследование нервной системы, можно найти объяснение многих жалоб. Иногда гинеко­ логические жалобы отсутствуют. Между тем у свидетельствуемой гинеко­ лог обнаруживает серьезную патологию: фибромиомы, кис'ты, эрозии, опущения половых органов и даже поражения раком первой и второй степени.

Поэтому весьма важно, как правило, производить гинекологическое исследование у всех женщин, направляемых на экспертизу, независимо от того, направлена ли она по поводу заболевания или повреждения.

Значение анамнеза при определении трудоспособности играет важную роль особенно у женщин, так как функции женского организма имеют много особенностей.

При собирании анамнеза необходимо вести опрос в функциональном направлении: менструальный цикл, половая жизнь, беременность, роды, аборты, секреторная функция (бели, выделения).

Значение нормально протекающих менструаций ('своевременное на­ чало и заканчивайте, правильный цикл) не только дает представление о состоянии полового аппарата, но и являемся показателем состояния всего организма женщины в целом.

К патологии относятся: отсутствие менструаций, ограничение их, уча^- щание с усилением, переходящее в кровотечения. Такие аномалии могут быть связаны с воспалением, наличием новообразований, механическими повреждениями физического и психогенного характера.

При нормальном состоянии организма и половой сферы физиологиче­ ски менструации продолжаются на протяжении 30—S5 лет. Удлинение менструального периода часто сигнализирует о намечающейся или начи­ нающейся, или развившейся патологии: фибромиомы, воспалительные за­ болевания, смещения, эрозии, начало злокачественных процессов, послед­ ствия выкидыша — задержки оболочек, частей последа.

Частой причиной нетравматического характера могут быть хрониче­ ские инфекции слизистой оболочки матки (эндометриты, изменения в тей — полипоз и пр.). Появление кровотечений при воспалении связано те только с изменением кровообращения (гиперемия, застои). Большую золь при этом играют токсины и их воздействие на стенки сосудов, изме­ нение их проницаемости. Это наблюдается не только при' общих инфекциIX, но и при местных инфекционных заболеваниях.

Нарушения нейро-эндокринной системы, примером которых могут служить ановуляторньНе кровотечения, также должны получить соответтвующую оценку при экспертизе. Кровотечения могут поддерживаться 1зме1нениями самой крови (понижение ее свертываемости), а также неко-. горыми общими заболеваниями, изменяющими состав -крови, дал/ее измегениями сердечно-сосудистой деятельности при пороках сердца, неврозах )го. психических воздействиях, различных потрясениях, при испуге, нане­ сении побоев и повреждений.

Имея дело с кровотечениями у свидетельствуемых, необходимо определить их причину, интенсивность, стойкость, влияние на организм и тру-

263

доснособность. Понятно, что здесь имеют 'значение не только данные анам­ неза, но и данные осмотра свидетельствуемой.

Не менее важны сведения о половой жизни: начало ее, не явилась ли она источником половой инфекции и в чем это выразилось, какова Дав­ ность заболевания и какой конечный успех лечения: не послужила ли по­ ловая жизнь травмирующим фактором. Следует выяснить, какими спосо­ бами свидетельствуемая предохранялась от беременности, так как непра­ вильно проводимая профилактика может быть источником разнообразных расстройств и заболеваний, например неврозов, дисменореи, застоя в та­ зовой области, и явитьсяпричинойболевогосимптомокомплекса. Без всех этих сведений последний может быть ошибочно истолкован, например как результат травмы, нанесения побоев и прочих физических повреждений. которые свидетельствуемая стремиться связать с имевшей место незначи­ тельной попыткой травмировать ее. Роль сексуальной физиологии и пато­ логии достаточно полно охарактеризована основоположником отечествен­ ной гинекологии |В. Ф. Снегиревым в его классическом труде «Маточные кровотечения».

Существенное значение имеют также данные об основной функции женского организма — функция деторождения: беременность, роды, после­ родовой период, период кормления. Необходимо собрать данные о количе­ стве родов, абортов, об их течении и исходах. Беременность, роды, после­ родовой период и период кормления отражаются на ысем организме в целом. При этом происходит функциональная перестройка всето организ­ ма, вю время которой может усиливаться деятельность некоторых систем его — нейро-эндокринной, сердечно-сосудистой, обмена веществ и пр. В некоторых случаях может возникнуть патологический уклон в форме токсикозов — эклампсии, неврозов и других патологических состояний.' Беременность, роды и послеродовой период относятся к нормальным фи­ зиологическим процессам, которые в некоторых случаях под влиянием ряда внешних и внутренних условий становятся источником патологии. оставляющей след в организме. Иногда последствия акушерской травмы и патологии недостаточно серьезно оцениваются судебномедицинскими экспертами, а свидетельствуемая по неведению, ошибке, а порой и пред­ намеренно настойчиво относит их за счет имевшей место травмы, кото­ рая фактически не оставила никаких следов или расстройств функции.

Большое внимание должно быть уделено возможности послеродовых заболеваний, протекающих в форме септических состояний с последую­ щими пороками сердца (кардиты, эндокардиты). Родовой травматизм, обусловивший растяжение или разрыв промежности с опущением стенок влагалища и мочевого пузыря, должен также получить отражение и объ­ ективную оценку.

Особого внимания заслуживает комплекс патологии, связанной как с самопроизвольными, так и с искусственными абортами, особенно крими­ нальными, которые являются источником многих последующих заболева­ ний (воспалительные заболевания, дремлющая инфекция, атрофия гени­ талий с последующим расстройством менструаций, бесплодие, неврозы и пр.).

Соответствующей оценке должна подвергнуться возрастная патоло­ гия, в частности проявления климактерического синдрома, который начи­ нается обычно между 45 и 50 годами. К этому периоду обычно заканчи­ вается овариально-менструалыная функция и начинают проявляться симптомы невротического характера, иногда развивается гипертония ней­ ро-эндокринной этиологии, понижается работоспособность. При лабильно­ сти нервной системы в климактерическом периоде иногда рецидивируют, а в ряде случаев возникают первично психозы.

264

Вышеизложенное показывает, насколько важно и необходимо при Iкспертизе трудоспособности у женщин не только точно собрать анамнез,

но н умело произвести анализ и синтез добытого материала. Статистические я. клинические данные показывают, что в возрасте от

20 до 40 лет большинство женщин (около 60%) беременеет и рожает, поэтому женщины данного возраста больше подвергаются акушереко-ги- некологическому травматизму. Гинекологические заболевания встреча­ ются среди них относительно чаще и нетрудоспособность несколько выше.. Женщины от '18 до 46 лет составляют главный контингент работающих на производстве. (В возрасте от 30 до 40 лет (гинекологическая заболеваемость. чаще является причиной для посылки на комиссию по нетрудоепособ ности.

В числе этиологических факторов ограничения трудоспособности ог­ ромную роль играют такие заболевания, как туберкулез, актиномикоз,. бруцеллез, туляремия, токсоплазмоз, т. е. хронические заболевания, огра­ ничивающие в разной степени трудоспособность в зависимости от степени поражения. Кроме того, ограничение трудоспособности может возникнуть в связи с профзаболеваниями. Эти формы встречаются в Советском Сою­ зе редко ввиду довольно хорошей организации труда, оздоровления тру­ довых процессов и санитарно-технического надзора. Углубленные иссле­ дования Института по изучению профессиональных заболеваний, касаю­ щиеся профессиональной патологии в акушерстве я гинекологии, показа­ ли, что у работников ряда профессий не найдено резких и типичных укло­ нений от нормы, за исключением тех случаев, когда работницы соприка­ сались с промышленными ядами. Например, у наборщиц констатированы существенные нарушения производительной функции. В меньшей степе­ ни это относится к табачницам, еще в меньшей степени к калошницам.. Работницы других профессий, за исключением ткачих, с точки зрения акушерской патологии ничем не выделялись. Показательно, что у жен­ щин, представляющих 5—7 изучавшихся профессий, число патологиче­ ских родов оказалось даже ниже, чем у домашних хозяек, которые были обследованы для сравнения. Это объясняется тем, что в укладе жизни домашних хозяек имеется ряд не поддающихся учету вредных моментов бытового характера. Зато самопроизвольный аборт у разнообразных профессиональных групп, как правило, наблюдается чаще, чем у домаш­ них хозяек. В меньшей степени это наблюдение относится к преждевре­ менным родам. Кроме специальных обследований, наблюдения на боль­ ничном материале показали, что профессиональный вредности не действу­ ют избирательно на половую сферу, а отражаются на всем организме.

Было проведено также изучение влияния овариально-менструально- го цикла на производительность труда у женщин путем учета выработки. иo дням и изучения сравнительной утомляемости.

^ Выяснилось, что в дни менструации трудоспособность женщин пада­ ет, но затем быстро восстанавливается. Нужно иметь в виду, что половой. аппарат женщины отличается значительной биологической устойчиво­ стью и что он не является единственным объектом профессиональных вредностей, так как последние могут поражать все системы организма. Как указывалось выше, имеются вредные влияния и бытового характера, поэтому правильнее говорить о профессионально-бытовой патологии жен­ ского организма. Все это должно 'быть учтено при экспертизе по вопросу об ограничении или потере трудоспособности у женщин.

При специальном исследовании А. Г. Двнеладзе, проведенном на предприятиях текстильной промышленности, (установлено, что у женщин в первой половине беременности отмечается незначительное снижение (на 6,ll %) производительности труда. Однако хронометрическая загрузка

265-

раоочето дня .показала, что беременные в течение 25 рабочих дней отвле­ каются на 9 часов гаа нужды, связанные с беременностью, чем и объясня­ ется снижение ^производительности труда. В общем же беременные тек­ стильщицы, работающие в ткацком и подготовительных цехах, какимлибо специфическим вредностям не подвергаются.

Все 1это при изучении анамнеза должно быть принято во внимание, особенно при установлении инвалидности в связи с профессией, напри­ мер в вопросе о связи туберкулеза и хронического нефрита с химическим производством и т. д. Гинекологический анамнез .в некоторых случаях позволит выявить основной этиологический момент заболевания.

Таким образом, основываясь на ряде работ о профессиональных вредностях, можно прийти к заключению об Отсутствии каких-либо спе­ циальных профессиональных вредностей для женской половой сферы. Вредные воздействия на генеративные процессы относительно редки.

Гораздо чаще специфические особенности труда при некоторых про­ фессиях могут явиться моментом, отягощающим и ухудшающим уже ранее существовавшие заболевания. Например, у женщин, занятых на производствах, связанных с пылью, при недостаточном медицинском над­ зоре могут развиваться катаральные вульвовагиниты, .эндометриты.

Длительное однообразное положение тела в стоячем или сидячем положении^ отрицательно сказывается на состоянии костио-мышечной си­ стемы. Неблагоприятно влияет застой крови в брюшной и тазовой по­ лостях.

При оценке трудоспособности необходимо исследовать морфологиче­ ские и функциональные особенности данного организма, состояние кост­ ной системы, связочного аппарата, мышечной системы, проверить, имеет­ ся ли повышенное внутрибрюшное давление, застой крови, опущение, выпадение стенок влагалища, отклонения и изменения в 'положении лгатки, растяжение промежности, рубцы после разрывов ее.

Методика установления трудоспособности при гинекологической заболеваемости

До сих пор сохранилась система исчисления трудоспособности и по- _:тери ее^в процентах. При установлении еоциалыно^страховой, профессио­ нальной инвалидности в настоящее время различают три группы в ,1917 г таких трупп было пять, а в :1921 г . - шесть. Для каждой группы' имеются особые таолицы. Для правильной и объективной экспертизы требуется логически построенное экспертное мышление, устанавливающее рацио­

нальную градацию нетрудоспособности.

Для оценки степени утраты трудоспособности у женщин в Бюро Мо­ сковской городской и Московской областной еудебномедицинской экспер­ тизы принята классификация, в которой акушерско-гинекологичеекие за­ болевания и дефекты развития и отклонения от нормы систематизиро­ ваны в семь групп.

4.Злокачественные новообразования (злокачественные раки сарко­ мы, хорионэпителиомы и др.).

5.Механические повреждения как результат родов и абортов (раз­ рывы промежности с Опущением или выпадением влагалищных стенок мочевого пузыря, прямой кишки, матки).

.266

В приведенную классификацию не вошли функциональные заболева­ ния, носящие характер симптомокомплекса: кровотечения в форме рас­ стройств овариально-менетруального цикла, аменорея, диеменорея и пр. Такие болезни лечат в лечебных учреждениях, и на время лечения при нетрудоспособности больные имеют больничный лист.

При трудовой экспертизе часто не представляется возможным при :шократвом осмотре окончательно провести экспертизу, так как одного '•смотра для заключения бывает недостаточно и необходимо представить ряд документов: |1) заверенную копию истории болезни с заключением —

лище, добавочный рог матки, а также заращения влагалища, заращенная девственная плева, в результате чего наступает скопление крови в матке (гематометра) и трубах (гематоцеле). Все эти уродства могут быть устранены хирургическим путем. В таких случаях утрата трудоспособ­ ности носит временный характер на период лечения и нахождения в ле­ чебном учреждении. Подобные случаи относятся к компетенции ВКК.

говорить о потере трудоспособности не приходится. В этих случаях пони­ жение трудоспособности может явиться результатом нарушения правиль­ ной функции центральной нервной системы и психики, так как герма­ фродиты очень часто являются неуравновешенными субъектами и невро­ патами. В подобных случаях вопрос рассматривается в разрезе определе­ ния иола и вменяемости, если этого требуют обстоятельства дела.

В т о р а я г р у п п а — самая обширная. В нее входят воспалительные процессы, возникшие в связи с гинекологическими заболеваниями и по­ следствиями перенесенных операций, препятствующие выполнению неко­ торых. трудовых процессов, в связи с воспалительными заболеваниями после осложненных родов или абортов, которые могут давать обострения и являться этиологическим фактором стойких изменений не только в по­ ловой сфере, но и в состоянии всего организма и обостряются под влия­ нием1 травмы.

'Основным этиологическим фактором этой группы служит инфекция самого разнообразного характера: послеродовая, послеабортная, гонорей­ ная, кишечная, гриппозная, которая у гинекологических больных, а так­ же у беременных часто служит источником всевозможных осложнений.

В 'Советском Союзе борьба с венерическими заболеваниями благо­ даря профилактике и рациональному лечению стоит на высоком уровне, и гонорейные заболевания встречаются относительно редко. Последствия гонореи очень тяжело отражаются на трудоспособности, так как вызы-

267

вают большие изменения в тазовых органах, служат причиной развития спаечных процессов, обострений, что надолго выводит женщину из строя,, особенно если эти формы приобретают хроническое течение.

(Эксперту приходится иметь дело главным образом с заболеваниями,. перешедшими в хроническую стадию. В зависимости от размеров пораже­ ния и профессии подобные случаи большей частью относят к третьей труппе с переосвидетельствованием через полгода, с советом подверг­ нуться систематическому лечению (грязелечение, парафинотерапия, фи­ зиотерапия и пр.). -При назшчии больших трубно-яичниковых опухолей воспалительного характера, со спайками, расстройством мочеиспускания изменения относятся ко второй группе с переосвидетельствованием через, полгода и рекомендацией лечения. Временная потеря трудоспособно­ сти составляет 30 %. Если при тех же трубо-яичниковых опухолях острые

через полгода, так как за это время рациональное лечение или операция могут изменить к лучшему течение и привести к излечению.

У большинства подобных больных (длительно болеющих, хрониче­ ски больных) создается приспособляемость и привыкание к своему за­ болеванию, так что они могут выполнять без особого напряжения не­ трудную работу, и потеря трудоспособности у них оценивается в 10—15% с запрещением тяжелой работы в длительно вынужденном положении, на что указывается в акте освидетельствования.

Серьезным моментом при определении потери или, чаще, ограниче­ ния трудоспособности является оценка особенностей трудового процесса, выполняемого свидетельствуемой, а именно сущность и характер выпол­ няемой работы (стоя, сидя, длительная ходьба, тяжелая физическая ра­ бота с поднятием тяжестей, резкая тряска и пр.). Сюда относятся профес­ сии письмоносцев, носильщиков, швей (ножные машины), продавцов-ло­ тошников и многие другие.

При наличии хороших бытовых условий и доступности амбулатор­ ного лечения процент снижения трудоспособности уменьшается.

Т р е т ь я г р у п п а . Сюда входят фибромиомы, фиброзная метропатия, кисты^ липомы. При установлении процента потери или ограничения трудоспособности необходимо подходить к свидетельствуемой сугубо индивидуально.

^Фибромиомы у женщин наблюдаются в (10—,16%" случаев, причем приблизительно у 15% протекают бессимптомно. Согласно директиве XVIII Всесоюзного съезда акушеров и гинекологов бессимптомные фиб­ ромиомы не требуют лечения. Злокачественное перерождение при фиб­ ромиомах встречается у 2—3% больных, что установлено на большом материале. В случаях, когда ясно выраженных функциональных нару­ шений не имеется, т. е. отсутствуют кровотечения, анемия, картина крови спокойная, нет болей, сердечно-сосудистая система без изменений (миомное сердце), экспертиза дает заключение о нормальной трудоспособно­ сти. При больших опухолях со смещением органов, давлением на пузырь Одизурия), прямую кишку, сращениями с окружающими органами, при быстром росте, кровотечениях, анемии имеет также значение формула крови, давность существования опухоли, возраст больной, наличие боле­ вого спмптомокомплекса. В подобных случаях устанавливают вторуюгруппу (50—60% утраты трудоспособности) и дают совет подвергнуться операции с переосвидетельствованием через год. Необходимо помнить, что наличие упорных кровотечений, ускоренный рост опухоли, размягче­ ние отдельных участков ее, температура, боли относятся к спутникам злокачественного перерождения.

268