4 курс / Акушерство и гинекология / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство

Судебномедицинская экспертиза по криминальному аборту наиболее трудна. Подобная экспертиза имеет специфические особенности, а труд­ ности возникают не только у судебномедицинского эксперта, но и у судеб- но-следственных органов. При этой экспертизе всегда много неизвестных: обстоятельств. Почти во в'сех случаях остается невыясненным время на­ рушения беременности и происшедшего аборта. При быстром наступле­ нии смерти в связи с вмешательством в целях производства аборта иногда: трудно определить продолжительность жизни женщины с момента вмеша­ тельства до наступления .смерти. Большое значение имеет определение' давности аборта. Хорошо проведенное 'следствие может помочь выявитьоостановку, в которой производился аборт, способ его и лиц сделав­ ших его.

Для полноценности еудебномедицинской экспертизы крайне необхо­ димо иметь всю относящуюся <к ней документацию, а также получить, возможность ознакомиться со всем следственным материалом. Для диа­ гностики -криминального аборта огромное значение имеют следующиеданные:

1. Опыт и уменение подробно и точно собрать все признаки крими­ нального аборта, в том числе микро- и макросимптомы, проанализиро­ вать их и установить степень их достоверности. Сюда особенно относятся; признаки внезапной смерти, травмы шейки, тела матки, других внутрен­ них органов и пр.

2.Выяснение общей и местной реакции организма на разнообразныеманипуляции в шейке или полости матки. При изучении секционного ма­ териала и соскобов из полости матки можно выявить различные стадии воспалительных изменений (.К. И. Хижнякова) и дегенеративные изме­ нения..

3.Выявление ожогов или остатков веществ, вводимых в полость мат­ ки, продолжительность и способ приложения действующего агента, его* химической природы и 'срока, протекшего с момента криминального'вме­

шательства до начала исследования объекта.

4. Пользование специальной методикой при вскрытии трупов умер­ ших в связи с бывшим абортом или при внезапной смерти. Секция с применением диагностики на воздушную эмболию в отношении сердца и мозга проводится со всеми предосторожностями и подробным описанием: как положительных, так и отрицательных находок.

5.Подробное изучение места происшествия, следственного материала

ивещественных доказательств с обязательным Направлением на гистоло­ гическое исследование объектов аборта и направлением в судебнохимическую лабораторию содержимого матки и жидкости из брюшной полости ж полости таза. Среди многочисленных средств, которыми вызывают аборт различают три основные группы: 1) механические средства, 2) токсиче­ ские средства и 3) физиотерапевтические процедуры.

АБОРТ, ПРОИЗВОДИМЫЙ МЕХАНИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ

Механическими средствами для изгнания плода пользовались гораз­ до раньше, чем научное акушерство разработало учение об искусственном прерывании беременности с лечебными целями. Римский поэт Овидий говорит о том, что римляне пользовались механическими средствами, ко­ торыми убивали плод, а турчанки издревле для целей плодоизгнания применяли в качестве маточного зонда крепкий стебель табака.

Основным механическим средством является введение в шейку т преимущественно в полость матки твердых или туго-эластических пред-

220

згетов разной толщины и длины, чаще всего продолговатой формы неред­ ко с заостренным концом. К таким предметам относятся спицы веретена коренья растений, стилеты, обтураторы, самодельные крючки, проволока' прутья, карандаши, черенки фикуса или разбухающие корни растений (например, мальвы, или так называемой «неродихи»), причем эти расте­ ния, будучи введены в полость матки, обычно разбухают в несколько раз подрано ламинарии, тупело и пр. При абортах, вызванных механическим вмешательством, возникает вопрос о механизме действия, в частности был ли совершен прокол оболочек?

Как известно, до 3 месяцев плодного пузыря не существует или он настолько мал, что достигнуть его перечне ленными инструментами не удается. Поэтому при беременности 2 - 3 месяцев для нарушения цело­ сти плодного яйца плодоизгнателям приходится затрачивать значитель­ ные усилия. При этом они чаще всего пользуются эластическими бужами или резиновыми трубочками разной толщины. Введение подобных пред­ метов вызывает нарушение слизистой пробки шеечного каната Инород­ ное тело^введенное в полость матки, кроме нарушения целости плодного яйца, действует раздражающе на интерорецепторы матки, что рефлекторно вызывает схватки. При более глубоком проникновении абортивных предметов происходит частичное отделение оболочек, нарушается при­ крепление яйца и наступает кровотечение, ведущее к аборту Матка в •одинаковом количестве содержит симпатические и спинномозговые нер­ вы. Осооенно богата нервами шейка матки. Лаврентьев считает что во внутренних органах имеются рецепторы трех основных видовмёханорецепторы, мышечные рецепторы и хеморецептоиы. С. К. Гамбашидзе экс­ периментально (на животных) показала, что в матке и яичниках имеются -хеморецепторы, способные при возбуждении оказывать значительное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание. Выраженность реф­ лекторных реакций с интерорецепторов тесно связана с функциональным состоянием половой сферы.

Очень важно, что легкие механические раздражения слизистой шей-

.ки матки, слизистой влагалища путем трения, введения охлажденного или нагретого инструмента, раздражения индуктивным током вызывают раз­ личные реакции с изменением артериального давления и дыхания Это доказывает, что внутренние, органы, в том числе и половые, в нормальных физиологических условиях непрерывно посылают импульсы в централь­ ную нервную систему, откуда они затем передаются в центробежном порядке на те или другие исполнительные органы, изменяя их работу Эксперименты показали (С. К. Гамбашидзе) индивидуальность-рефлек­ торной возбудимости интерорецепторов половой сферы при беременности что, с одной стороны, связано с влиянием половых гормонов а едоугой—• зависит главным образом от перестройки в самих интерорецепторах Та­ ким образом, течение механического криминального аборта в пределах L-A месяцев складывается из комплекса факторов, из которых самым главным является нарушение целости яйца, далее механическое раздра­ жение рецепторного аппарата шейки и матки, что рефлекторно вызывает схватки со всеми вытекающими последствиями - кровотечением и на­ ступлением аборта, нередко сопровождающегося общей реакцией орга­ низма с повышением температуры — лихорадкой, ознобом

Во второй половине беременности плодоизгнатели применяют подоб­ ие же предметы, однако в этот период последние не только отслаивают юолочки, но и ооычно прорывают плодный пузырь. При таком вмеша­ тельстве происходит отхождение вод, вследствие чего изменяется внутрилаточное давление. При отсутствии вод плод опускается, нервные оконгания шейки раздражаются, развиваются схватки и кровотечение

2?;

Для (наступления аборта в ранние сроки беременности требуется» пребывание в матке вводимых туда предметов от 24 до 48 часов. Являясь. раздражителями, инородные тела постепенно вызывают отслойку плодно­ го яйца, постепенное раскрытие шейки матки и изгнание плода (чаще по» частям) или полностью всего содержимого беременной матки.

Ввиду длительного пребывания в половых органах инородные тела становятся проводниками инфекции и вызывают эндометрит или общее септическое заболевание.

>Пю Ф. Рейтеру, согласна данным судебномедицинской практики, опас­ ность инфекции не так велика, если в полость матки вводят широко' практикуемый в Германии и Австрии эластический катетер, но с приме­ няем примитивной асептики. Нередко при преступном аборте пользуются металлическими бужами, металлическими катетерами, что реже вызывает инфекцию, но чаще приводит к ранениям.

Следует иметь в виду случаи, когда во время производства преступ­ ного аборта потерпевшая получала повреждение, например прободениематки, но это при поступлении в лечебное учреждение было не замечено1 и не зафиксировано в истории болезни, а женщина подверглась выскабли­ ванию полости матки. При этом иногда бывает уже трудно определить. время повреждения и установить вяновника его. Впрочем, в некоторых случаях это удается сделать, если во время операции в лечебном учреж­ дении извлекаются предметы плодоизгнания. В подобных случаях могут оказать помощь данные анамнеза или выяснение обстановки, в которой совершилось преступное плодоизгнание, или указания самой больной ш лиц, причастных к производству преступного -аборта. Кроме того, -следует иметь в виду, что во вторую половину беременности плодоизгнатели дляпрокола применяют в случаях .механического -аборта более острые пред­ меты, а именно из вышеупомянутых проволоку, троакары, прутки, остав­ ляющие в стенках матки ходы и другие ранения, которые в лечебном учреждении или при вскрытии следует возможно подробнее описать и зафиксировать в акте.

Второй, наиболее распространенный способ состоит во введении в. полость беременной матки разнообразных жидкостей и паст. Иногда жид­ кость вводят в ткани шейки.

Признаки, объективно устанавливающие криминальный аборт, непо­ стоянны. Реальным доказательством его являются следы травмы у матери или у плода. Наряду с бесспорными признаками клиницисту важно не упустить из виду и другие, менее четко выраженные признаки, -которые- тем -не менее могут помочь отдифференцировать самопроизвольный аборт от криминального. Приводим пять наиболее характерных симптомов, ко­ торые заставляют серьезно подозревать наличие криминального аборта.

1. Длительность и постоянство кровотечения, когда потеря крови до­ стигает ilOO—500 мл при раннем и частичном отделении последа.

2. Обильный характер кровотечений. В этих случаях сразу наступает сильнейшее кровотечение: женщину при 8—-10 неделях беременности привозят в больницу, часто без пульса, умирающей в результате обильно­ го кровотечения из вскрытого венозного синуса плаценты.

3.Продолжительная задержка яйца. При беременности менее 2 меся­ цев самопроизвольный аборт протекает одномоментно и яйцо выходит сразу полностью. При криминальном аборте, наоборот, наблюдается дли­ тельная задержка плаценты, особенно во второй половине беременности,, когда был прокол яйца и прикрепленная к стенке матки плацента продол­ жает жить.

4.Интенсивное, быстрое и раннее развитие заражения — инфекция.. Многие авторы (Буассар, Фабр и др.) справедливо считают, что одновре-

222

менное существование инфекционных явлений при аборте -с большой ве­ роятностью говорит о криминальном .вмешательстве. Однако полностью согласиться с этим нельзя, так как и при самопроизвольном аборте может произойти внедрение инфекции или распространение ее из с у щ е с т в у ™ го очага дремлющей инфекции (тонзиллит, холецистит, пиелит аппенди­ цит). Лри активизации этих патологических процессов они могут послу­ жить причиной так -называемого самозаражения. К распознавательным. признакам в этом направлении относятся следующие факты: при так на­ зываемом самозаражении инфекция большей частью носит смешанный характер и обычно не бывает столь агрессивной, как при э к з о г е н н о ™ внедрении во время криминального аборта. .Инфекция при криминальном аборте не только более агрессивна, но первое время бывает Г н о б а Х лярнои (столонякгемолитический стрептококк, анаэробная инфекция -

никающая через защитный барьер, после чего вскоре возникают призна­ ки оощего заражения, резкое повышение температуры, озноб

Абортивные манипуляции механического характера не всегда могутоказывать непосредственное воздействие на яйцо или вызывать сократи­ тельную деятельность ,матки через нервно-мышечную систему ,Эти вме­ шательства могут вызвать более или менее выраженную инфекцию вниж- Z a Z ™ Я И Ц 1 ' И а б о р т ' В ^обвш. случаях является с^едсТвием раз­ вивающегося инфекционного эндометрита. В тех случаях, когда повреж­

дель, когда женщина ужо перестала рассчитывать на возможность аборта

гттт Р а з У м е е т с я , присутствие в половых органах при наличии беременно-

татки ткани или веревки; в одном редком казуистическом случае с це'льк,

ях матки могут проникать в брюшную полость, блуждать там или оста

23

металлическое тело в виде косо расположенной палочки длиной 12—14 см, со сгла­ женными контурами. У верхнего конца инородного тола на уровне пилорической части желудка располагался инфильтрат, напоминавший опухоль. Нижний край его находился па уровне правой подвздошпой кости. На коже живота в эпигастральпой области имелся инфильтрат овоидной формы, размером 12 X 11 см. Температура интермиттирующего типа, 37,2—38,2°.

Произведена операция удаления инородного тела из брюшной полости. Эпигастральный разрез. Брюшная стенка утолщена до 6—7 см, инфильтрирована, из

.брюшной полости выступает на 3—4 см рукоятка расширителя Гегара № 5, Осталь-

Рис. 82. Инородное тело, проникшее в брюшную полость при перфорации матки во время криминального аборта. Инородное тело — расширитель Гегара № 5. В брюшной полости предмет пробыл полгода, в результате чего раз­ вился абсцесс печени и септикопиемия.

«ая часть его длиной 5 см извлечена из брюшной полости. В послеоперационном периоде температура держалась на уровне 38°, отмечались резкие боли, вздутие жи­ вота, рвота с нарастающими тяжелыми септическими явлениями. На 5-й день боль­ ная умерла.

При вскрытии обнаружено ограниченное фибринозное воспаление параметральной клетчатки слева. Ограниченный гнойный перитонит в области расположе­ ния инородного тела. Хронический обширный абсцесс правой доли печени. Мелко­ очаговая катаральная бронхопневмония правой верхней доли легкого. Гидроторакс, тидроперикардит. Подострая гиперплазия пульпы селезенки. Дегенерация миокар­ да и печени.

В казуистике инородных тел, остающихся при криминальном аборте в орга­ низме, данный пример является характерным. При производстве аборта во внебольнвчной обстановке, в условиях беспокойства, ответственности, торопливости, про­ изошла перфорация матки, через которую проник инструмент и была внесена ин­ фекция, вызвавшая справа перипараметрит. Почти полгода до операции больная лечилась при вялом течении болезни и длительном пребывании твердого большого инородного тела, блуждавшего среди органов брюшной полости и таза. Инородное тело травмировало правую долю печени, где в условиях инфекции образовался об­ ширный абсцесс.

Может возникнуть вопрос, когда же была перфорирована матка и когда и кем оставлено инородное тело? Действительно ли инородное тело оставлено при крими­ нальном аборте или, быть может, его оставили, производя выскабливание в больни­ це? Вопрос о больнице, несомненно решается отрицательно, так как больная посту-

•224

вок и шприцев, при помощи которых жидкости вводят в шейку и полость матки. Применяемые формы шприцев и наконечшиков различны.

В капиталистических странах выбрасывают на рынок массу таких шприцев под самыми рекламными названиями. При помощи импортной спринцовки с изогнутым наконечником одна больная, рожавшая женщи­ на 32 лет, при наличии беременности 8 недель ввела себе в полость матки раствор аммиака, в результате чего у нее возник ожог, присоединилась инфекция и образовался правосторонний гнойный параметрит, опорож­

Дезинфицирующие веще­ ства, такие, как медный купо­ рос, хлористый цинк, настойка йода или смесь -ее с глицери­ ном, введенные в полость мат­

ки, могут оказывать общее отравляющее действие. Все указанные сред­ ства в настоящее время вытеснены введением в полость матки мыльного раствора (так называемый мыльный аборт). Впрыскивание йода и смазы­ вание им полости матки чаще применяют в целях предохранения or оеременности. После введения йода может наступить шок, иногда со смертельным исходом. Йод обжигает слизистую оболочку не'только мат­ ки, но и труб. Вызывая островчатые ожоги, он приводит к частичному или полному заращенню труб.

Этим объясняется возникновение после впрыскивания йодом внема­ точной беременности и последующего бесплодия.

Ученый медицинский совет Наркомздрава РСФСР по поводу йоди­ стых впрыскиваний и смазываний 28 сентября 1929 г. вынес следующеепостановление: «При наличии каких-нибудь признаков беременности внутриматочное впрыскивание, смазывание следует квалифицировать как производство аборта со всеми вытекающими последствиями».

Результатом применения внутриматоганых впрыскиваний является не только шок, инфекция, повреждения матки, но и внезапная смерть от воздушной эмболии. Подобные случаи иногда пропускаются при вскры­ тиях, но, по заключению Колиско, их легче распознать, если при аутопсии

226

Клиническая картина в тяжелых случаях так называемого щелочного некроза в результате мыльного аборта типична. Уже самый вид больных указывает на тяжелое состояние: бледность, выраженная в разной степе­ ни, цианоз, возбужденное состояние, поверхностное дыхание, иногда жел­ туха. Все это 'скорее свидетельствует об интоксикации, а не об инфекции. К плохим признакам относится общий тяжелый вид, появление на ногах, бедрах и животе значительных экхимозов, определяемый при исследова­ нии зеркалом отек влагалища, шейка матки имеет то сероватую, то фиоле­ товую окраску, иногда с экхимозами. В некоторых случаях на ней обнару­ живаются щелочные ожоги.

Декуле и Бедрин сообщают о газовой эмболии матки в результате инъекций в ее полость мыльной воды. У женщины 30 лет появилась одышка и 'метроррагвя. Губы и щеки приобрели цианотичную окраску. Пульс il40 ударов в минуту. В легких влажные хрипы. Матка увеличена соответственно 4 месяцам беременности. При перкуссии обнаружен тим­ панит, как будто матка наполнена газом, шейка закрыта. Больная созна­ лась, что она ввела в полость матки мыльную воду. Ввиду тяжелого со­ стояния была предпринята лапаротомия. -При разрезе брюшных стенок выступила набухшая матка темно-синего цвета. Надвлагалищное удале­ ние матки. Послеоперационное течение гладкое. При исследовании уда­ ленной матки обнаружено, что плодное яйцо не вскрылось, но отслоилось на половине своего прикрепления. Яйцо содержит околоплодную жидкость и немного воздуха. Стенки матки губчатые, пропитаны воздухом. При сжатии из них выделяются пузырьки воздуха.

К числу редких прижизненных признаков мыльного аборта относят тимпанит матки, определяемый над симфизом.

Базельторст и Шалтенбранд в 4933 г. опубликовали эксперименталь­ ное исследование «'Об отравлении жидким мылом при попытке экспериментальисто аборта у животных». Они установили, что при внутриматочных инъекциях раствор жидкого мыла нередко попадает в сосуды матки, а затем в остальное сосудистое русло. Помимо количества попавшего мы­ ла, многое зависит от быстроты действия, т. е. скорости попадания мыла в пути кровообращения. Небольшие количества мыла (0,002 г на 1 кг веса животного) переносятся без серьезного вреда для здоровья. Большие дозы (0,2 г на 4 кг веса) уже вызывают значительные изменения, которые выражаются в оцепенении, рвоте, поносе, олигурии, анемии, желтухе, слабости кровообращения. Латологоанатомическими находками были кро­ воизлияния и распад крови, дегенеративные изменения в почках, мозгу, легких и печени. Большие дозы быстро проникают в пути кровообраще­ ния, вызывают острое расстройство кровообращения и вследствие коагу­ ляции крови в правом сердце (при опытах на собаках) быструю смерть.

Вполне допустимо, что в ряде случаев криминальных абортов, если воздушная эмболия как причина внезапной смерти исключена, последняя может наступить вследствие проникновения раствора мыла в кровяное русло с последующим иаменением крови (ее свертывание, коагуляция и тромбоз).

•Степень токсического действия мыла зависит от его химических осо­ бенностей, степени щелочности (зеленое мыло, лизол, лизоформ, темное стиральное мыло и пр.) и бактериального загрязнения. Щелочность неко­ торых сортов мыла доходит до рН-9,7. Некротизирующее действие щелоч­ ных растворов тесно связано со степенью наносимого повреждения матки, а также с сопутствующей или присоединившейся инфекцией (гемолити­ ческие стрептококки, диплококки, Вас. perfringens). В подобных случаях при быстро развивающемся темолизе крови не исключена возможность наступления смерти в результате блокады почек, тем более, что в ряде

228

чучаев при мыльном аборте установлены явления уремии с тяжелыми

вменениями в почках.

Другие экспериментальные исследования Газельгорста показали, что при впрыскивании собакам в вену 5 - 1 0 % раствора мыла животное^ бы­ стро погибало при наличии судорог. На вскрытии обнаруживалось оольшое кровенаполнение в правом сердце. При впрыскивании мыла в а. саrotis наблюдались первичные поражения мозга, а именно отек, некрозы, •чень резко выраженная дегенерация клеток глни. При внутривенных

•-низаниях установлены резкие сосудистые изменения — жировое пере­ рождение эндотелия, припухлость его, единичные кровоизлияния и не­ значительная инфильтрация. Все это показывает, что следует дифферен­ цировать внезапную смерть при мыльном аборте от эмболии и острых изменений крови. Некоторые авторы приходят к заключению, что гисто­ логические находки в мозгу после впрыскивания мыльного раствора в мат­ ку не являются специфическими, так как они встречаются и при насту­ пающих во время беременности заболеваниях, протекающих с судорожны­ ми явлениями (уремия, эклампсия), однако при клиническом исключении этих заболеваний указанные выше находки могут быть дополнительными признаками мыльной интоксикации.

Несмотря на приведенные данные, требуется дальнейшее всесторон­ нее изучение изменений при щелочном отеке и некрозе, которые сопутст­ вуют мыльному аборту и возникают при нем в результате действия ще­ лочей на ткани, так как у детей, проглотивших мыло, также наблюдаются геморрагии и некрозы слизистой оболочки кишечника.

Картина воздушной эмболии в результате мыльного аборта зависит от срока беременности. Воздушная эмболия в момент самого аборта встре­ чается чаще при ранних сроках беременности (2—3 месяца). В этом пе­ риоде плодное яйцо окружено большим количеством ворсинок, которые имеют тесный контакт со стенками матки. В результате производящихся манипуляций целость яйца и матки нарушается, показывается кровь, меж­ ду тем под давлением продолжается введение мыльной жидкости, кото­ рая, как известно, имеет ячеистое строение и содержит много воздуха. Последний попадает в сосудистую сеть, чем обусловливается возникнове­ ние эмболии в результате которой наступает смерть.

При беременности второй половины, т. е. после 4'/г .месяцев, когда плацента уже образовалась, последняя тесно связана со стенками матки только с одной стороны. К другой стенке матки прилегает плодный пу­ зырь. Плодоизгнатель, точно не зная расположения плодного пузыря, нау­ гад вставляет наконечник спринцовки или шприца, наполненный мыль­ ным раствором, чтобы под давлением ввести мыльный раствор. При этом если наконечник попадает в район расположения плаценты, он встречает препятствие, которое преодолевает, вследствие чего нарушается целость тканей плаценты, ранятся капилляры и более крупные сосуды, показы­ вается кровь, в связи с этим плодоизгнатель меняет направление наконеч­ ника, переводя его в другую сторону, где более или менее свободно под

Проходит некоторый, индивидуально разный промежуток времени. Мыльная масса, являясь одновременно механическим и химическим раз­ дражителем, оказывает рефлекторное воздействие и, кроме того, произ­ водит изменение внутриматочного давления, для чего требуется время. Через 30—30 и более минут появляются боли, наступают схватки, части.' мыльной массы может выливаться, а оставшаяся приходит в непосрёдст-

22Й