4 курс / Акушерство и гинекология / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство

венное соприкосновение с поврежденными сосудами. Таким путем содер­ жащийся в мыльной массе воздух поступает в сосудистую сеть. В конеч­ ном итоге через некоторое время наступает смерть от эмболии.

При вскрытии в подобных случаях обнаруживают частично отслоен­ ную плаценту и поврежденное яйцо, примесь крови в слизистой пробке шейки матки, а при вскрытии сердца наличие в нем пузырьков воздуха.

Неооходимостью некоторого срока для наступления эмболии объяс­ няются особенности каждого отдельного случая внезапной смерти при мыльном аборте. Смерть может произойти не на месте происшествия, а вне его, минут через 20—30 и больше (до часа), когда женщина нахо­ дится уже в другом месте. В практике судебномедицинской экспертизы встречались подобные случаи.

Кроме р азных жидкостей, в полость беременной матки вводят с целью аоорта разнообразные пасты, получившие особую популярность в Гер­ мании. Эти средства, в состав которых входят всевозможные неизвестные вещества, несомненно вредны.

Во-первых, не всегда аборт наступает полностью, так что после вве­ дения пасты приходится производить выскабливание, но уже в неблаго­ приятных условиях, ибо паста может вызвать глубокие ожоги. Во-вто­ рых, вследствие глубоких ожогов возникают тромбы, жировое перерожде­ ние тканей матки и некоторых отдельных органов как результат общей интоксикации и тромбоза. Поэтому применение подобных паст должно быть безусловно запрещено. Известен случай, когда молодой женщине с целью аборта была введена такая паста. Аборт не наступил в течение 24 часов, и пришлось прибегнуть к выскабливанию полости матки. В том месте, где находилась паста, произошла перфорация, потребовавшая уда­ ления матки вследствие значительных изменений в се стенке. Обширность изменения в тканях не позволила в данном случае поступить консерва­ тивно, т. е. сохранить поврежденную .матку. Случай закончился судебным процессом.

СМЕРТЬ ОТ ЭМБОЛИИ И ШОКА ПРИ КРИМИНАЛЬНОМ АБОРТЕ

'Вопросами диагностики воздушной эмболии при криминальных абор­ тах специально занимался С. Н. Бакулев, К. И. Хижнякова и др. С. П. Бакулев изучил (10 случаев смерти от воздушной эмболии при кри­ минальных абортах, в которых была произведена водяная проба сердца, давшая положительный результат в 8 случаях и отрицательный в 2 слу­ чаях.

При вскрытии у 0 женщин плодный пузырь оказался неповрежден­ ным, но имелось отслоение оболочек с кровоизлиянием в стенке матки. В 4 случаях при сдавливании стенок матки ощущалась крепитация, а на разрезе выделялась пенистая кровь. Вскрытие всех трупов производилось в пределах первых суток после смерти без каких-либо признаков гниения.

При гистологических исследованиях кусочков, взятых из всех орга­ нов, обнаружены следующие изменения: в сосудах легких мелкого и сред­

наполненные гомогенной бесструктурной массой, окрасившейся эозином в розовый цвет. Ткань легких была резко полнокровна, имелись крово­ излияния в форме скопления эритроцитов вне сосудистого просвета. Воз­ душные вакуоли были обнаружены в сосудах почек, надпочечников и

230

•две в печени. Во всех случаях были найдены периваскулярные кровозлняния. Эти изменения имелись во всех случаях криминальных аборэв. В одно,м случае при воздушной эмболии вследствие ранения сосудов

шеи также установлены аналогичные изменения.

Учитывая, что воздушная эмболия является самой частой причиной ктро наступившей смерти при внутриматочных вмешательствах в случае криминальных абортов, при диагностике на трупе важно принять во вни-

воздушной эмболии при крими­ нальном аборте описывает характерный признак так называемой вспенен­

ной шапки. Этот признак он наблюдал при вскрытиях 46 трупов женщин. При осмотре органов брюшной полости до их эвисцерации он констати­ ровал увеличение в объеме нижней полой вены, причем через ее стенки ясно просвечивали пузырьки вспенившейся крови. Для выяснения вопро­ са о кровенаполнении внутренних органов автор производил широкие разрезы паренхиматозных органов (печени, почек, матки) до их эвисце­ рации. С поверхности разреза этих органов стекала кровь с таким боль­ шим количеством пены, что эта вспененная жидкость заполняла всю по­ верхность разреза в виде «пенистой шапки». Во всех случаях, когда на­ блюдался этот признак, были полностью исключены как гнилостные изменения, так и анаэробная инфекция.

При криминальных абортах в мелких и мельчайших сосудах вещества головного мозга, преимущественно в области ствола и ножек, обна­ руживались мелкие вакуоли воздуха, занимавшие почтп весь просвет сосуда или часть -его. В более крупных сосудах вакуоли воздуха распола­ гались пристеночно, просвет же сосуда был наполнен гомогенной массой бесформенных элементов крови. Встречались скопления эритроцитов вне связи с кровеносными сосудами.

С. Н. Бакулев на основании своих исследований приходит к заклю­ чению, что при воздушной эмболии воздух может проникать и эмболизи-

231

ровать капилляры малого круга, а не только тампонировать правый желу­ дочек сердца и легочную артерию.

Для уточнения изменений в мозгу в качестве одного из диагностиче­ ских признаков воздушной эмболии при мыльном криминальном аборте требуются дальнейшие исследования.

<К. И. Хижнякова в случаях смерти от воздушной эмболии, сопровож­

На одежде трупов и реже в области половых органов, бедер и других ча­ стей тела иногда находят следы цветных жидкостей и крови Нельзя согласиться с утверждением, что смерть ,при воздушной эмболии насту­ пает, как правило, на месте происшествия, ибо встречается немало слу­

введенои массы и связанного с ней воздуха, от степени повреждения сте­ нок матки, от срока оеременности, от места введения жидкости под дав­ лением (введена ли она между оболочками и стенкой матки или в область прикрепления плаценты) •

К. И. Хижнякова при внутреннем исследовании трупов обнаружила что характер распределения крови зависел от механизма смертипри смерти от воздушной эмболии правое сердце часто бывает увеличено а в полостях его содержится жидкая пенистая кровь. Реже наблюдается пе­ реполнение правой половины жидкой кровью, и совсем редко обнаружи­ вают мелкоточечные кровоизлияния под перикард и плевру, пенистую кровь в нижней полой вене, в печеночных венах и венах матки Внутрен­ ние органы при эмболии отличаются значительным полнокровием На ос­ новании сходства данных гистологических исследований внутренних ор­ ганов женщин, умерших от воздушной эмболии и от шока (полнокровие,

2S2

23 а

хотя во время Великой Отечественной войны он получил более полное' освещение. Одной из распространенных теорий шока является нервнорефлекторная, приписывающая доминирующую роль нервно-болевому «фактору. Э. А. Асратян в патогенезе шока придает значение трем факто­ рам: нервному, плазмо-, кровопотере и токсическому.

Большинство исследователей различает первичную и вторичную форму шока. Лрп криминальном аборте после грубых, ранящих вмеша­ тельств наступает преимущественно первичный шок. Вторичный шок, который встречается реже первичного, развивается через несколько часов или Даже дней в результате агрессивной инфекции или кровогштерь раз­ ной степени. Характерным признаком вторичного шока является повы­ шенная проницаемость стенок капилляров. В конечном итоге развивается астения капилляров, что приводит к уменьшению объема и массы крови, а следовательно, к уменьшению поступления кислорода в ткани, т. е. аноксии тканей — кислородному голоданию их.

В. Ф. Снегирев указывал на возможность наступления шока или

.'коллапса при внутриматочных впрыскиваниях йода. В этих случаях шок развивается как рефлекс на болевые раздражения брюшины вследствие попадания в полость ее йодной настойки. Шок, как первичный, так и вторичный, наблюдается при перфорации матки во время аборта, причем степень его зависит от размера повреждения, нанесенного во время криминального аборта, и его характера.

iB. А. Покровский сообщает, что 'в наблюдавшихся им случаях про­ бодений матки во время родов шоковые состояния развивались через не­ сколько часов после происшедшей перфорации, т. е. по типу вторичного шока. Согласно его наблюдениям, при подобном осложнении обычно не встречается тяжелого «торпидного шока», который имеет место при раз­ рывах матки. Он объясняет это сравнительно небольшими размерами прободений матки.

При вскрытии умерших от шока в случае криминального аборта находят повреждения разной степени — от тяжелых самого разнообраз­ ного характера повреждений органов таза и брюшной полости (матки,

.мочевого пузыря, кишечника) до незначительных повреждений шейки матки с примесью крови в слизистой пробке шейки.

При вскрытии умерших от «психического» шока морфологических данных бывает очень мало. По этому поводу Г. iB. Шор пишет: «На прак­ тике приходится обязательно принимать во внимание и достоверные данные клинического наблюдения, что позволяет в большинстве случаев выносить определенное суждение». Психический шок, по Г. В. Шору, :встречается редко, и о лем может идти речь только при наличии досто­ верных сведений об обстановке, при которой умерло данное лицо, и при отсутствии анатомических изменений в трупе, дающих основание иначе объяснить смерть.

В практике городской судебномедицинской экспертизы был случай внезапной смерти от шока при попытке вызвать аборт путем применения грубых механических

• сдавливаний матки. Женщина 35 лет хотела произвести прерывание беременности. «Сводница» предложила ей свои услуги, но сказала, что это должно быть сделано в обстановке абсолютно строгой тайны. Женщине завязали глаза и провели ее в ка­ кое-то полуподвальное помещение, где над ней производили весьма грубые физиче­ ские мапипуляции, во время которых наступила смерть. При наружном осмотре трупа на брюшных стенках было обнаружено множество кровоизлияний красного и багрового цвета размером 3 X 2 и 3 X 3 см, овальной и круглой формы, напоми­ нающих следы пальцев рук. При судебномедицинской вскрытии трупа установлена прижизненность кровоизлияний в брюшные стенки. В тазовой полости обна­ ружена беременная матка, при вскрытии которой было найдено плодное яйцо, соот­ ветствующее 3 месяцам беременности, без всяких повреждений и следов отслойки. Констатировано повреждение слизистой пробки шейки матки с несомненной при­ месью крови в ней и небольшое открытие наружного зева щелевидной формы. Име-

.234

•начительное переполнение кровью брюшных ж тазовых органов Других MODлогических изменении в органах грудной, брюшной и тазовой полостей не най- •но. Комиссия, производившая экспертизу, пришла к заключению, что смерть в данлучав произошла от шока при попытке произвести аборт с помощью грубое

»в с рефлекторной передачей на центральную нервную систему со всеми вьгтеими отсюда последствиями. " а^м& иыте Вскрытие умерших от травматического шока во время криминальных абортов

При анафилактическом шоке, который наступает в результате отравгая чужеродным белком, введенным парентерально, или эндогенным ^лком, всасывающимся при распаде тканей после травмы, патологоана-

лческие находки более существенны.

При вскрытии обнаруживали застойную гиперемию всего желудочнокишечного тракта, геморрагии в большом сальнике, в брыжейке в легких верДЦе, иногда геморрагические перитониты, плевриты и эндокардиты' Мнения исследователей о генезе смерти при анафилактическом шоке

I резко расходятся.

РАНЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ КРИМИНАЛЬНОМ АБОРТЕ

Ранения внутренних органов при криминальном аборте механиче- :клми средствами в настоящее время встречаются реже. Локализация их L-сьма разнообразна, но чаще всего травмируется шейка По Лессеру ранение шейки встречается в 40% случаев. Статистика Сеергета показы- »ет, что ,из 90 случаев преступного аборта ранение внутренних половых рганов имело место в 20%. Ранения влагалища располагаются ча ще 1 заднем своде. Их надо дифференцировать с ранениями при половых ношениях, от которых они отличаются меньшим размером. В дореволю- •нное время случаи ранения встречались при криминальном аборте раздо чаще, так как аборт был строго запрещен. Медицинских показа-

ии к аоорту тогда не существовало.

Кроме ранений женских половых органов, встречаются обширные и •молнированные ранения кишечника, мочевого пузыря, прямой кишки

и сосудов таза.

Для диагностики повреждений шейки матки большое значение имеет применение кольпоскопа, который является очень удобным инструмендающим увеличение в 40, ,15, 20 раз, что позволяет более точно гностировать свежие ранения шейки при криминальном аборте а такожоги шейки крепкими растворами. Ожоги шейки в случаях 'кримиьных абортов обычно располагаются на передней и задней губе шейки |атки и лишь иногда только на передней губе. Ожоги и кровоподтеки чаще всего имеют кольцевидную форму, находятся по краю наружного юва шейки матки, что было при помощи кольпоскопии диагностировано

л клинике проф. Л. И. Буоличевъ^к (см. рис, 83).

При ранении шейки в ее нижнем отделе могут образовываться шеечно-влагалищные, шеечно-пузырные и шеечно-шеечные свищи 'рис. So). При повреждениях шейки мы констатировали на задней губе шейки продольный глубокий разрыв с развороченными и покрытыми гта-

уляниямикраями.

В других случаях также на задней губе шейки, отступя приблизи­ тельно 3 см книзу и вправо от ее наружного отверстия, в заднем своде найден шеечно-влагалиншый свищ щелевидной формы длиной около

235

2 см. Это отверстие являлось устьем свища и введенный через шеечный: канал зонд выходил через него. Образовавшийся шеечно-влагалищныйи свищ требует оперативного вмешательства. Обнаружить у свидетельст­ вуемой неоспоримые доказательства ;ранений внутренних половых орга­

влагалища, шейки матки и мочевого пузыря. Значительно труднее уста­ новить ранения, скрытые за внутренним зевом шеечного канала и в

области дна матки. На трупе подобные травматические по­ вреждения обнаруживаются без труда, если вскрытие производится осторожно и

i% квалифицированным специа­ листом. Важно, чтобы при вскрытии матки ножницами или другими режущими ин­ струментами не произвести искусственных ранений, так как это обстоятельство мо­ жет дать повод к ложному заключеникх

К. И. Хижнякова и др. ж рекомендуют при судебномедицинском вскрытии ис­ следование женских половых органов производить на ме­ сте. Для этого частично уда­ ляют лонные кости, что рас-' ширяет поле зрения для ос­ мотра малого таза и дает до­ ступ для вскрытия уретры мочевого пузыря и влагали­ ща. Матку вскрывают по бо­ ковой стенке. Далее надо вскрыть параметрий с обеих сторон, так как здесь при за­ крытых перфорациях матки можно обнаружить ложные

ходы, гематомы, абсцессы. Также необходимо вскрыть крупные сосуды таза. При инфицированном аборте в венах обнаруживают тромбы.

Х а р а к т е р р а н е н и й п р и к р и м и н а л ь н о м а б о р т е . Такие ранения часто проникают через всю толщу матки, а иногда даже в дугласово пространство. Перфорационные отверстия могут приобретать ха­ рактер пристеночного абсцесса, который в таких случаях образуется в результате присоединяющегося некроза и последующего гнойного рас­ плавления. В теле матки ранения располагаются преимущественно по> задней стенке. Подобные ранения производятся плодоизгнателями в ре­ зультате глубокого продвижения инструментов при незнании расположе­ ния матки и ее взаимоотношений с шейкой. Такими инструментами яв­ ляются обычно расширители Гегара, кюретки, бужи, зонды, самодельные ложки для выскабливания и пр. При манипуляциях захватывающими инструментами, к которым относятся абортцанги, корнцанги и др., полу­ чаются обширные проникающие раны с рваными и развороченными краями. В противоположность этому после ранения зондом или подоб-

236

ныли ему острыми предметами прободные отверстия могут быть на­ столько малы, что при вскрытии остаются незамеченными. Если к пер­ форации присоединяется инфекция, то на перфорированных участках матки могут быть налеты фибрина, некрозы, расплавления ткани.

При обширных перфорациях во вторую половину беременности, реже при малых сроках, захватывающими инструментами ранятся петли ки­ шок. Растянутые и оторванные от брыжейки кишки принимают иногда :за пуповину л вытягивают большими отрезками. Рейтер в своей «Судебномедицинской гинекологии» описал случаи ранения тонких и толсты:; кишок с удалением 3 м 26 см их.

Рис. 87. Тонкие кишки, принятые за пуповину и удален­ ные при производстве аборта (случай судебномедицинской экспертизы С. Б. Гольдштейна).

Ниже приводится редкий случай извлечения почти всего отдела тонкого кишечника через перфорационное отверстие в матке во время производства аборта при беременности 6 недель (рис. 87). Случай опуб-

.ликован судебномедицинским экспертом С Б. Гольдштейном в 1941 г. Производилась операция аборта в 1935 г. После введения расширителей Гегара сделано выскабливание острой кюреткой. В конце операции врач заметил, что что-то вытягивается, но операцию не приостановил, так как был уверен, что это пуповина. Однако это оказался кишечник, причем серозная оболочка его осталась в брюшной полости, а мышечная ,и сли­ зистая оболочки тонкого кишечника общей длиной 1:1 м 8 см были извле­ чены. Произведена лапаротомня. Через час после операции больная умерла. Врач, производивший операцию аборта, объяснил свою ошибку каким-то особым состоянием психики, острым страхом, обманом зрения, при котором он привял извлекаемое за пуповину.

этого от него требует суд и следствие), каким инструментом или предме­ том было произведено ранение. Умозаключения в этом направлении тре­ буют большой осторожности, ибо под влиянием инфекции первоначаль­ ные ранения могут резко изменить свои первоначальные размеры и форму. Следует иметь в виду, что при газовой инфекции могут наступить

237

самопроизвольные обширные разрывы матки. Диагностика подобных раз­ рывов базируется на их величине, развороченных, рваных краях и общем виде значительной травмы (рис. 88). Кроме того, в подобных случаях органы и ткани матки содержат много газовых пузырьков.

Особое значение обнаруженная перфорация приобретает в тех слу­ чаях, когда после механических вмешательств плодоизгнателей произво­ дилось инструментальное обследование, выскабливание или доскаблива­ ние матки в лечебном учреждении. В тех случаях, когда перфорация об­ наруживается только при добавочной операции, потребовавшейся посленезаконного преступного аборта, обычно бывает чрезвычайно трудно»

Рис. 89. Повреждение у плода при криминальном аборте брюшных стенок и внутренностей при беременности 7 ме­ сяцев (случай эксперта М. М. Бляхман).

установить, кем именно она была произведена: во 'время ли попыток плодоизгания. т. е. абортистом, или врачом, оказывавшим помощь в боль­ нице. В тех случаях, когда в половых органах во время операции или при внутреннем исследовании находят инструменты или предметы для плодо­ изгнания, данные для заключения о преступном аборте увеличиваются.

Подобные предметы и инструменты либо забываются в спешке, либообламываются и частично остаются в стенке матки или в осумкованных

сится нарушение целости плодных оболочек, нахождение в них, а также в плаценте кровоизлияний. Как результат преступного изгнания на плоде можно видеть различные повреждения и ранения-. Плацента ра­ нится реже, так как она в огромном большинстве случаев прикрепляется глубже, у дна маткл. Поэтому инструмент плодоизгнателя чаще ранит плод, чем послед. При центральном низком или боковом расположении последа непосредственно ранится послед, а плод остается нетронутым. При повреждении плода можно наблюдать ранения черепа и дефекты мозгового вещества. В ряде случаев при тазовом предлежании ранится прямая кишка и крестец, а иногда брюшная полость,

Однако к обнаруженным повреждениям надо относиться критиче­ ски, так как подобные ранения головной части плода, так же как мелкие ранения на коже, конечностях, спинке плода, наблюдаются при родах в п-ериод изгнания плода при прохождении через недостаточно расширен-

238