4 курс / Акушерство и гинекология / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство

Длину плода можно измерить при помощи тазомера. Одну ножку га­ зомера ставят на головку плода, а другую — на тазовый конец. Величину расстояния между ножками тазомера умножают на 2, так как плод в мат­ ке сложен вдвое.

При установлении отцовства суд всегда требует точного ответа, какова была продолжительность беременности? Ребенок должен быть жизнеспо­ собен При родах раньше 30 недель ребенок редко бывает жизнеспособ­ ным. Самая низкая граница жизнеспособности — .28 недель, или 195 дней от 1-го дня последней менструации, или 181 день после зачатия.

При определении доношенности новорожденного необходимо ориенти­ роваться не только на длину и вес, но и на сумму остальных признаков, характеризующих зрелость плода, сопоставив их с продолжительностью беременности. Здесь уместно напомнить признаки доношенности, зрело­ сти плода. К ним относятся хорошее развитие подкожножирового слоя, розовая кожа, пушок, выраженный только на плечевом поясе, на верхних отделах спины и плечах. На голове волосы имеют длину не менее 2—3 см, брови и ресницы достаточно выражены. Хрящи ушных раковин и носа плотны. Ногти пальцев рук твердые, заходят за кончики пальцев. Пупо­ вина расположена между симфизом и мечевидным отростком или несколь­ ко ниже. У мальчиков яички спустились в мошонку, у девочек клитор и малые губы прикрыты большими губами. Зрелый плод проявляет актив­ ность, издает ясный звук, двигает конечностями. Приводим результаты измерений размеров тела новорожденных по Коккелю (табл. 5).

Как видно из таблицы Коккеля, самым постоянным показателем яв­ ляется длина плода. Остальные величины колеблются, правда, в незначи­ тельных пределах.

Уменьшение числа ошибок в определении 32-недельной беременно­ сти в практике лечебных акушерско-гинекологических учреждений в зна­ чительной мере основано на систематическом наблюдении и регулярной явке беременных, которые последовательно подвергаются регулярным из­ мерениям, взвешиваниям и прочим методам исследования. При судебномедицинской экспертизе свидетельствуемая обследуется не периодически, а один или два раза. Поэтому для судебномедицинского эксперта весьма важно получение полной медицинской документации о течении беремен­ ности, о родах, послеродовом периоде и развитии новорожденного по край­ ней мере в течение 40 или 14 дней.

Для установления подлинности отцовства применяют также метод портретного сходства. Для втого прежде всего пользуются сходством обыч-

132

ных черт лица, окраски волос, цвета глаз, характера общего телосложения

указательного и среднего пальцев руки. Добавочным доказательством мо­ жет служить и определение группы крови. Такие исследования должны быть поручены особым специалистам.

Следует, однако, заметить, что при -настоящем уровне знаний добавочпые методы определения отцовства не могут считаться бесспорными и по­ этому имеют лишь относительное значение.

Резюмируя все сказанное выше о ранних и поздних признаках бере­ менности и о продолжительности человеческой беременности, следует еще раз подчеркнуть следующие важнейшие пункты Б этом вопросе.

Ценность анамнестических данных может быть принята во внимание, если анамнез точен л документально подтвержден материалами родиль­ ного дома или женской и детской консультаций.

Первый день последней менструации дает ориентировочные данные о возможности времени зачатия и продолжительности беременности.

День последнего co-вокупления, если оно было однократным или пов­ торным на протяжении очень короткого срока, может иметь значение для вычисления продолжительности беременности.

Время наступления овуляции подвержено колебаниям, но чаще всего овуляция происходит в последние дни 2-й недели с ll-ro дня последней менструации. Вероятными признаками состоявшейся овуляции служат: повышение температуры влагалища, наличие зрачка по Голубевой и уста­ новленное исследованием биофизических процессов (И. И. Яковлев и Е. П. Петрова) при менструальном цикле изменение сенсорной, кожной, двигательной чувствительности в зависимости от периода цикла. Выясне­ но, что в середине цикла наблюдаются колебания, по-видимому, совпада­ ющие с овуляцией. Такие колебания имеют место на 12— 16-й день меж­ менструального интервала.

Наши многочисленные наблюдения не подтвердили точности заклю­ чений Огино-Кнауса, так как овуляция у женщин может происходить в разные промежутки межменструального периода, с чем согласны ж дру­ гие авторы, например К. К. Скробанский.

Начало первого шевеления плода имеет ориентировочное значение. Первобеременные ощущают его позднее, повторнобеременные — около 20 недель. Более верным показателем в этом отношении может служить время установления врачом, наблюдающим беременную, начала шевеле­ ния, зафиксированное в истории родов.

Для судебномедицинской экспертизы большое значение имеют все данные о состоянии женщины и ребенка, полученные из женской и дет­ ской консультаций, а также родильного дома. При этом важны не справки. а копии истории родов, карта беременной и история развития новорожден­ ного, в которых имеются динамические наблюдения.

Среди ряда признаков зрелости плода, а также его доношенности первостепенное значение имеет длина плода в совокупности с остальными признаками.

Продолжительность беременности в большинстве случаев соответству­ ет 2S0 дням, т. е. 40 неделям — 10 лунным или 9 календарным месяцам. Однако большинство акушеров-гинекологов и судебных врачей допускает уменьшение ее до 250 дней и менее, а также возможность перенашивания до 310 дней и больше.

При перенашивании беременности матка обнаруживает малую потен­ цию к сокращению, вялость и инертность.

133

ЭКСПЕРТИЗА ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА, НЕДАВНИХ И БЫВШИХ РОДОВ

Экспертиза по этому поводу производится в делах о детоубийстве, когда приходится решать вопрос, была ли свидетельствуемая беременной, какого срока, когда у нее произошли роды и имеются ли в настоящее время признаки послеродового состояния. При установлении факта под­ кидывания, а также при оставлении новорожденного без помощи глав­ ная роль принадлежит следствию, но судебномедицинский эксперт уста­ навливает состояние организма женщины и ее половых органов для опре­ деления времени недавних родов или отсутствия таких признаков. Подоб­ ная экспертиза производится также в случаях симуляции беременности, якобы закончившейся родами.

ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И БЫВШИХ РОДОВ

Послеродовой, или пуэрперальный, период следует непосредственно за родами. Это тот период, когда в организме родильницы обратно раз­ ливаются изменения, возникшие во время беременности и родов. Продол­ жительность послеродовой инволюции при нормальных условиях состав­ ляет обычно 6—8 недель. Инволюция протекает значительно быстрее, чем нарастают признаки беременности. Началом послеродового периода счи­ тается рождение последа. За этим начальным периодом следует посте­ пенное сокращение и уменьшение матки, а также характерные измене­ ния в молочных железах и их секреции.

Скорость и последовательность обратной инволюции всего организма и половых органов тесно связаны с характером течения родов, кормле­ нием и прочими условиями. Так, у некормящих женщин при длительной задержке последа или при оперативном его удалении, при осложнении послеродового периода инфекцией, если женщина после родов рано при­ ступила к работе, не соблюдает гигиенического режима, послеродовой период может удлиняться, а если роды осложняются механическими повреждениями (разрыв шейки, разрывы промежности и пр.), он может затягиваться.

По завершении послеродовой инволюции остаются необратимые ана­ томические особенности, которые служат руководящими признаками не­ давних и давних родов. Эти признаки, ввиду их постоянства и необрати­ мости, получили название «печати материнства». У большинства женщин так называемая печать материнства остается навсегда если не на наруж­ ных, то на 1внутренних половых орга'нах.

135

Неооходимо иметь в виду, что в редких случаях благодаря хороше сопротивляемости организма, а также при больших восстановительны возможностях организма у некоторых женщин беременность и роды н оставляют никаких следов и признаков, и поэтому такие женщины ниче: не отличаются от нерожавших.

Признаки бывших родов надо разделять на преходящие и стойкш Более важное значение в судебномедицпнском отношении имеют стойки признаки.

К числу преходящих признаков, наблюдаемых не у всех женщин, от носятся явления общего характера: бледность, слабость, влажность кожи ускорение или замедление пульса. Эти признаки существуют 2—3 су ток. Степень выраженности их индивидуальна. Обычно они наблюдаютс: медицинским персоналом или лицами, оказавшими помощь родильнице но для судебномедицинского эксперта большого значения не имеют, таз как в этой ^тадии женщины редко подвергаются экспертизе. К этом-» следует прибавить, что женщины, тайно родоразрешающиеся и заинтере сованные в сокрытии родов, силой воли стараются побороть свою слабоси и держатся бодро.

Обнаружение на теле или белье женщины желто-зеленых, Чернова тых пятен первородного кала ребенка — мекония — является относитель ным доказательством недавних родов. Эти следы должны быть подверг­ нуты микроскопическому исследованию. Для мекония характерны таг называемые мекониевы тельца. Эти тельца желто-зеленоватого цвета с коричневым оттенком, сильно преломляющие свет. Цвет их зависит от пропитывания желчью.

Кнесомненным, постоянным и стойким признакам недавних родов

ипослеродового периода относятся: 11) изменения в молочных железах; 2) изменения в наружных покровах тела: пигментация, полосы растяже­ ния, нарушение тонуса брюшных стенок; 3) изменения .в наружных и внутренних половых органах: во влагалище, шейке матки, связочном аппарате, а также в промежности.

Изменения молочных желез

Молочные железы в течение беременности и особенно в послеродовом периоде резко увеличиваются в объеме и начинают функционировать, т. е. проявляют свою лактационную, молокоотделительную, деятельность. Молочные железьг у достигшей половой зрелости женщины представляют собой полушаровидные возвышения, расположенные на передней поверх­ ности больших грудных мышц и отделенные друг от друга глубокой бо­ роздой.

Верхняя граница молочной железы соответствует III ребру, а ниж­ няя—VII ребру. iB поперечном направлении молочная железа прости­ рается от края грудины до передней границы подмышечной впадины, Величина и форма ее находится в зависимости от возраста, индивидуаль­ ных особенностей, а также от 'функционального состояния женщины. Тон­ кий и гладкий кожный покров молочной железы отличается нежностью.. На середине выпуклости молочной железы, соответственно уровню- V ребра, расположен околососковый кружок в форме пигментированного участка кожи, в центре которого находится грудной сосок. Положение' сосков и околососковых кружков будет тем ниже, чем меньше упругость тканей железы и чем больше она отвисает.

136

вого кружка. Молочные железы, кроме соединительной жировой ткани,. состоят из 10—15 долей, направленных верхушкой к соску: каждая доля имеет свой выводящий млечный проток с млечными отверстиями, расши­ ряющимися при вступлении в вершину соска. Млечные отверстия числом от 8 до il5 открываются на верхушке соска, между складочками кожного покрова. В коже околососкового кружка расположены сальные и потовые

молока прекращается, молочные железы уменьшаются и некоторое время выделяют молозиво. После этого молокообразующая функция молочных желез прекращается до наступления новой беременности.

Функциональная, т. е. секреторная, деятельность молочных железтесно связана с импульсами со стороны центральной нервной системы. М. М. Миронов экспериментально установил, что отделение молока на­ ходится в зависимости от центральной нервной системы. Нервные им­ пульсы передаются по наружному семенному нерву nernus spermaticus externus, но, кроме того, в самой молочной железе не исключена возмож­ ность влияния интерорецепторов, участвующих в секреторной деятельно­ сти молочных желез. Очень интересно по этому поводу мнение И. П. Пав­ лова: «...Возможно предположить одно, а именно, что акт родов сопро­ вождается изменениями в самом химическом составе соков организма и что измененные соки, достигая молочной железы, вызывают ее деятель­ ность». В настоящее время экспериментально и клинически установлено, что ряд желез — яичники, гипофиз — и плацента, а также плод посылают нейрогенные и нейро-эндокринные импульсы через центральную нерв­ ную систему, влияя на функциональную деятельность молочных желез.,

Для уточнения послеродового состояния судебномедицинский эксперт должен в каждом случае уметь произвести исследование секрета молоч­ ных желез (рис. 59), так как состав его дает ценные указания о сроке бывших родов.

При микроскопическом исследовании секрета молочных желез после окраски слабым раствором йода различимы молочные шары и молозивные тельца, величина которых неодинакова в разные периоды беремен­ ности и послеродового состояния, что может служить критерием для распознавания срока беременности и бывших родов. Молочные шарики и молозивные тельца образуются из отторгшихся частей эпителиальных

137

-клеток млечных ходов и из лейкоцитов, подвергающихся в послеродовом периоде жировому перерождению. До родов и непосредственно после них в течение короткого срока можно видеть значительное количество молозпвных телец, еще не успевших подвергнуться полному жировому пере­ рождению, с остатками протоплазмы в виде капора, а также целые молозивные тельца, имеющие зернистое строение и окрашивающиеся в желтый цвет. Молочные тельца представляют собой разной величины жи­ ровые образования круглой формы, не воспринимающие йодной окраски. Жидкая часть, в которой взвешены молозивные тельца и молочные шары,

Рис. 60. Составные части женского молока.

1 — молочные шарики; некоторые из них с капорами, остатками протоплазмы железистого эпителия; составная часть молозива: жировые капли разной вели­ чины; 2 — эпителий молочных протоков; S — молозивные тельца лейкоциты с жировыми каплями внутри (в некоторых сохранились ядра)

представляет собой продукт специфической секреции 'клеток, кроме того, выделяющих, по-видимому, и специальный гормон — маммин, являющий­ ся антагонистом овариального гормона.

На рис. 60 приведены микроскопические картины молозива и молока. Чтобы отличить женское молоко от коровьего, пользуются реакцией Умикова. К 5 мл женского молока прибавляют 2,5 мл 10% раствора аммиака, при последующем нагревании на водяной бане до 60° появляется фиолетово-красное окрашивание. Реакция тем интенсивнее, чем в более

бирку наливают около 2 мл женского молока, а в другую — около 2 мл

пробирке с женским молоком и желтовато-коричневого окрашивания во второй про(бирке с коровьим молоком.

Молозиво и молоко отличаются по виду. Молозиво — до известной степени полупрозрачная жидкость, молоко же — непрозрачная жидкость равномерно белого цвета. Различают два типа молозива: жирное моло­ зиво, на вид отличающееся желтоватым цветом, под микроскопом состоя­ щее почти из одних молочных шариков с редким количеством молозивных телец, и слизистое молозиво, в котором под микроскопом совершенно не обнаруживается жировых капель и наблюдаются только молочные тельца

138

• изредка не вполне переродившиеся эпителиальные клетки. Молозивные тельца имеют форму тутовой ягоды: это лейкоциты, содержащие в своей протоплазме некоторое количество жировых капель. Молозиво от­ деляется у беременных и у родильниц на 1—12-й день после родов, а ино­ гда значительное время после родов при отсутствии кормления и свиде­ тельствует о неполной функции или прекращении функции молочных желез.

В процессе беременности на коже молочных желез появляются радиарно расположенные полосы растяжения, имеющие у беременных крас­ новатый цвет, а после родов белесоватую окраску. Это необратимый при­ знак поздних сро'ков бывшей беременности.

С III месяца беременности и в послеродовом периоде на коже желез ясно видна развитая сеть кожных вен. Сосок и околососковый кружок пигментированы, но второй кружок около соска, наблюдаемый во вторую половину беременности, постепенно бледнеет и исчезает в конце послеро­ дового периода.

Что касается признака присутствия молока в молочных железах, то необходимо иметь в виду, что срок его исчезновения непостоянен и ко­ леблется в пределах от нескольких месяцев до года, а у затягивающих кормление может быть и дольше.

Изменения наружных и внутренних половых органов

В послеродовом периоде происходят следующие изменения наруж­ ных половых органов и влагалища. После родов половая щель зияет, вход во влагалище раскрыт. Большие и малые половые губы отечны, имеют красноватую или синюшную окраску. Поперечные складки влагалища сглаживаются. Передняя стенка влагалища несколько опущена, у перво­ родящих иногда надорвана или разорвана спайка больших губ и задняя стенка влагалища. У первородящих после родов доношенным плодом часто наблюдается расхождение мышц промежности. Проф. В. Ф. Снеги­ рев и А. П. Губарев описали важный признак бывших родов доношенным плодом, имеющий судебномедицгшское значение. Этот ценный и объектив­ ный признак устанавливается следующим образом. У рожавшей женщины место, где сходятся тяжи m. levatoris ani и т. constrictoris cunni, прощу­ пывается яснее. Здесь, тотчас выше кольца m. constrictoris cunni и musculis sphinctoris externi, можно определить небольшую ямку, через которую концом пальца можно вдавить слизистую оболочку задней стенки влага­ лища и проникнуть в просвет кишкп. Хорошо выраженная ямка встре­ чается только у женщин, разрешившихся первый раз доношенным плодом.

В. Ф. Снегирев назвал ее ямкой материнства. Юна помещается как раз по средней линии, но если роды были слишком продолжительны, на­ пример вследствие аномалий таза или глубокого поперечного стояния головки, ямка может быть смещена в ту или другую сторону (цит. по В. Ф. Снегиреву). Этот признак в ряде случаев оказал нам значительную диагностическую помощь.

К другим признакам относятся изменения девственной плевы. На 2—5-й день после родов часть лоскутов девственной плевы может омерт­ веть, часть же лоскутов вследствие кровоизлияния в них приобретает бородавчатый вид, а в дальнейшем форму так называемых миртовидных сосочков. По данным В. В. Сутугина, из 146 перворожавших родовые повреждения девственной плевы у 96 перешли в омертвение, а у 42 имелись только кровоподтеки и лоскуты девственной плевы. Большое

139

значение имеют разрывы промежности, которые встречаются при первых родах в .10—15 %' случаев и чаще.

Матка у родильниц быстро уменьшается (рис. 61). Тотчас после ро­ дов дно ее обычно находится на уровне пупка. При измерении сантимет­ ром длина матки равняется 17—20 см. Далее с каждым днем размер матки уменьшается настолько, что через 3 недели она находится уже в малом тазе. И. П. Лазаревич при измерении сантиметром расстояния от симфиза до дна матки нашел, что на 7-й день после родов матка отстоит от симфиза на 7-12 см, а на 10-й день - на 6 - 7 см. Измеряя бужом длину

а б

Рис. 61. Сравнительная величина (а) матки иебеременной женщины (вес 50 г) и (б) послеродовой матки (вес 1000 г, т. е. матка увеличилась в 20 раз).

полости матки, он установил, что в .1-й день после родов она равняется' 14—16 см, на 2-й день—12—17 см, на 3-й день—12—16 см, на 4-й день— 11—14,5 см, на 6-й день—10—13 см, на 7-й день—И—12 см, на 9-й день— Id —13 см, на 10-й день—10—12 см.

Некоторые авторы (Байль и др.) в пределах от 10 часов до 5 дней. после срочных родов выслушивали маточный сосудистый шум. Этот шум явственно слышен по бокам матки в форме легкого дуновения. Однако этот признак лишь в редких случаях может быть использован судебномедицинским экспертом, так как он исчезает, прежде чем родильница будет направлена на экспертизу. Тем не менее судебномедицинскому эксперту не следует забывать об этом симптоме, ибо в редких случаях он все же может иметь место и послужить доказательством недавно бывших родов.

Таким образом, в послеродовом периоде матка непрерывно умень­ шается приблизительно на 1,5—2 см в день, причем в первые 2 дня быст­ рее, чем в последующие дни. К концу 6-й недели матка принимает нор­ мальную величину. У первородящих в возрасте до 25 лет матка умень­ шается особенно быстро, но нерегулярно, у более старших по возрасту — медленнее и регулярнее. У недоносивших до срока уменьшение матки: происходит замедленно.

В судебномедицинском отношении ваяшо учитывать, что прогрессив­ ное уменьшение матки, определяемое повторными исследованиями, наблю­ дается только после родов: каких-либо других процессов, обусловливаю­ щих эту особенность, не существует, кроме эндокринопатии, но в случаях

НО