4 курс / Акушерство и гинекология / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство

•кателыгого канала расположен вход во влагалище без всяких признаков девствен­ ной плевы. Зачаток влагалища в виде слепого мешка, пропускает кончик мизинца, который при растягивании входит на глубину не более 3 см. Растягивапие этого

с несомненностью. Уродливое образование .женских наружных половых органов у женских ложных гермафродитов делает их настолько непохо-

12

жими на мужчин, что вполне объяснимы те ошибки, которые допускаются при Определении пола. Истинные случаи ложного гермафродитизма не

.лишены бытового и судебномедицинското интереса. Так, де Крекшино описал случай, когда женский ложный гермафродит сужил камердине­ ром. Известен случай Гофмана, когда 38-летний женский гермафродит служил кучером.

При определении пола прежде всего следует отдифференцировать истинный гермафродитизм от ложного. Диагностика нередко представляет большие затруднения. Наличие сперматозоидов является одним из решающих диагностических признаков при определении ложного гермафродитизма, но в случае истинного гермафроди­ тизма не может служить дока­ зательством мужской природы гермафродита. В равной степе­ ни наличие менструаций у ис­ тинного гермафродита не яв­ ляется доказательством при­ надлежности его к женскому полу. Определить пол у ложных гермафродитов легче: они по существу однополы. При опре­ делении пола у них приходится принимать во внимание строе­ ние тела, свойства гортани, строение половых органов, спо­ соб отправления половых функ­ ций. Наружный вид или стро­ ение тела могут быть обманчи­ вы, а состояние вторичных по­ ловых признаков (развитие мо­

лочных желез, расположение волос, размеры таза) решающей роли не иг­ рает, а имеет лишь подсобное диагностическое значение (рис. 17 и 18).

Для точной диагностики приходится делать прокол желез и /извле­ кать их содержимое (пунктат), а в некоторых случаях, с согласия обсле­ дуемых, прибегать к биопсии (вырезание кусочка ткани из соответствую­ щей железы), которая может внести в вопрос полную ясность. .Однако все это возможно только в стационарных условиях.

Изменения гортани у .мужских гермафродитов бывают типичны в смысле развития так называемого адамова яблока и перемены .голоса, что тесно связано с развитием и состоянием половых желез. Однако для точного определения пола такие изменения не имеют абсолютного значе­ ния. .Присутствие яичек служит безусловным доказательством принад­ лежности к мужскому полу, а наличие сперматозоидов в секрете, полу­ ченном пункцией или другим путем, считается объективным доказатель­ ством мужского пола.

Наличие менструаций далеко не доказательно для установления жен­ ского пола, так как выделение крови не всегда связано с наличием функ­ ционирующих яичников, и иногда у мужских истинных гермафродитов с гипоспадией в связи с нарушением кровообращения встречаются выде­ ления крови, напоминающие менструации.

Что касается направленности половых функций, то необходимо ука­ зать, что у подобных субъектов поражает несоответствие между формой

43

тела, психикой и половыми склонностями. Иногда это бывает причиной различных жизненных трагедий, к которым столь склонны гермафродиты. В самой направленности половой жизни в целом, как известно, огромное значение имеет внешняя среда, воспитание, привычки, первые впечатле­ ния и примеры половой жизни товарищей.

, Эти факторы играют роль условных раз­ дражителей и являются не менее решаю­ щими, чем функции самих половых же­ лез. В направленности половых функций огромная роль принадлежит центральной нервной системе я нейроэндокриганой си­ стеме В' целом.

При определении производительной способности каждый отдельный случай гермафродитизма следует рассматривать индивидуально. Может ли когда-нибудь гермафродит оказаться способным к оплодотворению? Весьма сомнительно, но полностью исключить возможность этого при хорошо развитых яичках и свободных выводных протоках нельзя. Сомни­ тельна также возможность беременности для женского гермафродита.

В бытовом отношении, когда гермафродиты, вступающие в брак, не подозревают о своем уродстве, встречаются всевозможные комбинации и неожиданности. Если в подобных случаях гермафродит хочет точно уста­ новить свой пол и переменить свое гражданское состояние, он должен обратиться в суд, который назначает [экспертизу и, основываясь на ее решении, окончательно определяет пол.

Всудебномедицинеком и бытовом отношении вопрос о надобности

идопустимости производства операции у гермафродитов с целью диффере'нцировки пола цредстатляет известный интерес. .Несмотря на некото­ рую спорность, он должен решаться в положительном смысле, если

44

субъект настаивает на операции. Однако в каждом отдельном случае показания, план и характер вмешательства должны устанавливаться кон­ сультативно. Желательно, чтобы консультация но'сила расширенный ха­ рактер в виде предварительного обсуждения такого случая в научном обществе или на научной конференции. Вопрос о необходимости произ­ водить подобные операции при гермафродитизме наукой окончательно не решен. Согласно консервативной точке зрения, какие-либо операции

.у гермафродитов считаются излишними. Представители более современ­ ного направления, основываясь на нейронэндокринных данных, считают хирургическое вмешательство вполне целесообразным. Путем создания •определенных ортанов (искусственного влагалища, образования уретры) или удаления лишних (гипертрофированного клитора и т. д.), а также пересадкой половых желез соответствующего пола достигается определен­ ная нейроэндокринная установка и дифференциация пола. Удачный исход подобных операций даст морально-бытовое и социальное удовлетворение и больному, и хирургу, а отдельные результаты таких операций подтверж­ дают их полную целесообразность.

Кроме случаев гермафродитизма, при определении пола некоторые •сомнения и затруднения в экспертизе могут обусловить аномалии нейро-

.эндокринной системы, например евнухоидизм, вирилизм, гирсутизм, трансвеститизм и др.

Вирулизм и гирсутизм нередко сопутствуют друг другу. Этиология и патогенез их связаны с изменениями в надпочечниках. Вирилизм надпочечниковой агиологии нередко появляется в период, когда половая дифференцировка уже 'закончена и пол несомненен. Он иногда появляет­ ся в период наступления половой зрелости и в климактерический период, а у детей при menstruatio praecox.

•Клинические проявления подобных аномалий следующие. ,У молодых девушек или женщин прекращаются менструации, внешний облик их изменяется, отмечается усиленный рост волос — появляются усы, борода, волосы на животе, спине, на конечностях, на теле, обычно имеющие длину -5—6 см. Черты лица меняются, принимая мужской тип.

Со стороны половых органов могут появиться следующие изменения: увеличение больших и малых губ, причем малые губы иногда приобре­ тают фартукообразный тип, гипертрофия клитора, уменьшенная или нормальной величины матка, уменьшенные в размерах половые желе­ зы — яичники. Доловая жизнь может быть сохранена.

В клима'ктерический период встречаются неясно или нерезко выра­ женные формы подобных аномалий, сопровождающихся не только пре­ кращением менструаций, но и наличием ожирения, появлением пигмен­ тации в виде ко'ричневых пятен на руках, лице и других частях тела, •а также появлением волосатости на лице и других частях тела.

Г. Ф. Писемский собрал несколько случаев гирсутизма. Некоторых из этих лиц ему пришлось оперировать в связи с аномалией гениталий. На основании своих наблюдений он приходит к совершенно правильному выводу о несомненной связи между пороками развития половых органов ж патологическим развитием волос у женщин.

Из приведенных им случаев гирсутизма выделяется один, относящийся к жен­ щине 33 лет. Наблюдаемая происходила из здоровой семьи. Менструации установи­ лись с 16 лет, по 7 дней через 4 недели. Последний раз менструации были 13 лет

Спустя 3 месяца после родов начался рост усов и бороды. Менструации больше ие приходили. Характер и привычки не изменились. Супружескую жизнь ведет нормально.

45

На приводимой Г. Ф. Писемским фотографии у больной имеется большая бооода, по описанию автора, рыжеватого цвета и такие же усы, что придает ее лицу м я ­ гкой облик. Молочные железы развиты хорошо. Таз нормальных размеров На груди животе, спине, лобке густые волосы, особенно длинные на лобке. Наружные поло­ вые -органы развиты нормально: влагалище без изменений, матка 9 см длины яичаики уменьшены, плотной консистенции, неболезненны при исследовании Г Ф Пи­ семский приходит к заключение, что данный случай чрезмерной волосатости' раз­ вившейся одновременно с прекращением менструаций, связан с прекращением функции яичников. * '

К сожалению не была сделана рентгенограмма турецкого седла и не прове­ дены другие исследования. Надо полагать, что заболевание после вторых прежде­ временных родов носило септический характер. В данном случае оно вызвало ряд изменении, причем не только в яичниках: в процесс были вовлечены надпочечни­ ки, возможно, и гипофиз, так как конечности у больной были увеличены по акромегалоиднохму типу. Чрезмерная или недостаточная волосатость часто сопутствует различным расстройствам деятельности эндокринных желез преимущественно яични­ ков, надпочечников и щитовидной железы, функции которых взаимно связаны1 а также другим заоолеваниям половой системы, порокам развития, опухолям яичников и надпочечников.

При определении пола в описанном случае г и р с у т и з м а судебномедицинский эксперт должен ответить, что данная свидетельствуемая по анатомическим особенностям строения своих половых органов и функ­ циональной деятельности их относится к женскому полу, но что у нее имеется ряд нарушений, повлекших за собой утрату менструальной функ­ ции и развитие несвойственной женскому полу волосатости. (Это является той формулой, которой в подобных случаях следует пользоваться с раз­ ными вариантами в зависимости от индивидуальности случая.

В противоположность описанной аномалии встречаются женщины евнухоидного типа, или так называемые к а с т р а т ы , у которых в связи с различными формами .функциональной недостаточности яичников на почве заболеваний воспалительно-деструктивного характера или частич­ ной кастрации при операциях наблюдается перестройка в организме и развивается переход к гетеросексуальному или асексуальному типу.. Прекращение менструации после кастрации наблюдается в 96% случаев, но в 4% менструации продолжаются, так как у женщин, кроме основныхполовых желез, в 4% встречаются добавочные скопления овариальной ткани, например островки овариальных .элементов в широких связках.

Существует два типа кастраток — жирный и худой, но с достаточно выраженной мускулатурой. (Первый присущ кастраткам зрелого возраста. второй характерен для ранней кастрации, т. е. ранней утраты яичниками своей функции. Кроме типических костных и конституциональных изме­ нений, у евнухоидных женщин и каСтраток бывают выражены в различ­ ной степени изменения со стороны половых органов, кожи и вторичных половых признаков, главным образом волос и кожи. (В результате угаса­ ния функции яичников, а вместе с ними и других желез нарушается деятельность нервной системы, что приводит к атрофии молочных желез, наружных половых органов, матки и влагалища. iB матке атрофируются не только мышечные волокна, но п слизистая оболочка с железами до полного их исчезновения. Кроме того, наблюдается депигментация кожи и облысение, а сохранившиеся волосы становятся ломкими, хрупкими.

На рис. .19 изображена (по Зельгейму) слева нормальная женщина, а справа —та же женщина с двусторонним удалением яичников ,(по по­ воду двусторонней кисты). ,Видны типичные изменения, характерные для кастрации у молодой ,32-летней женщины. ,В подобных случаях судебно-

1 М. Г. С е р д ю к о в . О функциональной связи между железистой частью яич­ ника и корой надпочечника. М., 1924. К вопросу о внутрисекреторных взаимоотноше­ ниях некоторых эндокринных желез и матки. Архив клинической и эксперименталь­ ной медицины. М., 1922, № 23.

46

медицинская экспертиза по определению .пола устанавливает принадлеж­

устанавливать у подобных женщин степень утраты трудоспособности, если они связывают заболевание половых желез, потребовавшее их уда­ ления, с брачной жизнью.

Рис. 19. Слева — тип нормальной женщины с характерными чертами. Справа—та же женщина после полной кастрации (были удалены болезненно измененные половые железы, после чего она приобрела ясно выраженный евнухоидный тип).

Ввиду сложности клинических проявлений ка'страционного симптомокомплекса судебномедицинскую экспертизу в подобных случаях сле­ дует проводить консультативно, в комиссии с участием невропатолога.

При судебномедицинской /экспертизе по определению пола приходит­ ся проводить обследование и так называемых т р а н с в е с т и т о в . Транс­ веститами называются лица, которые испытывают непреодолимое стрем­ ление к ношению одежды другого пола, что и осуществляют, причем в не­ которых случаях вступают в любовные взаимоотношения с одноименным им полом (например, лесбийская любовь).

У трансвеститов имеются в большей или меньшей степени выражен­ ные отклонения в психике: страсть к переодеванию и ношению одежды другого пола носит характер навязчивой идеи.

Приводим ,2 случая трансвестизма из практики (Московской городской судебномедицинской экспертизы.

1. К. по паспорту женщина, а фактически мужчина 46 лет, был направлен ^'правлением милиции Москвы для определения пола.

По словам свидетельствуемого, еще с детства чувствовал влечение к обществу девочек. Учась в мужской школе, чувство нал себя там чужим. С 17 до 24 лет испы-

47

тывал стеснение в мужском обществе. Движения были кокетливы, хотелось пра­ виться мужчинам, с женщинами были только дружеские отношепия. 24 лет женился, но через 5—6 месяцев должеп был разойтись из-за половой слабости, так как к же­ не «не было чувств мужчины». С 24 до 27 лет происходила внутренняя борьба вследствие неясности половой принадлежности. В Казани обращался в Наркомздрав и в народный суд; ему было разрешено носить женскую одежду, был изменен пас­ порт с присвоением женского имени, и он был снят с воинского учета. Комиссия при Наркомздраве Калами установила, что К. является трансвеститом с гомосексу­ альными наклонностями. При исследовании в психиатрической клинике I Москов-

Рис. 20. Трансвестит. Слева — переодетый в женское платье, справа — в обычной для него одежде (на­ блюдение М. И. Ковалевой).

•ского медицинского института данный диагноз подтвердился. Рост 171 см. Окруж­ ность грудной клетки 83—77 см. Телосложение правильное. Кожа и слизистые обо­ лочки бледны. На голове растительность мужского типа. Черты лица мужского типа. Волосы на лице и верхней губе хорошо выражены, с проседью; имеются усы. В подмышечных впадинах и на лобке волосы также хорошо выражены. Мужские половые органы правильного анатомического строения. Половой член средней ве­ личины, в мошонке прощупываются два яичка нормальной величины, мошонка нормального строения.

З а к л ю ч е н и е М о с к о в с к о й г о р о д с к о й с у д е б н о м е д и ц и н- •с к о й э к с п е р т и з ы . Согласно диагнозу психиатрической КЛИНИКИ I Московского медицинского института, свидетельствуемый К. страдает трансвестизмом. По стро­ ению своих половых органов и общему физическому развитию относится к мужско­ му полу (рис. 20).

2. В. 28 лет, кочегар, направлена районным отделением милиции для определе­ ния пола.

При рождении получила свидетельство на женское имя. До 18 лет вела себя, как девушка, носила женскую одежду, дружила с девушками.

С 18 лет появилось влечение к женщинам. Менструации с 16 до 18 лет приходили аккуратно по 2—3 дня, последпее время нерегулярны.

Половая жизнь с 20 лет, удовлетворение получает. Беременностей и родов не было. В 1948 г. «женилась» (без регистрации), взяв «жену» с ребенком. Половые сношения с женой осуществляются обычным способом. Жена нормально развитая женщина. От первого брака имеет ребенка. Менструации приходят регулярно. За­ являет, что половая жизнь с данным субъектом ее вполне удовлетворяет.

При обследовании установлено следующее. Рост 169 см. Окружность грудной клетки 88—94 см. Окружность головы 54,5 см. Размеры таза: между вертелами 32 см, между остями 25 см, между гребешками 28 см, наружная конъюгата 20 см. Курит, пьег "спиртные напитки. Волос на лице нет (пушок). Оволосение в подмышечных впадинах и щитовидный хрящ выражены хорошо. Носит мужскую одежду. Походка и манеры мужские. Молочные железы полушаровой формы, отвислые, дряблые, размером 17—19 см, соски обособлены, розовой окраски, так же как и околососкозые кружки. Наружные и внутренние половые органы сформированы правильно, но

48

женскому типу. Оволосение на лобке выражено хорошо, волосы с завитками. Клитор не увеличен, в складках малых губ имеется половая смазка смегма. Девственная плева кольцевидной формы, средней высоты и мягкости, свободный край фестонча­ тый, без повреждения. Отверстие девственной плевы 2,5 см в диаметре, свободно пропускает палец; кольцо сокращения ясно определяется. При исследовании через

носит мужскую одежду, имеет походку мужского типа и манеры, напоминающие мужские. В последнее время сменила женскую одежду на мужскую, что еще боль­ ше придает ей мужской облик. По анатомическому строению половых органов (на­ личие девственной плевы, влагалища, матки) и менструальной функции хотя и несо­ вершенной, так как менструации появляются нерегулярно, В. принадлежит к жен- < кому полу. Целость девственной плевы у В. не нарушена.

Данный случай трансвестизма напоминает первый, но в отом случае гомосексуальность выражена более отчетливо. «Впрочем, здесь имеется и некоторая материальная заинтересованность: так называемая жена трансвестита очень просит признать В. мужчиной, так как «он» зарабаты­ вает хорошо и содержит ее с дочерью. В противном случае она останется без материальной поддержки.

О нормальных половых сношениях, о которых «заявляет свидетель­ ствуемый и его партнерша, говорить не приходится. /В данном случае они совершаются по типу лесбийской любви.

4 Судебная гинекология

НАРУШЕНИЕ ПОЛОВОЙ НЕПРИКОСНОВЕННОСТИ.

ДЕФЛОРАЦИЯ

Девственную плеву, по-гречеСки «гимен», что означает «оболочка», «покрышка», старинные авторы называли перепонкой девственности. Поэты древности называли ее цветком — flor, откуда и происходит судебномедицинский термин («дефлорация».

Лишение женщины физической девСтвенности, т. е. нарушение цело­ сти девственной плевы, называется растлением. .Это сопровождается раз­ рывами ее при первом половом акте, если плева по своей форме не до­ пускает половых сношений без нарушения ее целости.

Наш закон охраняет половую неприкосновенность женщины '. Поло­ вые сношения без согласия женщины наказуемы. Половые сношения без согласия женщины с применением силы называются изнасило­ ванием.

В полном объеме это понятие скорее юридическое, так как оно затра­ гивает большой круг вопросов и обстоятельств, которые без судебномедицинской экспертизы не могут быть разрешены. Нарушение девственной плевы после достижения половой зрелости и с согласия девушки не со­ ставляет уголовного (Преступления.

Девственная плева расположена у входа во влагалище. Границами ее является ладьевая ямка, стенки влагалища у самого входа и наружноеотверстие мочеиспускательного канала. Таким образом, девственная плева составляет границу между преддверием и полостью влагалища, являясь. как бы диафрагмой перед входом во влагалище. Наличие целости девст­ венной плевы — точный судебномедицинский признак физической девст­ венности. При первом половом сношении девственая плева в подавляю­ щем числе случаев разрывается или подвергается стойким изменениям. Вследствие этого она с давних времен получила наименование девст ­ в е н н о й п л е в ы .

Изучение девственной плевы, как известно, относится к нескольким разделам медицины: эмбриологии, анатомии, гистологии, акушерствуг гинекологии я судебной медицине.

Каждая из этих наук подходит к изучению девственной плевы со своими методами исследования и в соответствии со специальными зада­ чами и целями.

1 Среди разнообразных терминов юридически наиболее правильным является» термин «половая неприкосновенность».

50

РАЗВИТИЕ ДЕВСТВЕННОЙ ПЛЕВЫ

Данные сравнительной анатомии показывают, что у однокопытных животных, жвачных и хищных, а также у обезьян имеются образования аналогичные девственной плеве. У других животных девственной плевы нет. Физиология девственной плевы не выяснена.

Одно время считали.(Капюрон, Рише, Тульмуш и др.), что у людей можно встретить редкие случаи полного отсутствия девственной плевы. Однако это мнение не подтвердилось. Интересно отметить, что еще за 120 лет до нашей эры Соран Эфесский и за 400 лет до нашей .эры Гиппо­ крат описали девственную плеву в виде непрободаемой перегородки пре­ пятствующей истечению менструальной крови. Лозднее зарубежные (Бартолини, Везалий, Фаллопий) ж отечественные (,Э. Ф. Беллйн и В. О. Мержеевский, М. Д. Никитин) ученые подробно описали девствен­ ную плеву разной формы.

В. О. Мержеевский считает, что .авторы, признавшие возможность отсутствия девственной плевы в некоторых случаях, по-видимому, наблю­ дали это у детей, у которых в самом раннем возрасте девственная плева действительно имеет вид простою сужения входа во влагалище или при­ нимает форму тонкой каймы, располагающейся у входа, иногда довольно глубоко, наподобие утолщенного валика, а иногда в форме складок.

Развитие девственной плевы начинается обычно с |19-й недели утроб­ ной жизни. Девственная плева — это преобразованный нижний конец мюллеровых ходов, сливающихся в одну трубку и открывающихся в пред­ дверии; она формируется из эмбрионального ростка влагалища. Этот ро­ сток проходит через тазовую соединительную ткань в изогнутом направ­ лении с выпуклостью к брюшной поверхности зародыша. Нижняя часть влагалища расширяется в форме ампулы, соединительная ткань тазового дна истончается и ампула выходит в так называемый sinus urogenitalis. Так как девственная плева представляет собой нижний конец зародыше­ вого влагалища, то спереди она покрыта /эпителием малых губ и преддве­ рия влагалища, а с внутренней стороны — таким же эпителием, как влагалище.

Существует .ошибочное мнение ,(Лоззи), будто девственная плева актодермального происхождения. Утверждение это Поззи основывал на том, что ,в случаях полного врожденного отсутствия влагалища он не обнаружил девственной плевы. Однако ряд последующих наблюдений не подтвердил подобных фактов.

По Л. Л. Окинчицу, девственная плева с возрастом претерпевает изменения, переходя ,из [формы в виде каймы в форму в виде заслонки. Свободный край девственной пледаы, будучи толстоват у новорожденных и детей раннего Есзраста, постепенно становится тоньше и острее, но в пожилом возрасте снова утолщается.

АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ ДЕВСТВЕННОЙ ПЛЕВЫ

Девственная плева представляет собой комплекс тканей, повторяя средний слой влагалища. Снаружи она покрыта слизистой оболочкой малых iry6 и преддверия, состоящей из плоского эпителия черепитчатого строения и образующей довольно толстый слой, и отделена от остального вещестЕа плевы (соединительной ткани, мышц, нервов и сосудов) рядом эпителиальных клеток, имеющих .фестончатый изгиб. .Изнутри, со стороны влагалища, девственная плева покрыта слизистой оболочкой влагалища, представляющей также плоский эпителий, но здесь пласт его вдвое тоньше и от остальной ткани, составляющей девственную плеву, он отде-