4 курс / Акушерство и гинекология / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство

и гинекологии: статья С. М. Миронова «Повреждение женских половых органов. Инородные тела» и статья М. >М. Миронова «.Судебная гинеколо­ гия», в которой автор кратко, но ясно и конкретно изложил основные во­ просы судебной гинекологии, акушерства и педиатрии. Книга эта выпу­ щена очень малым тиражом и в настоящее время является библиографи­ ческой редкостью. Проф. М. М. Миронов, клиницист-гинеколог, длительное

К.А. Нижегородцева.

В1934 г. Наркомздрав РСФСР издал согласованное с прокуратурой РСФСР «Положе­ ние о производстве судебномеди­ цинской экспертизы» и подроб­ ные «Правила амбулаторного су­ дебномедицинской) акушерско-ги- некологического исследования». Издание этих правил улучшило качество судебномедицинской аку- шерско-гинекологической экспер­ тизы.

В1935 г. вышел коллектив­ ный труд проф. М. Г. Сердюкова,

Е.Е. Розенблюма и проф. В. М. Смолянинова «Судебномедицинская акушерско-гинекологическая экспертиза». В этом руководстве даны в развернутом виде основы специфической методологии этого раздела науки. Руководство было рассчитано на врачей—судебноме- дицинских экспертов и на работ­ ников следствия и суда. Изданное 28 лет назад малым тиражом оно

давно стало библиографической М - м - М и Р 0 Н 0 В -

редкостью.

В 1936 г. был выпущен учебник акушерства проф. К. К. Скробанско-

акушерско-гинекологической экспертизы.

За истекшие годы некоторые вопросы, например установление сроков нарушения целости девственной плевы, изменились в своем содержании, добавилась экспертиза потери трудоспособности в связи с брачной жиз­ нью, а также экспертиза по бракоравводным делам и пр.

Судебная медицина служит важным государственным задачам и долж­ на оказывать помощь правосудию. По гражданским и уголовным делам часто требуется в порядке судебного процесса разъяснение деталей по

13

ПОЛОВАЯ ЗРЕЛОСТЬ

Состояние половой зрелости характеризуется окончательным сформи­ рованием организма женщины, т. е. наступлением того периода, когда половая жизнь, зачатие, беременность, роды, вскармливание ребенка яв­ ляются для жизни женщины совершенно нормальной функцией, когда она отдает себе полный отчет о происходящем с ней и может воспитать ребенка, будучи способна к выполнению материнских обязанностей.

Судебномедицинская экспертиза по определению половой зрелости проводится у несовершеннолетних "в случае раннего начала половой жизни по требованию ЗАГСа для разрешения вступления в брак, когда регистра­ ция еще не допускается ввиду отсутствия брачного возраста, но свиде­ тельствуемая уже живет половой жизнью, имеет ребенка и желает офор­ мить брак; далее, при развращении несовершеннолетних, изнасиловании их и в других случаях.

Советское законодательство особо охраняет половую неприкосновен­ ность малолетних и несовершеннолетних (статья .1117 и 119 Уголовного кодекса -РСФСР).

Дореволюционное законодательство il903 г. охраняло от половых по­ сягательств девочек до |16 лет, различая при этом насилие с растлением и растление без насилия, но с использованием неведения малолетней.

Советское законодетальство в уголовных кодексах республик, а имен­ но в статьях illi7 и llilD Уголовного кодекса РСФСР, М7 и ili20 Уголовного кодекса УССР и HIS и ilil7 Уголовного кодекса iBCCP, которыми охраняет­ ся половая неприкосновенность несовершеннолетних, не указывает возрас­ та половой зрелости, тем самым возлагая на судебномедицинскую экспер­ тизу определение ее в каждом конкретном случае.

В иностранных законодательствах возраст, после которого прекра­ щается охрана половой неприкосновенности девочек, определен в 14 лет.

Несмотря на то что для установления половой зрелости имеется ряд фиксированных и достаточно типичных показателей, в ряде случаев такая экспертиза представляет немало трудностей и условностей. Затруднение в решении этого вопроса чаще всего возникает тогда, когда время наступ­ ления половой зрелости приходится определять значительно позднее со­ вершенного преступления. Между тем суд или органы расследования тре­ буют точного определения этой даты.

В таких случаях, кроме фактора времени, огромное значение имеет то важное обстоятельство, что развитие организма женщины и наступле­ ние половой зрелости совершается постепенно, в среднем в течение 3—4 лет.

В этот переходный период роста и возмужалости происходит пере­ стройка организма и развитие нейро^эндокринных специфических влияний

15

половых желез, обусловливающих переход организма из детского и под­ росткового состояния в половозрелое.

Наш кодекс законов о браке, семье и опеке устанавливает брачный возраст с 18 лет. Разрешение вступления в брак в этом возрасте основы­ вается на том, что огромное большинство женщин, достигших 18 лет, как по общему развитию, так и в отношении развития половых органов дей­ ствительно вполне подготовлено к выполнению функций материнства.

Наш личный 30-летний опыт работы в Московской городской судебномедицинской экспертизе практически подтвердил силу и значенпе этого закона, так как, действительно, в подавляющем большинстве случаев толь­ ко в 17—ilS-летнем возрасте наступает полное формирование женского организма с правильным и циклическим проявлением всех его функций, в том числе и функций половых органов. Однако существуют различные отклонения в сроке наступления половой зрелости, а именно преждевре­ менное наступление половой зрелости и запаздывание срока наступления половой зрелости.

'В судебномедицинской экспертизе при определении половой зрелости нужно учитывать совокупность следующих признаков полноценности раз­ вития организма обследуемой и готовности ее к функции материнства.

1.Общее развитие организма.

2.Развитие женских половых органов и способность к совокуплению.

3.Способность к зачатию.

4.Способность к вынашиванию плода.

б. Способность к родоразрешению.

6.Способность к вскармливанию.

7.Достаточное развитие психики, сознания, ориентировки в проис­ ходящем.

Общее развитие организма

На формирование и состояние половой зрелости большое влияние оказывают условия внешней среды, которые могут подчеркивать или огла­ живать конституциональные факторы и даже изменять начальную форму развития тела и его функциональные особенности. Экспериментальные и клинические наблюдения показывают, что многие мероприятия, например занятия физкультурой, нередко меняют не только облик человека, но и направленность функций eiro организма.

Период наступления половой зрелости характеризуется изменениями во всем организме женщины не только физического, но и психического характера. Девочка-подросток в короткий срок развивается в половозре­ лую девушку.

Общий вид подростка изменяется благодаря отложению жира в об­ ласти тазового и плечевого пояса, формы тела приобретают типичную, свойственную женщине округлость. Появляются вторичные половые при­ знаки. Размеры таза увеличиваются, половые органы развиваются и до­ стигают половой зрелости.

Поэтому общее состояние свидетельствуемой, соответствие внешнего вида указываемому возрасту, отсутствие или наличие пороков общего раз­ вития, недоразвитость (инфантилизм), омужеетвление, евнухоидизмпдру­ гие отклонения имеют важное значение при экспертизе.

Судебномедицинское значение соответствия внешнего вида возрасту связано с тем, что обвиняемый мог принять девушку, не достигшую поло­ вой зрелости, за зрелую женщину.

При определении достижения половой зрелости большую роль играет наличие и выраженность в т о р и ч н ы х п о л о в ы х п р и з н а к о в , кото-

16

рые ко времени приближения половой зрелости постепенно развиваются. Приводим показатели зрелости в акте обследования.

Рост у девочек '145—il60 см, иногда выше (измерение производится ростомером или сантиметровой лентой).

Длина туловища 56—58 см (измерение производится от VII шейного позвонка до копчика).

Окружность груди при вдохе и выдохе колеблется в связи с отложе­ нием жира и в среднем, по данным Московской городской судебной экс­ пертизы, составляет 83—86 см при вдохе и

напоминают воронкообразное углубление, на дне которого имеются: ввер­ ху отверстие мочеиспускательного канала, а ниже его — вход во влага­ лище.

Углубление носит название половой щели. По бокам ее расположены две параллельные складки, которые состоят из кожи с подкожной клет­ чаткой и без заметной (границы поднимаются кверху в область соединения лобковых костей. Наибольшую высоту и ширину большие губы имеют сверху; у входа во влагалище они становятся ниже и уже, а на границе промежности исчезают, соединяясь между собой поперечной складкой, носящей название уздечки губ. Тотчас под уздечкой при растягивании губ видна так называемая ладьевидная ямка.

Ко времени наступления половой зрелости большие губы увеличива­ ются, становятся богаче жиром и сальными железами, приобретают упру­ гость, плотнее покрывают половую щель. Внутренняя поверхность губ гладкая, нежно-розовой окраски, влажная ат выделения слизистых желез, секреция которых связана с правильной функцией яичников.

Малые половые губы представляют собой тонкие листовидные склад­ ки. Они находятся внутри половой щели, начинаются от кожного покрова

B^TrSW"?;

некого Мед«««иши»№ !

клитора и тянутся вдоль основания больших губ кзади, не доходя до кон­ ца половой щели и оканчиваясь большей частью на уровне средней и ниж­ ней третп больших губ. Малые губы отделены бороздой от больших губ. У нерожавших женщин они соединяются сзади в виде тонкой складочки.

При нормально развитых половых органах малые губы прикрыты большими, но иногда они бывают значительно развиты и тогда выступают над^ их поверхностью. Под основанием малых половых губ расположены с обеих сторон густые венозные образования, напоминающие пещеристые тела мужских половых органов.

Клитор расположен кпереди от мочеиспускательного канала. У клито­ ра различают головку и тело. Он состоит из двух кавернозных тел. На од­ ну треть кавернозные тела сращены между собой и образуют свободную часть клитора, а задние части клитора расходятся и прикреплены к нисхо­ дящим ветвям лобковых костей. Свободная часть клитора покрыта подвиж­ ной кожей и образует уздечку. Преддверие, или вход во влагалище, при­ крыто девственной плевой, представляющей собой сочетание нескольких тканей. Она имеет большей частью кольцевидную форму, но нередко от­ клоняется от типичной формы и представляет много разновидностей, о чем более подробно будет сказано ниже.

Установление точного возраста, когда половые органы девушки спо­ собны к совокуплению, до некоторой степени затруднительно. Некоторые девушки способны к совокуплению с нормальным взрослым мужчиной к 14— 15-летнему возрасту. Ранее этого возраста первые половые сношения бывают болезненны, затруднены и сопровождаются травмой, но позднеепри систематической половой жизни и в столь раннем возрасте, вслед­ ствие растяжимости влагалища у подростков, в ряде случаев половые сно­ шения становятся возможными.

Способность к зачатию

Одним из главнейших и существенных признаков наступившей поло­ вой зрелости является способность к зачатию. Как известно, она связы­ вается с первым появлением менструации, правильно установившейся и получившей периодический цикл, и свидетельствует о наличии овуляции, а тем самым и о возможности зачатия. С наступлением половой зрелости из каждой первичной яйцеклетки образуется фолликул, в котором созре­ вает яйцо. Фолликул «лопается», и из него выходит зрелое, способное к оплодотворению яйцо.

В этом направлении большое значение придают вопросу о взаимоот­ ношении между менструацией и овуляцией. Овуляция действительно при­ урочивается ко времени менструации, так как для своего осуществления она требует продолжительного и значительного прилива крови к половым органам. Кроме кровенаполнения, в этом процессе огромную роль играет нервнаясистема, а именно кора головного мозга, так как существуют фор­ мы так называемой кортикальной аменореи — отсутствия менструаций. Вне менструации овуляция наблюдается в патологических случаях. Иног­ да можно наблюдать замену нормальной овуляции 'кровоизлиянием в фолликул с образованием кист желтого тела.

Вполне зрелый ЯИЧНИК выполняет три главные функции: il) функцию, оказывающую влияние на строение женской особи, а именно на форму таза, на развитие жира, оволосение, темперамент и пр., 2) вегетативную функцию, состоящую в поддержании достаточного тургора и развития гениталий, 3) генеративную функцию, связанную с созреванием фоллику­ ла, выделением яйцеклеток, правильным регулированием менструального цикла.

18

По данным Московской городской судебномедицинской экспертизы за 14 лет (с 1917 по .1931 г.), первые менструации у 50% женщин наступали между .14 и 16 годами, у 30% —между 47 и .1'9 (годами, у 42% —между 11 и 12 годами и у 8% —в возрасте 20 лет.

Значительный интерес представляет исследование проф. Г. Я. Арешева «О половой зрелости у армянок» '. На основании 5000 случаев автор приходит к выводу, что -мнение о раннем созревании южанок (в 12—14 лет) лишено научного обоснования и может иногда привести к ошибочным заключениям. В качестве показателей наступления половой зрелости ав­

образом, дата наступления менструации приближается к цифрам средней Европы. Автор отмечает небольшую разницу во времени наступления мен­

Сравнивая приведенные показатели с показателями Германии и Ита­ лии, автор считает возможным объяснить некоторую разницу в показате­ лях Италии, находящейся почти на одной широте с Арменией, более высо­ ким стоянием Армении над уровнем моря и более континентальным кли­ матом.

Принято считать, что только с наступлением менструаций женщина способна забеременеть, так как менструация является важнейшим призна­ ком наступления полового созревания. Однако ряд достоверных данных показывает, что овуляция, т. е. выделение годных к оплодотворению яиц, может наступить раньше, до появления первых менструаций, как показы­ вают случаи беременности у не достигших по другим признакам половой зрелости, и не менструировавших, а также у женщин в военное время при длительном отсутствии менструации (аменорея военного времени).

При средней продолжительности менструаций 3—5 и 6—8 дней коли­ чество ежедневно теряемой крови колеблется в среднем от 50 до 100 г. Менструальная кровь имеет более темный цвет, содержит значительное количество слизи, отличается большой щелочностью, не свертывается, имеет специфический запах, в ней меньше форменных элементов и гемо­ глобина, ее молекулярная концентрация и удельный вес понижены.

Таким образом, при оценке достижения половой зрелости наличие или отсутствие менструальной функции без сочетания с другими признаками не играет решающей роли.

Способность к вынашиванию плода

Способность женщины вынашивать плод тесно связана с величиной маткп и правильностью ее строения. Нормально развитая и правильно сформированная матка характеризуется своей величиной и пропорциями шейки по отношению к телу. У достигших половой зрелости тело матки составляет в норме 2/з всей длины, а шейка — Уз. Матка обладает хорошо развитой мышечной системой и способна к сокращениям и прогрессивно­ му увеличению при наступлении беременности, к концу которой она уве­ личивается в 20 раз. При обратных взаимоотношениях, т. е. шейка удли­ нена и составляет 2/з всей длины матки, а тело только Уз, матка считает-

1 Журнал акушерства и гинекологии, 1955, т. X, кн. 1.

20

ся недоразвитой, инфантильной. Такой матке часто сопутствует и недораз­ витая, так называемая коническая шейка. В случаях, если шейка и тело имеют одинаковую длину, матка носит название девичьей; она характер­ на для подросткового возраста. Кроме этих форм, встречается и равномер­ но недоразвитая матка, уменьшенная во всех размерах, так называемая пшопластическая, которая по величине соответствует матке ,10-летней де­ вочки. Эти отклонения дают полное право на заключение, что обследуемая не достигла половой зрелости, ибо такая матка не способна к вынашива­ нию плода. При инфантильных матках, если беременность и наступает, то большей частью заканчивается абортом, так как матка в силу несовершен­ ства мышечной системы неспособна к прогрессивному росту, обязатель­ ному для нормальной беременной матки.

Т а б л и ц а 1

ВОЗРАСТНОЙ РОСТ МАТКИ П ЯПЧНПКОВ (В САНТИМЕТРАХ) ПО Л. Л. ОКПНЧПЦУ

Из табл. 1, составленной Л. Л. Окинчицем на основании большого материала, видно, что после рождения до двухлетнего возраста происхо­ дит уменьшение размеров матки, затем это уменьшение приостанавли­ вается до 4^го года жизни, когда матка начинает расти и увеличиваться в размерах. Сначала это увеличение идет медленно. К 8—10 годам матка приобретает размер матки новорожденного ребенка. По мере приближе­ ния к половой зрелости рост матки снова ускоряется. Из таблицы ясно видно, что рост матки находится в соответствии с постепенным увеличе­ нием яичников, причем особенно заметно это выявляется к началу поло­ вой зрелости.

Приведенные показатели необходимы как при обследовании живых лиц, так и при вскрытии умерших, когда требуется дать оценку состояния развития внутренних половых органов, главным образом матки.

Способность к родоразрешению

Один из важнейших признаков достижения половой зрелости — спо­ собность к родоразрешению. Кроме соответствующего развития матки, большая роль в этом отношениипринадлежит емкости таза, его размерам и правильному формированию. В большинстве случаев у девушек 16—17 лет таз достигает размеров, допускающих рождение плода средних разме­ ров. Однако к этому вопросу нельзя подходить только с точки зрения ме­ ханизма родов. Надо иметь в виду, что беременность и роды вызывают настолько серьезные сдвиги как в физическом развитии, так и в психике женщины, что без ущерба для здоровья не следует допускать продолже­ ние беременности и родоразрешение у г14—46—d'6-летних даже при удов­ летворительном состоянии размеров таза.

21

Способность к вскармливанию ребенка

На способность вскармливания и воспитания ребенка при определе­ нии половой зрелости, как правило, обращают мало внимания как в про­ цессе экспертизы, так и на суде. Практически же вся тяжесть по уходу за ребенком и по его (вскармливанию ложится прежде всего на мать. Есте­ ственно, что чем моложе мать, тем труднее ей справиться с этим ответ­ ственным делом. Кроме вскармливания ребенка, на мать же по преимуще­ ству возлагается и воспитание ребенка, что тесно связано со степенью ее подготовленности к самостоятельному существованию.

Рис. 3. Методика измерения молочных желез при определении половой зрелости.

При оценке способности к вскармливанию большую роль играет достаточное развитие молочных желез, способность их к полноценной функции и нормальная форма соска, о чем подробно говорится при опи­ сании вторичных половых признаков.

Молочные железы в детском возрасте имеют вид небольших кружков розового цвета диаметром 1—2 см, расположенных над IV ребром, с соском величиной с просяное зерно. По мере развития всего организма и дости­ жения половой зрелости молочные железы увеличиваются в объеме, и в них, кроме жировой клетчатки, развивается железистая ткань. К вторич­ ным половым признакам достижения половой зрелости относится такое обособление и такая форма соска, которая позволяет ребенку захватить его при кормлении. Чаще встречается цилиндрическая форма сосков, но бывают конические, плоские и втянутые соски и как особо патологиче­ ская — изрытая форма их. Соски последних трех форм непригодны для кормления. По достижении половой зрелости молочная железа округляет­ ся, околососковый кружок получает определенное оформление и вне бе­ ременности приобретает цвет соответственно окраске кожи и волос — от бледно-розового до коричневого.

До настоящего времени было принято чисто субъективно различать по величине большие, средние и малые молочные железы, а по форме — шаровидные, конические и отвислые.

В размерах молочной железы огромную роль играют тургор тканей, степень развития подкожножирового слоя, соблюдение гигиенических мероприятий, т. е. ношение соответствующей одежды, бюстгальтеров.

22