4 курс / Акушерство и гинекология / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство
.pdf
По словам матери и девочки, сосед 24 лет систематически трогал ее половые органы. При опросе ребенок никаких жалоб не предъявляет. Менструации по 3—4 дня, без болей, через 28 дней, последние — 2 февраля. Половая жизнь в форме сис тематического прикосновения половым членом к половым органам в области ладье видной ямки с 9 лет, т. е. в течение 1 года 5 месяцев. Беременности не было. Обсле дование показало следующее. Девочка правильного телосложепия, повышенного питания, с отложением жира в области живота, ягодиц (рис. 6). Рост 155 см. Ок ружность грудной клетки 83—85 см. Зубы в состоянии завершения смены молочных. На верхней челюсти 11 зубов, на нижней —12. Размеры таза: между вертелами 30 см, между остями 23 см, между гребешками 25 см, наружная конъюгата 17 см.
*>•**• ..*.• i _
Рис. 7. Рентгенограмма кисти (а) и стопы (б) девочки, изображенной на рис. G.
В т о р и ч н ы е п о л о в ы е п р и з н а к и . Оволосение в подмышечных - впади нах в виде отдельных волосков длиной 1,5—2 см. Молочные железы конической фор
мы, размером |
13 X 16 см, т. е. соответствуют размерам |
молочных желез девушек |
16—17 лет. Соски не обособлены, околососковые кружки |
светло-коричневого цвета; |
|
из них ничего |
не выделяется. |
|
Н а р у ж н ы е п о л о в ы е о р г а н ы . Оволосение на лобке и больших половых губах выражено хорошо, волосы густые, длиной 3—4 см, с завитками. Клитор не увеличен. В складках клитора и половых губ скопления смазки. Большие половые губы со значительным количеством подкожножировой клетчатки. В нижней трети
32
половая щель зияет: полного смыкания больших половых губ нет. Малые губы раз виты нормально. Форма ладьевидной ямки изменена: она' представляет собой уг лубление шириной 3 см и глубиной 2 см, полукруглой формы. Кожа на этом участ ке напряжена, гладкая, блестящая, лоснящаяся, лишена сосочков вследствие атро фии, напоминает пергамент.
Слизистая входа и девственной плевы с синюшным оттенком. Девственная плева кольцевидной формы с закругленным и утолщенным краем. На цифрах 9 и 7 циферблата часов имеются выемки, не доходящие до основания, одинакового цвета и мягкости с окружающей плевой. Отверстие девственной плевы 2,25 см в диамет ре, никаких повреждений ее не имеется. Кольцо сокращения определяется. При ис следовании через прямую кишку шейка и тело матки недоразвиты соответственно 9—10-летнему возрасту. Придатки не определяются.
7/IV произведено рентгенологическое исследование. Получены рентгенограммы правого голеностопного сустава, правой кисти, дистального отдела предплечья и при датка мозга (рис. 7 и 8). Эти исследования показали, что апофиз с телом пяточной кости срощен (в норме слияние его происходит в 15—16 лет). Синостоз в концевых фалангах закончен, а в основных фалангах пяточных костей и локтевой кости за канчивается. Синостоз в лучевой кости продолжается.
На основании физического развития и рентгеноскопических данных возраст определяется в 16—17 лет. В данном случае наблюдается ускоренный темп окосте нения, связанный с прежде временным половым созрева нием и повышенной функцией щитовидной железы. Турецкое седло значительно увеличено в размерах, стенки его истон чены.
Что касается изменений
владьевидной ямке и промеж ности, то они могли произойти
врезультате систематического давления каким-нибудь твер дым предметом в течение про должительного времени. Не смотря на преждевременное созревание, Ю. половой зрело сти не достигла.
Преждевременному созре ванию могли способствовать изменения в гипофизе, но не исключена возможность нали чия опухоли. Девочка Ю. по своему характеру застенчива, скромна, учится хорошо, ника ких отклонений в психической сфере не проявляет.
Рис. 8. Рентгенограмма турецкого седла девочки, изображенной на рис. 6.
З а к л ю ч е н и е с у д е б н о м е д и ц и н с к о й э к с п е р т и з ы : 1) целость дев ственной плевы у девочки Ю., 10 лет, не нарушена; 2) изменения в области ладье видной ямки и промежности могли произойти в результате систематического давле ния каким-нибудь твердым предметом, например концом напряженного полового члена; 3) половой зрелости Ю. не достигла, но развита и выглядит старше своего воз раста; 4) при исследовании венерологами венерических заболеваний не обнаружено.
ЗАПОЗДАЛАЯ ПОЛОВАЯ ЗРЕЛОСТЬ
Запоздалая половая зрелость, или гипогенитализм, тесно связана с понижением и выключением функции половых желез — яичников или их отсутствием.
Самой частой формой выражения гипогенитализма является хлороз, или, как «то называют, бледная немочь. Заболевание встречается исклю чительно у женщин и совпадает с периодам полового совревания. В этот период половые органы находятся в стадии неполного развития, а при запоздалой половой зрелости представляют собой равной степени гипо
п л а з и ю . |
|
Общий вид девушек, страдающих х л о р о з о м , очень |
характерен: |
слизистые оболочки и кожа отличаются особой бледностью; |
сквозь але- |
3 Судебная гинекология |
33 |
бастробелую кожу просвечивает нежная синеватая венозная сеть сосудов. Больные хлорозом обычно отличаются высоким ростом. Скелет их иногда имеет мужские черты, таз уплощен или сужен. В крови отмечается умень шенное количество гемоглобина и понижение цветного показателя.
Различают две формы хлороза. Первая форма характеризуется тем, что при ней первая менструация может запоздать на несколько лет, а иногда после прихода первых менструаций наступает длительный пере рыв. Для второй формы (меноррагической) характерны частые кровоте чения, нередко истощающие и анемизирующие организм. Во многих слу чаях при заболевании хлорозом и при меноррагических формах его де вушки отличаются особой вялостью, хрупкостью, а иногда наблюдается необычное отложение жира.
Несмотря на типичные признаки, указывающие на овариальную этиологию хлороза, довольно часто в процессах костеобразования отме чается понижение ассимиляции извести, что указывает на нарушение функции эпителиальных телец, ведающих балансом коллоидного кальция.
Другой формой нарушения полового развития является евнухо идизм. Евнухоидами называют таких людей, которые производят впечат ление кастратов, хотя у них половые железы не удалялись. Среди различ ных форм евнухоидизма наблюдаются врожденные формы как следствиеприродного дефекта половых желез.
Ввиду редкости указанные выше ненормальности в наступлении по ловой зрелости имеют лишь относительное значение в еудебномедицинской практике. Судебно-медицинский эксперт обязан в этих случаях ука зать на недостаточное развитие всего организма или на несоответствие этого развития возрасту вследствие данной аномалии.
Необходимо иметь в виду, что наше законодательство придает возра стному показателю определенное значение, так как в законе о семье, браке и опеке брачный возраст для женщин определяется 18 годами. Мно гочисленные наблюдения показывают, что возраст достижения -половой зрелости действительно соответствует 17 и |18 годам.
УСТАНОВЛЕНИЕ ПОЛА
ГЕРМАФРОДИТИЗМ, СОМНИТЕЛЬНЫЙ ПОЛ
При развитии половых органов могут происходить различные откло нения от нормы в виде отсутствия наружных половых органов, сращения полового члена с мошонкой, заращения влагалища, дефекта передней стенки мочевого пузыря, сращения больших или малых половых губ, несращения мошонки, эвентрации мочевого пузыря и пр. Подобные ано малии .могут затруднить определение пола. .В ряде случаев приходится встречаться с так называемым гермафродитизмом, при котором требуется определить истинный или в крайнем случае преобладающий пол.
Гермафродитами, или двуполыми, называют субъектов с таким непра вильным образованием половых органов, при котором у одного и того же индивидуума имеются одновременно или половые железы обоих полов, или наряду с половыми железами одного пола части полового аппарата другого пола. В очень редких и сложных случаях гермафродитизма бы вает почти невозможно причислить субъекта к определенному полу ввиду наличия морфологической и функциональной гомосексуальности.
Для правильного понимания образования гермафродитизма и его разновидностей и правильной диагностики необходимо вспомнить историю развития мочеполового аппарата, который на определенном втаПе эмбрио нальной жизни представляет собой своеобра'зную интимную комбинацию мочевых и половых органов. «Эти системы образуются в одном и том же месте и во время эмбрионального периода претерпевают различные мор фологические изменения, в процессе которых могут создаваться условия для возникновения аномалий и гермафродитизма.
Первоначально зачатки половых желез носят бисексуальный, двупо лый характер. \В дальнейшем половые железы получают свои специфиче ские тканевые составные части из зародышевого эпителия, а выводящие протоки происходят из зародышевой почки. Только на III месяце диффе ренцируются яички и яичники. Проток 'зародышевой почки, так называе мый вольфов проток, ведет в клоаку прямой кишки, которая в дальней шем образует sinus urogenitalis. Одновременно с развитием половых же лез около хода зародышевой почки образуются мюллеровы ходы. При развитии мужского пола мюллеровы ходы постепенно исчезают, и от них в нижнем участке остается лишь рудимент — остаток в форме простаты, которую называют мужской маткой. Ходы зародышевой почки у муж ского пола превращаются в семенные протоки и семенные пузырьки.
У зародышей женского пола зародышевая почка исчезает, а мюлле ровы ходы образуют маточные трубы, матку, влагалище и девственную
3* |
35 |
плеву. К моменту окончательного сформирования обоих полов .некоторые из первоначальных зачатков в течение сложного процесса развития исче зают у одного пола и продолжают развиваться у другого (рис. 9).
При воздействии на этот нормальный процесс развития каких-либо внутренних или внешних факторов (инфекция, воспаление в форме внутриутробного перитонита, травма и пр.), неспецифические для дан ного пола .эмбриональные зачатки могут остаться существовать и даже
развиваться дальше, в резуль тате чего и получается более или менее выраженная степень гермафродитизма и другие уродства.
С IV месяца внутриутроб ной жизни появляются выра женные половые различия. При развитии мужского пола поло вой бугорок удлиняется, пре вращаясь в половой член. Часть орогенитального синуса в ре зультате сращения и удлине ния краев образует мочеиспус кательный канал. Половые складки срастаются по средней линии и образуют мошонку. При развитии женского пола из полового бугорка образуется клитор, а половые складки око ло борозды на нижней поверх ности полового бугорка превра щаются в малые губы. Половые валики вследствие отложения жира увеличиваются и образу ют большие губы.
1 — половая |
щель; 2 — заднепроходное отверстие; |
Среди других уродств, |
соп |
||||
Л — половой |
бугорок; 4 — кожная |
складка; 5 — |
|||||
мюллеров ход; 6 — вольфово |
тело; 7 — вольфов |
ровождающих |
гермафродитизм, |
||||
проток; S — половая железа. |
|||||||
у мужчин встречается незара- |
|||||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
щение мочеиспускательного ка |
|||
нала — г ип оспа дня, |
э л и с п а дня, |
несвоеместною |
расположение |
яи |
|||
чек — к р и п т ор хиз м, |
у |
женщин — заращение влагалища, ненормаль |
|||||
ное перемещение яичников таким образом, что они вместо малого |
таза |
||||||
спускаются по направлению паховой области и локализуются в болыппх губах.
В подобных случаях части половых органов полностью не соответ ствуют ни мужскому, ни женскому типу.
При патологоанато'мических исследованиях половых желез герма фродитов иногда обнаруживают бисексуальные половые железы — овотестес (ovotestes), которые не вполне развиты, тем не менее функциони руют с признаками сперматогенеза и овогенеза.
Поводы к исследованию
Судебномедицинская .экспертиза по установлению плода проводится по направлениям из органов следствия, суда, милиции и отделов [ЗАГС, когда при рождении был ошибочно установлен пол, далее при бракораз водных делах по иску о расторжении брака, для установления половой
3t>
принадлежности в случаях половых извращений, при алиментных делах, когда у обвиняемого имеются признаки ненормального состояния половых органов, в случаях совершения гермафродитами половых преступлений, при определении годности к отбыванию военной службы, при леке к вра чам, которыми была произведена операция для создания половой дифференцировки и возможности вести половую жизнь. <В последних случаях перенесшие операцию жалуются и предъявляют иск в том, что они не получили от оперативного вмешательства того аффекта, который ожидали.
Непосредственным поводом для экспертизы по установлению пола являются обычно неясность и неопределенность в строении наружных половых органов, которые сами по себе не дают возможности точно опре делить пол данного субъекта, та'к как пол определяется наличием той или иной половой железы.
Диагностика гермафродитизма
Для точной и бесспорной диагностики гермафродитизма нужно до казать, что образования, принимаемые за мужскую половую железу, содержат в себе семяизвергающий проток и элементы спермы, а образо вания, принимаемые за яичник,— фолликулы и другие характерные для него тканевые элементы.
'При обычном исследовании нахождение яичек не представляет осо бых затруднений, если они имеются в мошонке, однако для точной диаг ностики надо установить также присутствие придатка яичника и семявыносящего протока, а это нередко представляет затруднения.
При определении пола необходимо выяснить, имеются ли выделения из половых органов. Они могут быть семенной жидкостью, содержащей сперматозоиды, или менструальной кровью, которая появляется с перио дической правильностью. Наличие семени указывает на то, что проис ходит эякуляция и что, следовательно, имеется хотя бы одно яичко, не смотря на то, что наружные половые органы у гермафродита могут иметь те или иные отклонения. Однако отсутствие выделения спермы еще не доказывает, что яичка не существует, та(к как яички могут быть недоста точно развиты, атрофичны или выделяемый ими секрет может не попа дать в мочеиспускательный канал вследствие каких-либо пороков его развития (например, семявыносящие протоки могут иметь слепой конец или открываться в какой-нибудь другой полый орган).
Наличие менструальных выделений также имеет неабсолютное диаг ностическое значение. Подобные менструальные выделения могут отсут ствовать у лиц несомненно женского пола и, с другой стороны, появляться у лиц мужского пола в форме ггеевдоменструальных выделений. Вопрос приходится решать с учетом всех остальных признаков.
При диагностике установления пола необходимо учитывать сомати ческое и психическое развитие обследуемого.
При экспертизе нужно обращать внимание на общий вид субъекта, его телосложение, строение скелета, форму таза, рост волос, развитие молочных желез, гортани, тембр голоса, наличие и характер полового влечения и на другие особенности, которые могут послужить в качестве дополнительных данных для диагностики.
Несмотря на то что для обоих полов существуют присущие им осо бенности, встречаются случаи, котда нормальные женщины имеют круп ные, широкие кости, а нормальные мужчины отличаются нежным и сла бым телосложением. Так же обстоит с ростом волос, развитием гортани: мужчины могут обладать высоким нежным голосом, а женщины — низким. Поэтому нельзя делать абсолютного вывода о принадлежности
к тому или иному полу, основываясь только на 'строении таза у герма фродитов, у которых встречается много неправильностей, например у лиц женского пола — выраженный мужской таз, а у лиц мужского пола — женский таз.
Что касается психики, характера, привычек и наклонностей, то у гермафродитов в этом отношении встречаются самые разнообразные про явления, нередко патологические проявления гомосексуальности, о чембудет сказано ниже.
Ввиду вышеизложенного к решению судебно-медицинских вопросов в связи с гермафродитизмом нужно относиться крайне осторожно. Затруд нения в этом отношении возрастают, как выше упоминалось, при наличии гермафродитной желе'зы— овотестес (ovotestes), т. е. когда половая же леза содержит л мужские, и женские половые клетки и когда трудно установить их (количественное взаимоотношение: у подобных субъектов сексуальные побуждения могут носить гомосексуальный характер. В выс шей степени сомнительно, чтобы истинный гермафродит был способен к оплодотворению.
До развития современных точных методов исследования в эндокри нологии и учении о гормонах существовало ошибочное мнение, будто у одного и того же индивидуума не .могут одновременно существовать половые гормоны обоих полов вследствие их антагонизма. Позднейшие исследования доказали возможность такого сосуществования и морфоло гически, и функционально, ибо при установлении как у мужчин, так и у женщин гормонального профиля определяются в различном количестве и эстрогенные, и андрогенные гормоны. Это может объяснить наличие в той или иной мере бисексуальных наклонностей и аномалий полового характера при гомосексуализме. Наличие обоих гормонов в таких слу чаях недостаточно для оплодотворения.
К другим диагностическим методам точного определения пола отно сятся: биопсия половых .желез, получение путем пункции пунктата, ис следование выделений свидетельствуемого и стационарное наблюдение. Первые два метода, несомненно, дают наиболее точный ответ, но при судебномедицинской (Экспертизе в амбулаторных -условиях использование их почти невозможно. Выделения, представляемые исследуемым субъек том, часто внушают сомнения в их истинной принадлежности, да и не всегда исследуемый во время (экспертизы может их представить. Однако от исследуемого, если он считает себя мужчиной, необходимо получить эякулят путем воздействия на семенные пузырьки и простату.
Таким образом, наиболее доступным методом остается соматическое и психическое обследование данного субъекта. Необходимо иметь в виду, что экспертиза определения нола производится, как правило, комиссией, а если к тому имеются основания, то к данным общего исследования при соединяются и результаты психиатрической экспертизы, после чего уже делают окончательное заключение о принадлежности пола.
Как выше указывалось, следует по возможности расширить исследо вание гормонального профиля, данные которого устанавливают функ циональные особенности исследуемого.
Классификация гермафродитизма
Гермафродитизм встречается только в тысячных процентах. Так, по нашим наблюдениям, в .Московском областном научно-исследовательском институте материнства и младенчества на 35 355 амбулаторных (больных ложный гермафродитизм встретился лишь в .8 случаях, т. е. в 0,023%.
33
I
Вопросы гермафродитизма и классификация этой аномалии интере суют не только судебномедицинских .экспертов: гермафродитизм привле кает внимание терапевтов, .эндокринологов, психиатров, невропатологов, сексуологов и хирургов. (Существует довольно значительное количество классификаций ©той аномалии, но основным в них является дифференцировка истинного и ложного гермофродитизма.
Различают две формы гермафродитизма: истинный и ложный. При истинном гермафродитизме у исследу емого имеются как мужские, так и женские половые же лезы, причем с обеих .сторон, а .в некоторых случаях с од ной стороны две железы — яичко и яичник, а с другой— лишь одна. Разновидностью истинного гермафродитизма является так называемый пе рекрестный гермафродитизм, когда исследуемый на одной стороне имеет семенную же лезу, а на другой — яичник.
Случаи истинного герма фродитизма, точно доздазанные клинически и анатоми
чески, |
встречаются |
крайне |
|
|
|
|||
редко, |
представляя |
собой |
|
|
|
|||
единицы даже в мировой ли |
|
|
|
|||||
тературе, |
причем |
раздельно |
|
|
|
|||
существующие |
обе |
половины |
|
|
|
|||
железы |
у |
истинных |
герма |
|
|
|
||
фродитов |
оказывались не |
|
|
|
||||
вполне |
функционирующими: |
|
|
|
||||
чаще всего семенная железа |
|
|
|
|||||
сперматогенеза |
не |
|
обнаруРпс. 10. Общий вид ложного женского гермафро- |
|||||
жнвала, находясь в рудимен- |
|
Ди т а спереди и сзади. |
|
|||||
тарном |
состоянии. |
|
|
|
|
|
||
Среди |
истинных |
гермафродитов |
известен |
достоверный классический |
случай |
|||
Е. Громан, |
имевшей |
две различные, |
способные |
к функционированию железы. |
Она |
|||
но временам имела кровянистые выделения, напоминавшие менструации. Наряду с
этим у |
нее |
вырабатывалось |
семя с микроскопически доказанными |
семенными |
нитями. |
Она |
имела женское |
телосложеняе, развитые молочные железы, |
широкий |
таз, на голове густые волосы по женскому типу и такое же оволосение на наружных половых органах. Растительность на лице отсутствовала. Половой член был хорошо развит, с головкой, посредине которой открывалось наружное отверстие мочеиспус кательного канала. На месте мошонки имелись два опухолевидных образования. напоминавших большие половые губы, между которыми была щель, через которую можно было проникнуть во влагалище, имевшее форму слепого мешка длиной 10 см.
Е. Громан, крещенная и воспитанная как девочка, в течение всей жизни носила женское платье. В половом отношении сначала жила с мужчинами как женщина, а позднее имела половые сношения как мужчина.
Случай Розенблюма, напоминающий выше описанный, имел место в практике Дасков'ской судебномедицинской экспертизы.
16/VI 1932 г. была освидетельствована на предмет установления пола Л., 20 лет.. Общее строение тела (рис. 10) евнухоидного типа. Отличалась диспропорция частей
39
скелета вследствие несоразмерного удлинения конечностей при наличии неболыпо- 1 о размера туловища и головы. Отсутствие усов, бороды, недоразвитие гортани вы сокий темор голоса. Значительное развитие клитора, по внешнему виду и размерам напоминавшего мужской половой член, но без мочеиспускательного канала — гипо-
спадия. В этом не вполне развитом половом члене имелась крайняя плоть |
головка |
и характерные кожные покровы. Мошонка и яички отсутствовали, и на |
их месте |
Рис. 11. Половые органы ложного жен ского гермафродита: расщепление уз дечки полового члена, складки, напоми нающие малые губы, отверстие посре дине мошонки — рудимент влагалища. В раздвоенной мошонке образования,
напоминающие яички.
,„ -
(рис. 11) имелась не вполне сформиро ванная половая щель с большими поло выми губами, как у жепщииы. Парал лельно образованиям, папомпнавшим большие губы, была расположена уздеч ка членообразного клитора, которая расщеплялась на две части, образуя за чаток малых губ. Пространство между ними, выстланное слизистой оболочкой, напоминало как бы вход во влагалище, которого по существу не было. На этом месте открывалось отверстие мочеиспу скательного канала. Оволосение на лоб ке женского типа было хорошо выраже но. В правой подмышечной впадине оно было выражено слабее, в левой—доста точно. Молочные железы были очень слабо выражены и имели вид незначи тельных возвышений с сосками мужско го типа величиной менее горошины. Строение тазового пояса мужское. При специальном исследовании через пря мую кишку женские внутренние поло вые органы не обнаруживались. Вместе с тем в малом тазе имелось образование, по своему анатомотопографическому по ложению, по форме и консистенции на поминавшее предстательную железу. Высоко в правой подвздошной области прощупывалось образование, напомина ющее половую железу, истинную приро ду которой (яичко или яичник) трудно было установить. Все же наличие у ис следуемой признаков эрекпионного ре флекса, отмеченного во время исследо вания секреторно-двигательного рефлек са, с излитием во время оргазма какойто жидкости через мочеиспускательный канал, отсутствие менструаций и так называемых molimina menstrualia, поло вая жизнь с любимой женщиной, психический склад личности, соответствовав
ший мужскому типу, дали основание комиссии при судебномедицинской экспертизе в данном случае признать принадлежность к мужскому полу, несмотря на ряд опи
си ""птнзм1 ^0 1 1 6 ™1 ' |
п Р и м е Р Должен быть отпесен к ложному женскому герма- |
Ложный гермафродитизм встречается значительно чаще истиного. Ложные гермафродиты всегда однополы, т. е. имеют либо яички, либо яичники. \ ложного женского гермафродита при наличии яичек имеются в разной степени выраженные части женского полового аппарата (вла галище, малые губы, клитор, зачатки матки и т. л.), у ложного мужского гермафродита, при наличии яичников имеются в разной степени выра женные мужские половые органы (зачаточный половой член, мошонка
ипр.).
Вслучаях ложного мужского гермафродитизма различают внут ренний, наружный и сложный гермафродитизм в зависимости от распо ложения и комбинации парных систем половых органов.
Нужно иметь в виду, что в ряде случаев кажущийся по наружным половым органам женский тип является обманчивым, например в слу-
40
чае к р и п т о р х и з м а , когда яички остаются в брюшной полости неепустившимися.
Подобный случай приведен нами в /руководстве по судебно-медицин ской акушер'ско-гинеколоттгческой экспертизе, изданном в d935 г.
В., 21 года, по метрическим записям числится крестьянкой Московской облас ти. В апреле 1930 г. Институтом экспериментальной эндокринологии была направле на к нам на экспертизу. Жалобы: ненормальность наружных половых органов, пол ное отсутствие менструаций, непостоянно ноющего характера боли внизу живота,.
общая слабость. С 15 лет появилось ово |
|
|||
лосение на половых органах. В это вре- |
М ( ч м п ^ , , , г „ л . . , |
|||
мя в паховых областях стали появлять |
|
|||
ся подвижные яйцевидные припухлости, |
|
|||
которые больная |
и |
ее |
родственники |
|
принимали за грыжу. |
В |
это же время |
|
|
стало замечаться |
увеличение полового |
|
||
члена. Половое |
влечение |
определенно |
|
|
выражено к мужчинам. Бывают эроти |
|
|||
ческие сны при участии мужского эле |
|
|||
мента, после чего отмечается выделепие |
|
|||
слизи из половых органов. В. особенно |
|
|||
нравится один мужчина, но близости с |
|
|||
пим она избегает, зная о |
своем урод |
|
||
стве. |
|
|
|
|
Обследовавший ее психиатр дал следующее заключение: выраженная наклонность к занятиям, обычным для женщин,—рукоделию, вышиванию и пр., несомненно преобладают женские чер ты. В отношении высшей нервной дея тельности—заторможенность и вялость, напоминающие г и п о т и р е о з и состо яние у больных а к р о м е г а л и е й .
В. атлетической конституции с эле |
|
|||
ментами астении. |
Обращает |
внимание |
|
|
значительное развитие плечевого пояса, |
|
|||
мощность спины с |
хорошо развитыми |
|
||
спинными мышцами, которые ясно на |
|
|||
поминают мужское сложение. В области |
|
|||
таза (рис. 12), малое количество жиро |
|
|||
вой клетчатки; нижняя часть туловища |
|
|||
маскуляризована. |
На рентгенограммах |
|
||
гипертрофия костей и стоп, имеющих |
|
|||
акромегалоидную форму. |
Асимметрия |
|
||
лица и выстояние нижней челюсти, на |
|
|||
верхней губе и подбородке пушок. Мо |
|
|||
лочные железы по величине |
и форме |
|
||
соответствуют железам 12-летней девоч |
Рис. 12. Общий вид ложного мужского гер |
|||
ки, соски величиной с горчичное зерно. |
||||
Живот уплощен, паховые кольца с |
мафродита спереди и сзади. |
|||
обеих сторон несколько |
расширены— |
|
||
пропускают кончик пальца. Расположение волос па наружных половых органах при ближается к мужскому типу: волосы поднимаются к пупку, циркулярно расположе ны вокруг заднепроходного отверстия и переходят на внутреннюю поверхность бедер. Промежность ладьеобразно втянута, низкая, мужского типа. Малые губы в зачаточ ном состоянии (рис. 13) в виде плоских узких тяжей, идущих из-под очень увели ченного клитора, большие губы значительно увеличены, морщинисты, содержат до вольно большое количество рыхлой клетчатки. В них при кашле и напряжении сво бодно опускаются напоминающие яички образования, которые находятся выше, на уровне лобковых костей. Правое яичко величиной со сливу, имеет придаток, левое— несколько меньше и в нем придатка прощупать не удается. Среди верхнего соеди нения (комиссуры) больших губ, в верхней трети их, расположен половой член с явно выраженной уздечкой, кавернозными телами, способный к нерезко выражен ной эрекции. На головке этого увеличенного клитора, по величине не соответствую щего половому члену 6-летнего ребенка, имеется углубление. Это углублениепростирается книзу по типу незаращения мочеиспускательного канала снизу. Само от верстие мочеиспускательного канала расположено значительно (на 5 см) ниже кор пя полового члена и имеет обычную форму, направление и длину. Ниже мочеиспус-
41