4 курс / Акушерство и гинекология / Перитонеальные_макрофаги_и_репродуктивная_система_женщин_Храмова

Глава 6

Патология репродуктивной системы женщин и морфофункциональные особенности моноцитов

имакрофагов

6.1.Воспалительные заболевания

матки и придатков матки

Воспаления придатков матки продолжают занимать одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний. Их значимость обусловлена прежде всего тем, что эти заболевания затрагивают органы и ткани, относящиеся к репродуктивной системе и оказывают непосредственное влияние на репродуктивную функцию женщин.

В современных условиях воспалительные процессы внутренних половых органов характеризуются рядом особенностей, проявляющихся изменением клинической картины в сторону стертых форм и атипического течения, нарушением эндокринной регуляции и большим числом серьзных осложнений в виде менструальной дисфункции, бесплодия, внематочной беременности и др.

На характер и развитие воспалительного процесса главным образом влияют клетки макрофагальной системы, прежде всего моноциты крови и тканевые макрофаги. Вариант течения воспалительного процесса зависит от своевременности и полноценности их включения в патологический процесс и переключении нейтрофильной реакции на реакцию моноцитарно-макрофагальных клеток с выделением их конститутивного фермента – лизоцима [119, 209]. При нарушении синтеза и секреции лизоцима непереваренные продукты фагоцитоза могут длительное время оставаться во вторичных лизосомах, а повышение содержания лизосом в моноцитах, связаное с их активацией, влечет

за собой участие этих клеток в деструктивных процессах в тканях. Недостаточность лизосомного аппарата макрофагальных клеток влечет за собой патогенез спаечного процесса в половых органах [5, 210].

Активация клеток системы макрофагов – важный процесс их включения в биологические реакции организма – воспаление, иммунный ответ, процессы регенерации. При активации макрофагов возникает усиление синтетических, секреторных процессов в клетках, в частности, происходит повышение выхода лизосомных ферментов из клеток, усиление выработки интерлейкина-8, уровень которого в крови заметно повышается [238]. Секреция лизосомных ферментов сопряжена с состоянием стабильности лизосомных мембран клеток: при лабилизации лизосомных мембран происходит повышение выхода ферментов, при стабилизации – снижение [226].

Изучение морфофункциональных свойств моноцитов крови и перитонеальных макрофагов в процессе острого и хронического метроэндометрита и сальпингооофорита выявило связь течения заболевания с разной активацией клеток (табл. 7). При хроническом воспалении матки и придатков матки адгезивная и поглотительная

Таблица 7

Показатели активности моноцитов крови и перитонеальных макрофагов у здоровых женщин и больных воспалением матки и придатков матки

способность макрофагальных клеток несколько ниже, чем при остром, хотя и превышает показатели здоровых жещин (достоверность различий по ПП – p<0,05, по ФП – p<0,05 и p<0,01, соответственно, при эндометрите и сальпингооофорите). Повышение адгезивных свойств моноцитов и макрофагов при воспалительных заболеваниях может быть связано с их активацией, особенно в процессе острого течения воспаления, что определяет более высокую способность моноцитов крови прикрепляться к эндотелию сосудов и проникать в очаг воспаления, а макрофагов – взаимодействовать с фагоцитируемыми объектами [119,189].

Средняя поглотительная активность клеток, оцениваемая по фагоцитарному числу, при хроническом метроэндометрите и сальпингооофорите достоверно не отличается от показателя при остром течении заболевания (p>0,05).

При воспалении происходит достоверное повышение ПСЛМ моноцитов крови и перитонеальных макрофагов у больных женщин по сравнениюсоздоровыми(p<0,05иp<0,01,соответственно,приостром и хроническом воспалительном процессе), что свидетельствует о процессе лабилизации лизосомных мембран клеток и повышении их экзоцитоза или выхода лизосомных ферментов из лизосом и клеток (рис. 17).

Характерно, что ПСЛМ моноцитов крови и перитонеальных макрофагов женщин при хроническом течении метроэндометрита и сальпингооофорита преобладает по сравнению с данным показателем клеток у женщин с острым воспалительным процессом (p<0,01 и p<0,05, соответственно, по ПСЛМ моноцитов и макрофагов).

Лабилизация лизосомных мембран макрофагальных клеток при остром метроэндометрите и сальпингооофорите сопровождается усилением секреторной активности моноцитов крови и перитонеальных макрофагов по сравнению со здоровыми женщинами (p<0,05).

Еще более выраженное повышение уровня секреции лизосомного фермента лизоцима моноцитами крови и перитонеальными макрофагами наблюдается у больных хроническим метроэндометритом и сальпингооофоритом (p<0,001).

В результате снижения стабильности и наступившей лабилизации лизосомных мембран моноцитов/макрофагов, повышения их секреторной активности возрастает общий уровень лизоцима в сыворотке крови и маточном секрете у женщин с острым и еще сильнее, – с хроническим метроэндометритом и сальпингооофоритом (p>0,05 и p<0,001, соответственно).

Синтетическая активность моноцитов крови и перитонеальных макрофагов у женщин достоверно повышается при остром воспалительном процессе в матке и придатках матки (p<0,01). Однако при хроническом воспалении этот показатель снижается (p<0,01), что свидетельствует о нарушении в них процесса активации макрофагальных клеток и может способствовать, наряду с увеличением секреции лизосомных ферментов, хронизации процесса воспаления.

6.2.Циклическиенарушенияменструальногоцикла

Важным показателем здоровья женщины является регулярный менструальный цикл, который, как известно, протекает у каждой здоровой женщины репродуктивного возраста 1 раз в 24-38 дней с периодом менструации в течение 3-8 дней и кровопотерей в объеме 80 мл [225]. Его постоянство находится под строгим контролем гонадотропных гормонов передней доли гипофиза, воздействующих на яичники, приводя их к циклическим изменениям с созреванием фолликула, овуляцией созревшего фолликула и образованием желтого тела. В процессе циклических изменений в яичнике образовываются эстрогены, андрогены и прогестерон. Эстрогены и прогестерон, в свою очередь, способны взаимодействовать с клетками системы макрофагов за счет присутствующих на их плазматической мембране рецепторов к стероидным гормонам. Усиление экспрессии клеточных рецепторов сопровождается активацией макрофагальных клеток.

При нарушении сложной композиции гормональных взаимодействий происходит нарушение менструального цикла, развитие той или иной патологии репродуктивной системы.

Весьма частыми расстройствами менструального цикла считаются гипоменоррея и гиперменоррея, заключающиеся в усилении, ослаблении, временном или длительном прекращении маточных кровотечений, что непосредственно связано с гормональными нарушениями и процессами созревания фолликула и овуляции. Исследование клеток макрофагальной системы при этом виде нарушений позволило выявить определенные изменения в их функционировании (табл. 8).

Установлено, что при гипоменоррее происходит снижение адгезивной и поглотительной активности моноцитов крови и перитонеальных макрофагов по сравнению с женщинами с нормальным МЦ (p<0,05). Напротив, у женщин с гиперменорреей наблюдается досто-

Таблица 8

Показатели активности моноцитов крови и перитонеальных макрофагов у женщин с нормальным и нарушенным менструальным циклом

верное повышение ПП, ФП и ФЧ макрофагальных клеток (p<0,05). Отклонения адгезивной способности моноцитов крови и перитонеальных макрофагов в ту или иную сторону при разных вариантах нарушения МЦ связаны, прежде всего, с гормональным дисбалансом в организме женщин, а результат функционального нарушения этих клеток может быть неоднозначным, и с точки зрения функционирования репродуктивной системы – неоптимальным.

Выявленное нарушение адгезивной и поглотительной способности моноцитов крови и перитонеальных макрофагов женщин с гипо- и гиперменорреей сочетается с определенными изменениями стабильности лизосомных мембран данных клеток. Так, при гипоменоррее наступает стабилизация лизосомных мембран моноцитов/макрофагов (p<0,01) и, как следствие – уменьшение их секреторной активности, снижение лизоцима сыворотки крови и секрета матки по сравнению с таким же показателем у женщин с нормальным МЦ (p<0,01).

При гиперменоррее наблюдается лабилизация лизосомных мембран моноцитов крови и перитонеальных макрофагов по сравнению с аналогичным показателем у женщин с нормальным МЦ (p<0,05), повышение секреторной активности этих клеток и уровня лизоцима крови и маточного секрета (p<0,01).

Синтетическая активность моноцитов и макрофагов у здоровых женщин с нормальным менструальным циклом и у женщин с нарушением менструального цикла в виде гипо- и гиперменорреи снижена (p<0,01 при сравнении с показателями женщин с нормальным МЦ) (рис. 18).

Рис. 18. Секреторно-синтетическая активность моноцитов крови и перитонеальных макрофагов при циклических нарушениях менструального цикла (Lсекр, Lсинт, ПСЛМ): 1 группа – женщины с гипоменорреей, 2 группа – женщины с гиперменорреей, 3 группа – здоровые женщины.

6.3.Применение различных видов контрацептивов

Внастоящее время более 100 млн женщин фертильного возраста пользуются различными контрацептивными средствами. Эффективность применения контрацептивов колеблется от 91 до 99% [8]. При использовании этих средств возможно развитие различных осложнений в виде нарушений менструального цикла, воспалительных заболеваний половых органов, бесплодия, экспульсии внутриматочных средств и других. Они могут быть связаны как с дисфункцией гипо- талямо-гипофизарно-яичниковой системы, так и изменением показателей иммунной системы [24, 33]. Правильно подобранные контрацептивные средства позволяют не только избежать нежелательной беременности, осложнений вследствие их применения, но и сохранить репродуктивное здоровье женщин [32, 60].

Нами изучены морфофункциональные свойства моноцитов крови и перитонеальных макрофагов у женщин, использующих различные виды контрацептивов в течение года, с позиции их возможного влияния на репродуктивную функцию (табл. 19).

Первую группу составили женщины, как правило, предохраняющиеся от развития беременности с использованием презервативов; вторую – внутриматочных контрацептивов (ВМК); третью – оральных контрацептивов (КОК), содержащих в определенном соотношении гормоны – эстрадиол и прогестерон. Женщины, пользующиеся презервативами, условно были приняты за контрольную группу.

Таблица 9

Показатели активности моноцитов крови и перитонеальных макрофагов у женщин, применявших различные виды контрацепции

Отмечено, что при применении презерватива и ВМК показатели прилипаемости (ПП) исследованных клеток практически не отличаются (p>0,05). В то же время показатель адгезивной способности клеток женщин, применявших КОК, заметно снижен, по сравнению с показателями адгезии моноцитов крови и перитонеальных макрофагов женщин, использующих для контрацепции презерватив и ВМК (p<0,01).

Поглотительная способность моноцитов крови и перитонеальных макрофагов также отличается у женщин при постоянном использова-

нии разных видов контрацепции: подобно их адгезивной активности, она достоверно снижена у женщин, регулярно пользующихся с целью контрацепции КОК по сравнению с другими группами (p<0,01).

При регулярном применении КОК в клетках моноцитарно-ма- крофагального ряда наблюдается стабилизация лизосомных мембран, о чем свидетельствует достоверное снижение ПСЛМ клеток в этой группе женщин (p<0,01 по сравнению с другими группами женщин), также наступает заметное (p<0,01 по сравнению с результатами двух других групп женщин) снижение их секреторной активности, общего сывороточного лизоцима и лизоцима секрета матки. Очевидно, это является результатом взаимосвязи местных и общих изменений в организме женщины под влиянием оральных средств контрацепции (p<0,05).

При этом, синтетическая активность моноцитов крови и перитонеальных макрофагов при использовании женщинами КОК повышена, и отмечается незначительное возрастание синтетической активности макрофагальных клеток у женщин, применявших ВМК (p<0,01 и p>0,05 – достоверность разницы повышения Lсинт в группе женщин, применявших КОК и ВМК, по сравнению с женщинами, живущими половой жизнью с использованием презерватива) (рис. 19).

Рис. 19. Секреторно-синтетическая активность моноцитов крови перитонеальных макрофагов у женщин, применявших различные контрацептивы: Lсекр, Lсинт.

Мы пришли к следующему выводу: состояние стабильности лизосомных мембран моноцитов крови и перитонеальных макрофагов, их секреторно-синтетическая активность различается у женщин, использующих различные средства контрацепции. Применение ВМК в течение одного года ведет к незначительной лабилизации лизосомных мембран моноцитов/макофагов, повышению в них секреции и синтеза лизоцима. На фоне приема КОК наступает выраженная стабилизация лизосомных мембран этих клеток со снижением в них секреции и увеличением синтеза лизосомного фермента – лизоцима.

По-видимому, выраженные изменения секреторно-синтетической активности моноцитов крови и перитонеальных макрофагов при использовании КОК связаны с превалирующим эффектом прогестерона, обладающего стабилизирующим действием на лизосомные мембраны этих клеток. Влияние гармонов, которые входят в состав КОК, на клетки макрофагальной системы может происходить непосредственно через находящиеся на плазматической мембране этих клеток рецепторы или опосредованно, путем сдвига количественных гормональных соотношений [53]. Наступающие изменения состояния стабильности лизосомных мембран макрофагальных клеток, их секреторно-синте- тической активности при приеме различных видов контрацептивов должны быть невыраженными и иметь обратимый характер. Своевременная диагностика клеточных нарушений позволит определить рекомендуемый вид контрацепции для женщин и сроки его использования.

6.4. Женское бесплодие различного генеза

Одной из важнейших проблем нарушения репродуктивного здоровья женщины называют бесплодие различного генеза. Наиболее распространенной формой этой патологии считается трубно-перитоне- альное бесплодие (50-60%). В последние годы возросло число больных с бесплодием неясного генеза (5-10%) [205]. В основе трубно-перитонель- ного бесплодия, как правило, лежит хроническое воспаление матки и придатков матки, где макрофаги играют существенную роль [99, 152].

Бесплодие неясного генеза развивается на фоне клинического благополучия при отсутствии заметных отклонений функциональных и лабораторных показателей, хотя не исключается латентное течение инфекции [205].

Диагноз бесплодие ставится при неспособности к зачатию при регулярной половой жизни без контрацептивов более 1 года. Мы изучили морфофункциональные особенности макрофагальных клеток у женщин с различными формами бесплодия: трубно-перитонеальным, эндокринным, иммунным и бесплодием неясного генеза. Последняя форма составляет 2,5-15% в структуре бесплодия и наблюдается при полном клиническом благополучии на фоне отсутствия видимых отклонений в организме женщины по данным функциональной и лабораторной диагностики (рис. 20).

Самые серьезные отклонения морфофункциональных свойств макрофагальных клеток прослеживается у женщин с трубно-перитоне-