4 курс / Акушерство и гинекология / Перитонеальные_макрофаги_и_репродуктивная_система_женщин_Храмова

различными патогенными микроорганизмами, позитивную струю вносят секреторные продукты активированных нейтрофилов [11].

Рядом авторов доказана роль клеточных механизмов в развитии угрозы прерывания беременности: снижение уровня супрессоров и повышение активности хелперов, способствующих иммунной агрессии в отношении развивающегося плода [37, 54, 67, 107, 177]. Дисбаланс Тх1 и Тх2, системы цитокинов, в частности, IL-2, IL-4,.IL-6 также cопровождается угрозой невынашивания беременности [134].

Также есть указания на то, что выкидыши у беременных женщин сопровождаются повышенным уровнем естественных киллеров. Причем, показатель активности NK-клеток может быть использован в качестве прогностического критерия развития угрозы выкидыша [57].

На дисбаланс показателей клеточного и гуморального иммунитета у женщин, страдающих невынашиванием беременности, указывает Е.Т. Михайленко [151], который выявил снижение уровня иммуноглобулинов основных классов и повышение Т-лимфоцитов при этой патологии [151].

У женщин с невынашиванием беременности отмечен недостаток продукции трофобластом иммунодепрессивных веществ [38]. На основании чего рекомендовано использовать для сохранения беременности иммунодепрессивные вещества, содержащиеся в плацентарном гамма-глобулине.

А у женщин с привычным невынашиванием беременности обнаружено снижение содержания Т-лимфоцитов и понижение их функциональной активности, увеличение ЕАС-РОК, усиление бактерицидной активности нейтрофилов. Выяснена роль натуральных киллеров CD56+ ЕК и CD16+ ЕК, с повышением количества которых и связано привычное невынашивание беременности [144].

Угроза спонтанного прерывания беременности сопровождается возрастанием активности комплементсвязывающих антител-гемоли- зинов, относящихся к IgM и IgG, повышением уровня тепловых лимфотоксических антител к Т- и В-клеткам мужа [12, 142].

Роль иммунных нарушений в патогенезе невынашивания беременности доказана при помощи радиоиммунологических исследований гормонов, патоморфологического изучения биоптатов эндометрия и определения аутоантител к молекулам-регуляторам эмбриогенеза [176, 208, 220]. Установленная зависимость угрозы и самопроизвольного прерывания беременности от нарушений нормального функционирования иммунной системы явилась основой для разработки различных методов иммунотерапии [41, 80, 103]. Среди всех желанных беремен-

ностей частота привычной потери плода составляет 2-5% случаев. В связи с этим обследование женщины надо начинать уже после одного выкидыша и при этом уделять значение иммунным механизмам отторжения [145].

Определенные иммунологические нарушения имеют место у женщин, беременность которых завершилась рождением детей с I степенью недоношенности [94, 105]. Как оказалось, у этих женщин отмечается значительное снижение бактерицидных свойств и функциональных резервов нейтрофильных фагоцитов.

У недоношенных детей, в свою очередь, выявляется низкое содержание IgG и повышенное содержание IgA и IgM за счет замедленного переключения синтеза иммуноглобулинов от IgM к другим изотипам,

втом числе и IgG, что связано с незрелостью Т- и В-лимфоцитов [183]. Выявляется дефицит специфического иммунного ответа, в частности, на полисахаридные антигены стрептококковой группы В, дефицит активности комплемента, снижение нейтрофилов и моноцитов-макро- фагов.

Перенашивание беременности также зависит от особенностей иммунологической реактивности женщин [20, 195]: выявлены нарушения в количественном соотношении Т- и В-лимфоцитов, способности Т-лимфоцитов активизироваться под воздействием митогена ФГА,

всодержании иммуноглобулинов основных классов и ЦИК. Особая роль при этом отводится ЦИК, способным влиять на процессы активации Т- и В-лимфоцитов, на иммунорегуляторные клетки, связывать специфические рецепторы сенсибилизированных к антигенам плода лимфоцитов [37]. Поэтому, определение ЦИК в сыворотке крови и амниотической жидкости рекомендуется для оценки функционального состояния фетоплацентарного комплекса при перенашивании беременности.

1.4.Роль клеточных

игуморальных факторов иммунной системы

вразвитии гинекологических заболеваний

Изменения показателей иммунной системы при различных заболеваниях женских половых органов также стали предметом многочисленных исследований [23, 42]. Достаточно подробно описаны изменения иммунного статуса у женщин с обострением хронического сальпингооофорита: у них выявлено значительное снижение

Т- и В-лимфоцитов и увеличение их в процессе лечения [26, 219]. Используя широкий набор иммунологических тестов, В.А. Бурлев и Л.С. Шутова также отметили снижение качественных и количественных показателей Т- и В-систем иммунитета при сальпингооофорите с возрастанием уровня лизоцима и иммунных комплексов [43]. В дальнейших исследованиях сделана оценка иммунологических показателей у больных хроническим сальпингооофоритом под влиянием электротерапии [42]. Установлено, что электротерапия, используемая больными хроническим сальпингооофоритом, оказывает иммунодепрессивный эффект на фоне клинического улучшения [237]. При обострении хронического сальпингооофорита и эндометрита происходит снижение процента активных фагоцитов и IgAs и компенсаторное повышение поглотительной способности нейтрофилов слизистой цервикального канала [28]. У больных с хроническим цервицитом выявлено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов цервикальной слизи и периферической крови, повышение количества нейтрофилов, спонтанной и индуцированной НСТ, лизосомальной активности [124, 184].

Вторичное иммунодефицитное состояние формируется у больных с железистой гиперплазией эндометрия, железисто-фиброзными полипами, аденоматозом, раком эндометрия, атрофией эндометрия [72, 77, 123].

При хламидийной инфекции у женщин при исследовании цервикального и влагалищного секрета имеет место снижение фагоцитарной активности нейтрофилов к частицам латекса, количества С3 и С4 компонентов комплемента, продукции IgA, IL-1 и увеличение содержания IL-8 и ФНО-2 [171].

Детально изучено изменение показателей местной противоинфекционной защиты цервикальной слизи при хламидийной инфекции, осложненной кандидозом, микоплазмозом и бактериальным вагинозом [180]. На основании определения клеточных и гуморальных факторов цервикального секрета установлена дисфункция местной противоинфекционной защиты у женщин, ифицированных хламидиями [163].

При исследовании функциональной активности нейтрофилов в связи с оценкой продуктов перикисного окисления и антиоксидантной активностью цервикального секрета у женщин с острым воспалительным процессом верхнего отдела репродуктивного тракта обращено внимание на наиболее выраженные изменения функции нейтрофилов у женщин с низкой антиоксидантной активностью цервикальной слизи [146] .

Интересны результаты исследования клеточного звена иммунной системы у женщин, больных раком шейки матки: отмечается увеличение числа активных Т-лимфоцитов, блокада поверхности Т-клеток и дисбаланс Тч/Тр лимфоцитов. Причем к нормализации выявленных изменений приводит применение интерферона [196].

В.Н. Запорожан с соавт. детально изучил состояние иммунитета у больных с гиперпластическими процессами репродуктивной системы: у женщин имело место угнетение Т-звена иммунной системы с повышением Т-супрессоров, что, по мнению авторов, связано с действием эстрогенов. [72].

Исследование иммунной системы женщин с доброкачественными эпителиальными опухолями яичников [25] выявило снижение показателей Т- и В-лимфоцитов и иммуноглобулинов при повышении Т-супрессоров. После оперативного лечения наступало восстановление выявленных нарушений.

Описаны интересные факты негативного влияния факторов иммунной системы на патогенез псевдоэрозии шейки матки [184]. Оказывается, аутоантитела класса IgG, Ig М и реактивные лимфоциты с макрофагами участвуют в формировании гиперчувствительной реакции в ткани шейки матки, что поддерживает существование псевдоэрозии и провоцирует ее рецидивы. Нарушение репаративной функции слизистой шейки матки, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов наблюдаются при повышении уровня Ig М .

Установлена зависимость содержания иммуноглобулинов всех классов в цервикальной слизи от фазы менструального цикла и выраженности воспалительного процесса в эндоцервиксе [82].

Интерес представляет характеристика иммунного статуса у больных эндометриозом [18, 236]. Выявлено уменьшение общего количества Т-лимфоцитов с изменением их рецепторного аппарата, снижение реакции на ФГА, количества Т-хелперов и Т-супрессоров, В-лимфоцитов. Наряду с этим имеет место увеличение относительного и абсолютного количества активных Т-лимфоцитов. Иммунологическая недостаточность связана с блокадой рецепторного аппарата лимфоцитов и нарушением иммунорегуляторных механизмов.

В некоторых исследованиях обнаружен иммунодефицит при этом заболевании: угнетение Т-супрессоров, снижение бластной трансформации лимфоцитов на митогены способствует прогрессированию эндометриоза у женщины.

Для уточнения изменений факторов иммунной системы при эндометриозе важно исследовать особенности иммунологических по-

казателей перитонеальной жидкости: у больных эндометриозом происходит нарушение соотношения макрофагов и лимфоцитов в перитонеальной жидкости (ПЖ) по сравнению со здоровыми женщинами [44, 281]. Количество Т-хелперов и уровень В-лимфоцитов возрастают в ПЖ в процессе прогрессирования заболевания и появляются клетки, подобные плазматическим, увеличивается абсолютное количество макрофагов и изменяется их функциональная активность [149, 286, 287].

В настоящее время обнаружены антиэндометриальные антитела в сыворотке крови и перитонеальной жидкости [253]. Доказана роль системы комплемента в нарушении иммунной системы организма больных эндометриозом [279,305].

Что касается факторов клеточного иммунитета при данном заболевании, то наблюдается увеличение числа Т- и В-лимфоцитов, соотношения хелперов/супрессоров и снижение количества цитотоксических лимфоцитов. Выявляются морфофункциональные изменения макрофагов. При эндометриозе развивается аутоиммунный компонент с формированием IgA и IgC антител к антигенам ткани эндометрия [87, 251].

Если говорить о состоянии местного иммунитета при эндометриозе и миоме матки, то в субпопуляционном составе лимфоцитов аспирата эндометрия больных миомой матки обнаружено повышение цитотоксических лимфоцитов (CD3+ CD8+), а при эндометриозе отмечено увеличение цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллеров-CD3+ и CD (16+ 56+) [244].

При изучении вторичного иммунодефицита у женщин, больных послеабортным эндометритом, выявлено значительное снижение количеств Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, фагоцитарной активности лейкоцитов. Применение лизоцима в комплексной терапии гнойно-септических осложнений способствует повышению иммунного статуса у больных эндометритом и улучшению результатов лечения [21].

Большое внимание уделяется функции иммунной системы в патогенезе воспалительных заболеваний нижнего отдела женских половых органов. При этом наибольшее значение отводится изменениям иммунологических параметров в шейке матки и во влагалище [215, 245]. Интересно исследование показателей секреторного иммунитета влагалища при остром неспецифическом сальпингите. Установлено, что в разгар заболевания повышается концентрация трех основных классов иммуноглобулинов. Секреторный IgA усиленно продуцируется при

первичном остром сальпингите и несколько угнетается при обострении хронического сальпингита [26].

Значительные изменения показателей иммунной системы при воспалении придатков матки у женщин подтверждают факт снижения общего и местного иммунитета при этой патологии [42]. На основании этого рекомендуется использовать иммунологические показатели в качестве диагностических и прогностических критериев. Особый интерес при этом вызывает соотношение динамики иммуноглобулинов и ЦИК в различные стадии заболевания [57, 92]. У больных с хроническим цервицитом отмечено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов цервикальной слизи и периферической крови, повышение количества нейтрофилов, спонтанной и индуцированной НСТ [184, 232].

Изучению иммунной реактивности и неспецифичных факторов защиты у больных с подострыми неспецифическими воспалительными процессами половых органов женщин посвящена работа И.И. Бенедиктова и С.В. Ольховиковой. Полученные результаты свидетельствуют о снижении IgA и фагоцитарной активности лейкоцитов на фоне повышения содержания Е-РОК, уровня IgM и количества моноцитов [28].

Нарушения иммунной системы организма женщин приводят к развитию гнойно-септических осложнений при аборте и кесаревом сечении. Механизмом угнетения иммунной системы при этом является специфический трофобластический β-гликопротеид, выделяемый при беременности [144].

Иммунологические факторы существенно влияют на формирование бесплодия. Это, с одной стороны, связано с образованием и действием антиспермальных антител, с другой – с антителами против zona pellucida [109, 278].

Описаны антигены сперматозоидов, антитела к которым обладают агглютинирующей и иммобилизирующей активностью [13]. Все они являются сильными иммуногенами, способными вызывать образование антиспермальных антител, нарушающих функцию сперматозоидов, механизм оплодотворения, развитие бесплодия. Установлено формирование двух форм антигаметного иммунитета у женщин с бесплодием: первая связана с наличием спермоиммобилизирующих антител, вторая – с антизональными антителами. [34, 31].

Широкое развитие иммунологии позволило по-новому подойти к предупреждению беременности [24,60, 63]. В основе такого подхода лежит экспериментальная разработка метода контрацепции

при помощи антител к хорионическому гонадотропину, предназначенному для зарождения и сохранения беременности на ранних стадиях развития. При помощи гаптенизированного антигена хорионического гонадотропина были получены антигонадотропные антитела на обезьянах и затем использованы для прерывания беременности у женщин [255]. Позже Дж. Талвор, используя конъюгированный антиген В-субъединицы хорионического гонадотропина, получил высокоспецифические антитела к хорионическому гонадотропину [191].

Иммунизация 22-х женщин В-субъединицей хорионического гонадотропина показала положительный результат пре-дупреждения беременности [306].

Для иммунологической контрацепции были описаны методы иммунизации против мужских, женских и эмбриональных антигенов.

Тем не менее этот метод контрацепции не нашел применения, зато широко используются оральные и внутриматочные средства [8, 24, 174]. Но бесконтрольное применение различных контрацептивов приводит к осложнениям: нарушению аппетита, тошноте, рвоте, расстройству менструального цикла, депрессии, изменениям в системе гемостаза [33, 206].

Прием комбинированных оральных контрацептивов изменяет функциональную активность эндометрия за счет нарушения иммунологических механизмов, что снижает эффективность ЭКО [188].

Изменения показателей иммунной системы происходят и под влиянием внутриматочных контрацептивов [8].

В частности, наблюдается увеличение функциональной активности фагоцитов цервикальной слизи, повышение содержания нейтрофилов после введения ВМК. Даже выдвинуто предположение о возможности иммунного механизма контрацептивного действия ВМК за счет дополнительного влияния активированных клеток локальной иммунной системы [7].

Много работ посвящено проблеме бесплодного брака. Вопрос об иммунологическом бесплодии в настоящее время является спорным. Но результаты исследований И.В. Рыбина с соавт. дают основание считать исключительно важными в формировании бесплодия антифосфолипидные антитела (АФА) [14]. У женщин с отягощенным акушерским анамнезом образуются АФА, и в 5,4% случаев это приводит в последующем к бесплодию. Причем, иммуногенетическими маркерами предрасположенности к нарушению репродуктивной функции являются HLA-A29 и HLA-B22.

Влитературных источниках указывается на участие иммунных механизмов в регуляции ранних этапов репродуктивного процесса, связанных с созреванием ооциотов, доимплантационным эмбриогенезом, имплантацией эмбриона и развитием беременности [356, 135].

Для восстановления измененных иммунологических параметров беременных женщин и гинекологических больных в комплексном лечении стали применятся иммунокорректоры, такие как левомизол, нуклеинат натрия, полиоксидоний [38, 63, 69,178, 281].

Вкомплексном лечении вторичного бесплодия после инфекци- онно-воспалительных заболеваний рекомендуют применять рекомбинантные ИЛ-2 (ронколейкин) и ИНФ-У (ингарон) [29]. Доказана эффективность иммуномодулирующей и системной энзимотерапии у пациентов с трубно-перитонеальными и смешанными формами бесплодия [108, 127].

Таким образом, мы видим как разнообразны исследования роли иммунных механизмов, в том числе фагоцитарного звена, в акушер- ско-гинекологической области медицины. Исходя из научных представлений соответствующего периода времени, знания в иммунологии репродукции постоянно накапливаются и до сих пор не теряют своей актуальности. Одним из направлений исследований в последние два десятилетия становится изучение участия клеток системы мононуклеарных фагоцитов в процессе репродукции.

Глава 2

Изучение активации макрофагальных клеток

К системе мононуклеарных фагоцитов (СМФ) относятся моноциты крови и тканевые макрофаги. Клетки системы мононуклеарных фагоцитов широко участвуют в разнообразных биологических процессах в организме человека и животных, присутствуют в различных органах и тканях и отличаются многообразием функциональных проявлений. Они значительным образом определяют характер и развитие воспаления, регенеративные и другие процессы в организме, включение иммуногенеза путем процессинга антигенов и презентации антигенной детерминанты лимфоцитам. При включении клеток системы макрофагов в тот или иной биологический процесс изменяется их функциональная активность за счет активации, сопровождающейся определенными морфофункциональными изменениями [154].

Для изучения участия макрофагальных клеток в функционировании женской репродуктивной системы были оценены следующие показатели активации: 1 – адгезивная активность; 2 – повышение фагоцитарной активности и эффективности фагоцитоза; 3 – изменение активности клеточного фермента лизоцима; 4 – усиление синтеза ин- терлейкина-8 моноцитами крови; 5 -усиление экспрессии рецепторов на поверхности клеток.

Выделение мононуклеарных клеток крови

Выделение мононуклеаров крови проводится на градиенте фи- колл-верографина (плотность 1,077 г/мл) центрифугированием в течение 30 мин. при 400G c последующим собиранием слоя мононуклеарных клеток микропипеткой путем отсасывания кольца градиента с клетками.

Получение перитонеальных макрофагов женщины

Перитонеальные клетки получают путем пункции заднего свода влагалища и отсасывания шприцом содержимого брюшной полости женщины. Суспензию перитонеальных клеток смешивают с равным объемом среды 199 (гепарин и антибиотики).

Концентрацию клеток считают в камере Горяева и доводят средой 199 до 2×106 кл/мл. Макрофаги из полученной взвеси клеток выделяют прикреплением в течение 60 мин. при 37oС к поверхности стекла с последующим отмыванием неприкрепившихся клеток.

Окраска препаратов

Приготовленные препараты с прикреплением моноцитов крови и перитонеальных макрофагов к стеклу окрашивали общепринятым методом Романовского-Гимзе и иммуноцитохимическим методом с использованием стандартных наборов реагентов фирмы Novocasta lab. для выявления СD 16, находящегося на нейтрофилах, нормальных киллерах и макрофагах [290] (рис. 5).

Рис. 5. Перитонеальные макрофаги разной степени активации и дифференцировки, окрашенные по Романовскому-Гимзе (а) и иммуноцитохимически на маркер CD16 (б) × 1000.

Метод оценки адгезивной активности фагоцитирующих клеток с оценкой показателя прилипаемости (ПП)

Оборудование и реагенты. Исследуемая кровь, шприцы, микросистема для определения лизоцима; M. lysodeiсticus среда 199, промывной раствор на основе среды 199.

Ход определения. В стерильные 2 мл плоскодонные флаконы (3 флакона на одно исследование) вносят по 0,25 мл клеточной взвеси в концентрации 6×106 кл/мл, флаконы ставятся на 60 мин. в термостат (37oС) для прикрепления клеток.

В это время готовится тест-система для определения лизоцима по микрометоду Н.С. Мотавкиной с соавт. (1987) [126]. Через 60 мин. содержимое флаконов с клетками трижды промывается средой 199