4 курс / Акушерство и гинекология / Осипова_Н_А_Клиническое_значение_исследования_уровня_регуляторных

71

всех случаях сопровождалось адекватной оценкой тяжести преэклампсии и, как следствие, проведением своевременных мероприятий.

II.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все беременные после изучения анамнеза, проведения общего и специального акушерского обследования клинически обследованы с применением дополнительных методов исследования (УЗИ, КТГ, доплерометрии, лабораторных методов исследования и др.). Лабораторные методы обследования включали клинический анализ крови с определением ВСК, общий анализ мочи, определение суточной экскреции мочи, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, биохимический анализ крови (с опрделением общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, АЛТ, АСТ, уровня щелочной фосфатазы), коагулограмму (показатели уровня фибриногена, ретракции сгустка, наличия РКФМ, тромбинового времени, МНО).

После клинического обследования были исследованы некоторые показатели состояния аутоиммунитета (выбор а-АТ проведен с учетом наиболее изученных звеньев патогенеза преэклампсии), эндогенной интоксикации, функционального состояния почек, внутриутробного состояния плода. Все исследования проводили в динамике.

Учитывая доказанные, наиболее значимые звенья патогенеза преэклампсии, а также имеющиеся знания об органах - мишенях патологического процесса, выбранные в исследовании определяемые специальным методом аутоантитела включали: а-АТ к двуспиральной ДНК (показатель ауторегуляции процессов апоптоза), а-АТ к антигенам мембран тромбоцитов (TrM-001-15; TrM-015-12), а-АТ к растворимым и мембранным антигенам почек (KiM-05-300, KiS-07-120), гепатотропные ауто-АТ (HMMP).

Всего проведено 1748 исследований. Как было сказано выше, все исследования проводили в динамике в сроке от 24 до 39 недель.

72

У всех беременных с помощью специализированных тест-наборов (ЭЛИТесты производства МИЦ «Иммункулус», Москва) определяли сывороточное содержание а-АТ класса IgG к двуспиральной ДНК, двум антигенам мембран тромбоцитов (TrM-001-15; TrM-015-12), двум антигенам почек (KiM-05-300, KiS- 07-120) и антигену митохондрий печени (НММР), используя стандартный метод твердофазного ИФА [18]. Определение уровня аутоантител в биопробе проводилось спектрофотометрически в единицах оптической плотности (опт. ед.) и сопоставлялось в % с реакцией контрольной сыворотки. Реакция контрольной сыворотки (КС) - показатель нормальной иммунореактивности – среднее значение соответствует нулевой отметке спектрофотометра и принято за 100%. Абсолютные количественные значения КС в ед. опт. плотности могут быть различны для разных классов, исследуемых аутоантител, однако относительные процентные соотношения содержания аутоантител в исследуемой сыворотке и в контрольной сыворотке в норме представлены в диапазоне 80 — 120 % от реакции КС [2, 3, 7, 8]. Регистрация результатов цветовой ИФА – реакции производилась с помощью фотометра вертикального сканирования (ИФА - ридера); интенсивность реакции была прямо пропорциональна количеству специфических антител в биопробе.

II.3. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ДАННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для проведения статистической оценки результатов исследования применяли метод Стьюдента - Фишера для небольшого числа наблюдений. Для каждой исследуемой группы составляли вариационный ряд из количества беременных и определяли среднюю арифметическую для данной группы ( M ). Затем вычисляли величину отклонения ( a ) каждого члена вариационного ряда от средней арифметической и квадрат этого отклонения ( a 2 ). Квадраты всех отклонений

73

суммировали. Зная сумму квадратов отклонений ( a 2 ) и число вариант (n) определяли среднее квадратичное отклонение ( ) по формуле:

Статистически значимую разницу (t) между средними арифметическими в опытных и контрольных группах вычисляли по формуле:

где n1 - число членов вариационного ряда в одной группе, n2 - число членов вариационного ряда в другой группе.

Затем сопоставляли полученную в результате вычислений величину ( t ) с величиной в таблице Стьюдента при данном числе наблюдений.

Если полученный в исследовании результат больше, чем значение для уровня достоверности 0,05 (вероятность 5%), найденное в таблице, то можно отбросить нулевую гипотезу (Н0) и принять альтернативную гипотезу (Н1), т.е. читать разницу средних достоверной. Если же, напротив, полученный при вычислении результат меньше, чем табличный (для n-2 степеней свободы), то нулевую гипотезу нельзя отбросить и, следовательно, разница средних недостоверна.

При проведении корреляционного анализа в настоящем исследовании мы вычисляли коэффициент корреляции, который одним числом дает представление о направлении и силе связи между признаками (явлениями), пределы его колебаний от 0 до ± 1.

Результаты изучения корреляционной связи представлены двумя способами: o график (диаграмма рассеяния)

o коэффициент корреляции

Проведена оценка направления корреляционной связи (прямая, oбратная), сила корреляционной связи:

o сильная: ±0,7 до ±1

o средняя: ±0,3 до ±0,699

74

o слабая: 0 до ±0,299

Определение коэффициента корреляции проводилось с помощью метода квадратов (метод Пирсона).

Расчеты выполняли с использованием пакета программ Microsoft Office, statistika 7. Оформление и хранение материала производили при помощи того же пакета программ на персональном компьютере Asus с процессором Intel Atom N550.

75

ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

III.1. ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АУТОИММУНИТЕТА У БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ

III.1.1. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ УРОВНЕЙ АУТОАНТИТЕЛ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ОСЛОЖНЕННОЙ И НЕОСЛОЖНЕННОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ

По мнению многих авторов [31, 42, 164, 165] при нормально протекающей беременности уровень иммуноглобулина G практически не меняется, лишь в 3 триместре происходит некоторое снижение его содержания в плазме, за счет трансплацентарного перехода. В то же время уровень иммуноглобулина М, сниженный в I триместре, повышается во II и III триместрах. Достоверных различий в уровне Ig A в динамике беременности большинством исследователей не выявлено.

При преэклампсии, по данным некоторых авторов [45, 84], происходит резкое снижение уровня Ig G в плазме, и повышение уровня иммуноглобулина М во II и III триместрах беременности, пропорциональное тяжести данного осложнения, на основании чего рассматривалась возможность использования этих классов иммуноглобулинов с прогностической и диагностической целью.

Однако нами в исследовании выявлена связь преэклампсии с изменением сывороточного содержания аутоантител класса Ig G к определенным антигенам тромбоцитарно-сосудистого звена, почечной и печеночной ткани, к ДНК, а не общим изменением уровня Ig G в плазме.

Низкий уровень антител к большинству или всем исследуемым антигенам указывает на снижение общей иммунологической реактивности. Чаще всего наблюдается при хронических внутриклеточных инфекциях — вирусных или

76

бактериальных, реже — при токсических (работа на вредном производстве) или радиационных воздействиях, а также при приеме больших доз иммуносупрессивных препаратов (стероидные гормоны, химиотерапия при онкозаболеваниях, нестероидные противовоспалительные препараты в больших дозах, многие психотропные препараты) [19, 60, 61, 62, 117, 148, 151].

Общая генерализованная иммуносупрессия сопровождается нарушением клиренса, т. е. удаления из организма продуктов апоптоза (физиологической гибели) клеток и ведет к хронической аутоинтоксикации продуктами обмена, резко повышает риск невынашивания беременности, сопровождается развитием синдрома хронической усталости.

А-АТ к ДНК являются естественными АТ, изменения которых является универсальным признаком изменений активности иммунной системы. Такие АТ участвуют в клиренсе организма от продуктов естественного отмирания клеток в ходе апоптоза, нормальные уровни их сывороточного содержания поддерживаются в узких диапазонах, а их продукция значительно повышается при активации процессов апоптоза и существенно снижается при поликлональной иммуносупрессии [19, 60, 61, 62, 117, 148, 151].

Количественное определение аутоантител к антигенам на поверхности мембран тромбоцитов (TrM-001-15; TrM-015-12) в сыворотке крови предназначается для выявления аутоиммунных тромбоцитопатий, а также для выявления имеющихся или начинающихся васкулитов и мониторинга за их динамикой. Изменения уровней АТ к тромбоцитам могут сопровождаться как повышенной агрегацией тромбоцитов, активацией тромбообразования, так и повышенным лизисом тромбоцитов, тромбоцитопенией и повышенной кровоточивостью.

Изменения сывороточного содержания а-АТ, направленных к ряду растворимых и мембранных антигенов почек (KiM-05-300, KiS-07-120) являются маркерами имеющихся или начинающихся почечных заболеваний. Стойкое повышение АТ, тропных к антигенам почечной ткани, может указывать на

77

развитие воспалительных и дистрофических изменений в почках инфекционного, токсического или аутоиммунного генеза [19, 40, 60, 61, 62, 117, 148, 151]. Изменения в АТ к цитоплазматическому антигену KiS-07-120 свидетельствует о функциональных изменениях в ткани почек, не сопровождающихся деструктивными процессами. Напротив, стойкие изменения в содержании АТ к мембранным белкам KiM-05-300 и KiM-05-40 могут являться индикатором деструктивных процессов в почках [19, 40, 60, 61, 62, 117, 148, 151].

Изменение уровня АТ, тропных к антигенам печеночной ткани, указывает на развитие дистрофических и воспалительных изменений в ткани печени инфекционного, токсического или аутоиммунного генеза. Стойкие изменения в содержании АТ к мембранным белкам митохондрий (HMMP) являются индикатором деструктивных процессов в печени [19, 40, 60, 61, 62, 117, 148, 151].

При динамическом исследовании показателей аутоиммунитета в группе беременных с ХАГ, нами получены интересные результаты. Напомним, что данную группу составили 61 беременных, имевших соматическую, гинекологическую патологию, отягощенный акушерский анамнез, ввиду чего все обследованные из данной группы имели высокий риск развития преэклампсии. Однако, преэклампсия развилась примерно в половине случаев. Обследуя данную группу в динамике в сроках от 24 до 39 недель, мы получили следующие результаты. Несмотря на одинаково высокий риск развития преэклампсии, обследованные нами беременные были разделены на 2 группы. В группе 2А нами зафиксированы уровни аутоантител, соответствующие норме. В группе 2 Б уже при первом обследовании исследуемые показатели были достоверно ниже показателей у здоровых беременных. Показатели в группе 2Б были соизмеримы с полученными у пациенток с преэклампсией, однако у части обследованных клинические проявления данного осложнения беременности отсутствовали: не было повышенной массы тела, скрытых отеков, гипертензии, протеинурии. Характерная клиническая картина преэклампсии разворачивалась спустя 2-4

78

недели после проведенного исследования, тогда же диагноз преэклампсии был окончательно верифицирован.

У пациенток из группы 1 и группы 2Б, особенно низким было содержание а-

АТ к ДНК, белкам Trm-0,01, Trm-0,15, Kis-07-120 (Табл. 12; диаграмма 7).

Получена достоверная разница в сывороточном содержании аутоантител у беременных с ПЭ (как с чистой, так и с сочетанной) и в группах с неосложненной ПЭ беременностью.

Таблица 12.

Содержание ряда а-АТ (в%) у пациенток с преэклампсией, с ХАГ и женщин группы контроля

Примечание: * р <0.05 при сравнении данных с группами 2А и 3.

79

Диаграмма 7.

Содержание ряда а-АТ у пациенток с преэклампсией, с ХАГ и женщин группы контроля

Существенное снижение сывороточного содержания всех определяемых а- АТ было выявлено у 72,7 % (24) обследованных беременных группы 1 и 72 % (18) беременных группы 2Б, тогда как у 77,8 % (28) беременных группы 2А содержание а-АТ находилось в пределах нормальных значений (таб. 12, диаграмма 7). Содержание а-АТ в сыворотке крови беременных контрольной группы находилось в пределах нормы (80-120% от реакции контрольной сыворотки). Это позволяет сделать вывод, что в норме показатели сывороточного содержания аутоантител находятся в пределах определенных значений, независимо от наличия либо отсутствия беременности. Таким образом, наиболее характерной особенностью пациенток как с чистой, так и с сочетанной преэклампсией явилось выраженное снижение сывороточного содержания всех исследовавшихся а-АТ, т.е. поликлональная иммуносупрессия, что, несомненно, можно использовать с диагностической целью.

80

При сравнении групп 2А и 2Б, у пациенток с сочетанной преэклампсией выявлен достоверно более низкий уровень а-АТ к ДНК и а-АТ маркеров почечной патологии, что также можно использовать с дифференциально — диагностической целью.

В нашем исследовании проведен анализ чувствительности и специфичности предлагаемого метода диагностики (таб. 13, диаграмма 8).

Специфичность (Сп) определяли по формуле:

Сп = 100 х Сꜞ/(Сꜞ+ Fꜞ),

где Сꜞ - количество истинноположительных значений Fꜞ - количество ложноотрицательных значений

Чувствительность (Чв) определяли по формуле:

Чв = 100 х Dꜞ/(Dꜞ+ Eꜞ),

где Dꜞ - количество истинноотрицательных значений Eꜞ - количество ложноположительных значений

У большинства обследованных пациенток с преэклампсией отмечено снижение уровня а-АТ ниже 55% от реакции контрольной сыворотки. При оценке чувствительности и специфичности получено достоверно высокое количество истинноположительных и истинноотрицательных значений. Сравнительно с этим количество полученных ложноотрицательных результатов ничтожно мало.