4 курс / Акушерство и гинекология / Осипова_Н_А_Клиническое_значение_исследования_уровня_регуляторных

21

Таким образом, имеющий место ряд изменений в различных звеньях иммунной системы матери во время беременности, направлен на снижение материнского иммунного ответа в отношении развивающегося плода. В совокупности с формирующимся иммунологическим барьером, роль которого выполняют плацента, плодные оболочки и околоплодные воды, этот детерминированный механизм обеспечивает благополучное течение беременности. После родоразрешения иммунная система матери постепенно возвращается в исходное до беременности состояние.

I.2. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Артериальная гипертензия беременных признана одной из важнейших причин, нарушающих физиологическое течение беременности, ухудшающих состояние плода и новорожденного и отрицательно влияющих на отдаленный прогноз в отношении состояния здоровья беременной.

Частота гипертензивных расстройств при беременности в России колеблется от 7 до 29% [32, 35, 50]. По данным ВОЗ за 2008 г., частота повышения АД среди взрослого населения составляет 20—30%. В мире АГ наблюдается у 5—15%

беременных [32, 36, 72, 113, 124, 125].

За последние 10-15 лет отмечается увеличение частоты возникновения артериальной гипертензии в течение беременности, ее наблюдают у 5-15% беременных [32, 33, 34, 35, 72, 150]. По данным ВОЗ, 20-33% случаев материнской смертности связано с артериальной гипертензией. Риск отслойки нормально расположенной плаценты, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии достоверно выше у пациенток с исходной артериальной гипертензией [73, 122. 128, 158, 159]. В структуре хронической артериальной гипертензии при беременности наиболее часто встречается эссенциальная артериальная гипертензия [33, 35, 36, 85, 104, 125].

22

В течение последних 20 лет с позиций доказательной медицины кардинально пересмотрены классификация, подходы к профилактике, лечению и тактика ведения гипертензивных нарушений у беременных. К ряду заболеваний, относящихся к форме хронической гипертензии при беременности, причисляются гипертоническая болезнь (ГБ) и вторичные АГ (при сосудистых и паренхиматозных заболеваниях почек, также при диабетической нефропатии, коарктации аорты, некоторых эндокринных заболеваниях и диффузных болезнях соединительной ткани). В иностранной литературе [72, 106, 125, 138] частота ГБ определяется как 1,1%, частота других заболеваний, сопровождающихся гипертензией – 7,7%.

По данным Шехтмана М. М. [104, 105], у 36% беременных с хронической артериальной гипертензией позже присоединялась преэклампсия, поздний самопроизвольный аборт – у 3%, преждевременные роды – у 12% беременных. У 37% беременных с сочетанной преэклампсией на фоне хронической артериальной гипертензии наблюдалась плацентарная недостаточность, у каждого третьего новорожденного имелись признаки синдрома задержки роста плода, перинатальная смертность доходила до 29 % [104, 105, 106].

Течение беременности у женщин с исходной хронической артериальной гипертензией, а также состояние новорожденных после рождения имеют более благоприятный прогноз, по сравнению с беременными, беременность у которых осложнилась преэклампсией. Отмечено, что преэклампсия обладает значительно большим отрицательным влиянием на состояние беременной и плода, нежели хроническое повышение артериального давления, при стабильных цифрах АД, не приводящее к поражению органов – мишеней [32, 33, 36; 72, 144]. В то же время показатели перинатальной смертности и преждевременных родов (10-12%) у беременных с хронической АГ значительно превышают соответствующие показатели у беременных без артериальной гипертензии [34, 35, 113, 121, 125, 158].

В настоящее время существуют значительные разночтения между

определения типов и вариантов АГ у беременных. До конца не изучена роль других факторов риска, играющих важную роль в прогнозе развития заболевания. Поскольку на сегодняшний день мире используется более 100 классификаций гипертензии во время беременности, отсутствует системность ведения беременных женщин с АГ, нет единства в вопросах обследования, нет однозначного понимания вопросов терапевтической тактики [32, 34, 35, 72, 150, 159, 163].

Важным моментом, учитываемым в современной классификации артериальной гипертензии при беременности, является возможность дифференцирования преэклампсии и хронической артериальной гипертензии, поскольку прогноз в отношении матери и плода, а также принципы ведения и терапевтические аспекты при этих состояниях различны.

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) гипертензивные нарушения, выявленные во время беременности и родов, а также в послеродовом периоде можно выделить в следующие группы:

-O10. Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (эссенциальная, кардиоваскулярная, почечная, вторичная, неуточненная).

-O11. Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.

-O12. Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии.

-O13. Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии.

-O14. Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (преэклампсия средней тяжести и тяжелая преэклампсия).

-O15. Эклампсия.

Внастоящее время большее признание у различных специалистов получила лаконичная классификация гипертензивных состояний при беременности,

разработанная Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy в 2000 г. [125], включающая следующие формы:

24

-хроническая гипертензия

-преэклампсия - эклампсия

-преэклампсия, наложившаяся на хроническую гипертензию

-гестационная гипертензия:

а) преходящая гипертензия беременных (возвращение цифр АД к норме отмечается к 12-й неделе после родов)

б) хроническая гипертензия (повышенный уровень АД сохраняется вне зависимости от наличия беременности).

Ряд авторов дополнительно отмечает наличие такой формы, как сочетанная преэклампсия (шифр по МКБ-10 – 011) [33, 34, 35, 72].

Артериальная гипертензия бывает первичная (так называемая эссенциальная гипертензия) и вторичная (симптоматическая, связанная с наличием сопутствующей соматической патологии), как проявление заболеваний почек, надпочечников, сердечно-сосудистой системы, патологии щитовидной железы и др. Впервые выявленная после 20 недель беременности и не сопровождающаяся протеинурией гипертензия классифицируется как гестационная артериальная гипертензия. Окончательное уточнение диагноза в этом случае обычно бывает возможным через 42 дня после родов (как ретроспективный диагноз) [32, 34, 35, 36, 125, 150] .

Хроническая артериальная гипертензия предполагает исходное наличие гипертензии до беременности или выявлении повышенных цифр АД до 20-й недели гестации [32, 33, 34, 72, 125, 150]. При этом отсутствуют протеинурия, тромбоцитопения, нарушении функции печени. В соответствии с современными взглядами, гипертензией считается состояние, при котором САД ≥140 мм рт. ст., а ДАД ≥ 90 мм рт. ст. Также на наличие хронической артериальной гипертензии при проведении суточного мониторирования АД указывает среднесуточное АД ≥ 130/80 мм рт.ст. Повышение АД должно быть подтверждено как минимум, дважды, при измерении с интервалом не менее четырех часов [1, 34, 35, 36, 48, 95, 125]. Помимо этого, в группу хронической

25

артериальной гипертензии относят гипертензию, диагностированную впервые во время беременности, но не исчезнувшая после родов.

Важнейшим показателем, определяющим тяжесть артериальной гипертензии является уровень АД, однако существуют и другие важные факторы. Не менее важное значение уделяют оценке общего сердечно-сосудистого риска, связанного с наличием заболеваний органов-мишеней [1, 11, 35, 36, 48, 72, 86, 129]. Однако, если беременность наступила на фоне исходной хронической артериальной гипертензии, адекватная оценка степень тяжести гипертензии является достаточно трудной задачей, так как в первой половине беременности отмечается физиологическое снижение уровня АД. В тех случаях, когда обследование пациентки до беременности проводилось не в полном объеме, в период наступившей беременности могут отсутствовать достоверные данные, позволяющие определить степень АГ. Дополнительными сведениями, которые могут помочь определить тяжесть течения заболевания, являются показатели выраженности органных нарушений: наличие гипертрофии миокарда левого желудочка сердца, утолщения стенок артерий, а также повышение уровня креатинина, наличии микроальбуминурии и т.д.

Основным механизмом компенсации увеличивающихся требований к системе кровообрашения у здоровых беременных является снижающееся периферическое сосудистое сопротивление в течение беременности. По данным ряда авторов [1, 34, 35, 36, 48, 86, 124] периферическое сосудистое сопротивление закономерно уменьшается с ранних сроков беременности. Снижение ОПСС при беременности, по данным литературы, происходит вследствие дополнительного открытия ранее не функционировавших капилляров и снижения тонуса других периферических сосудов.

Циркуляторная адаптация материнского организма при беременности на фоне ХАГ начинается с ранних сроков беременности (повышение объема циркулирующей крови, плазмы, изменение основных гематологических показателей). Увеличение ОПСС у беременных с ХАГ приводит к нарушению

26

периферического кровообращения, наиболее выраженному в период максимальной гемодинамической нагрузки в 28-32 недели беременности [1, 32, 35, 36, 48, 86, 124]. Повышение ОПСС сопровождается увеличением вязкости крови. Нарушение реологических свойств крови вызывает блокаду микроциркуляционной системы агрегатами клеток и тромбоцитарнофибриновыми сгустками. Развитию микроциркуляционных нарушений способствовует высвобождение в кровоток биологически активных веществ, связанных с контактной активацией тромбоцитов и усилением интенсивности процессов перикисного окисления липидов [11, 33, 72, 150, 160]. Нарушение микроцируляции приводит к возникновению ангиопатии с различной стойкостью и степенью выраженности проявлений. Изменения на глазном дне сужение артерий сетчатки и расширение венул, изменение их конфигурации. Ведущими в клинической картине артериальной гипертензии являются функциональные изменения сосудов головного мозга и связанная с ними симптоматика (утомляемость, нервозность, повышенная возбудимость, плохой сон, головные боли, головокружение, кардиалгии).

Анализ установленных связей показателей гемодинамики матери подчеркивает их роль в системном маточно-плацентарном круге кровообращения и указывает на снижение притока материнской крови к плаценте. Высокое ОПСС нарушает условия для адекватного плацентарного метаболизма [32, 35, 36, 86, 104, 105, 159].

В исследованиях ряда авторов доказано достоверное отличие показателей центральной гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией от показателей у здоровых беременных [11, 12, 32, 35, 72, 95, 104, 150]. В современной литературе имеются указания на наличие трех типов гемодинамики у беременных с ХАГ [11, 34, 35, 36, 72, 105]. В зависимости от типа гемодинамики отличается и вероятность развития плацентарной недостаточности во время беременности при осложнении беременности преэклампсией. У пациенток с гиперкинетическим типом кровообращения, для

27

которого характерно увеличение КДО, повышение УОС и ФВ, развитие плацентарной недостаточности отмечено примерно в 37% случаев [72, 105]. Примерно с такой же частотой встречается гипокинетический тип кровообращения, особенностью которого является снижение УО, ФВ. Однако развитие плацентарной недостаточности при гипокинетическом типе кровообращения определяется достоверно в большем количестве случаев, примерно у 78% беременных [72, 105]. У пациенток с эукинетическим типом кровообращения лишь в 17% отмечено развитие плацентарной недостаточности и СЗРП [36, 72, 105]. При этом принципиально важно, что связи между степенью повышения АД и типом гемодинамики не выявлено[105]. В соответствии с этим и подходы к ведению пациенток с различными типами гемодинамики различны.

Таким образом, во время беременности материнский организм претерпевает длительный процесс адаптации к новым условиям с целью обеспечения правильного развития и роста плода, постоянства среды и транспортнотрофической функции. В зависимости от характера и тяжести экстрагенитальной патологии гемодинамические нарушения у пациенток с артериальной гипертензией могут различаться.

Сложность выбора однозначной тактики в ведении беременных с АГ объясняется отсутствием на сегодняшний день единой терминологии и общих критериев диагностики АГ. Отсутствие единых подходов в тактике ведения и лечения беременных с ХАГ препятствует принятию своевременного решения о досрочном родоразрешении, либо о возможности пролонгирования беременности. Существующая необходимость в унифицировании всего вышеперечисленного создает предпосылки для дальнейшего изучения гипертензивных нарушений во время беременности и поиска новых, оптимальных диагностических и дифференциально – диагностических маркеров.

28

I.3. ПОНЯТИЕ ПРЕЭКЛАМПСИИ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

Согласно многочисленным проведенным исследованиям отечественных и зарубежных авторов, преэклампсия является осложнением второй половины беременности, прогрессирующим с увеличением срока гестации и требующим, в соответствии с современными представлениями, досрочного родоразрешения, что ведет к увеличению перинатальной заболеваемости и смертности за счет рождения недоношенных новорожденных [2, 28, 33, 36, 51, 80, 81].

Несмотря на большое число исследований и публикаций, этиологические факторы преэклампсии остаются неизвестными. Неизвестными по-прежнему остаются и маркеры нарастания патологических изменений в жизненно важных органах и системах, что ограничивает возможности лечения и прогнозирования развития преэклампсии. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что в развитии преэклампсии важная роль принадлежит плоду, являющемуся полуаллогенным для организма матери, и, вследствие этого, в последние годы иммунологические теории возникновения преэклампсии получают все большее рас-

пространение [10, 20, 21, 24, 43, 56, 69, 80, 99, 102, 161, 162, 164].

I.3.1. ТРАДИЦИОННЫЕ ВЗГЛЯДЫ В АКУШЕРСТВЕ НА ПАТОГЕНЕЗ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Недостаточная изученность патогенеза преэклампсии является существенным препятствием на пути к разработке эффективных методов заблаговременного прогнозирования и раннего выявления данного осложнения беременности. Несмотря на многочисленные исследования, единой теории этиологии и патогенеза преэклампсии не существует, что приводит к значительным сложностям в прогнозировании, диагностике и лечении данной патологии [5, 8, 12, 28, 29, 73, 89, 103, 133, 163].

29

Важную патогенетическую роль в возникновении преэклампсии играет нарушение инвазии трофобласта. Во время нормальной беременности происходят характерные морфологические изменения в материнских спиральных артериях. В I-м триместре децидуальный сегмент эндотелия этих сосудов дегенерирует и заменяется клетками трофобласта, в результате чего исчезают гладкомышечные волокна спиральных артерий или сильно уменьшается их количество. Во II триместре инвазия трофобласта расширяется и охватывает миометральный сегмент спиральных артерий. Следствием этого процесса является значительное уменьшение сосудистой резистентности. Теряя гладкомышечные волокна, стенки этих артерий утрачивают чувствительность к вазоактивным веществам (ангиотензину II). При преэклампсии инвазия клеток трофобласта ограничивается только децидуальным участком спиральных артерий. В миометральной зоне она не наступает, в стенке сосудов остаются гладкомышечные волокна, которые воспринимают стимулы вазоактивных веществ, реагируя на них спазмом и дилатацией. Результаты современных исследований позволяют считать, что патологический процесс в спиральных артериях, определяющий развитие преэклампсии, наступает значительно раньше (I и II триместры), чем проявляется его клиническая симптоматика (конец II и III

триместров) [28, 33, 51, 73, 76, 78, 89, 165].

На границе трофобласта и децидуальной оболочки образуется защитный барьер в виде фибриноидного слоя. Однако, если плацента изменена под действием экстрагенитальных и нейроэндокринных заболеваний, микроканалы пропускают не только антигены матери к плоду, но и активные антигены плода к матери с образованием циркулирующих иммунных комплексов, активирующих систему комплемента [18, 28, 56, 80, 88, 96, 162].

Расщепление фрагментов системы комплемента инициирует образование биологически активных субстанций, вызывающих дегрануляцию тучных клеток и базофильных гранулоцитов крови, следствием чего является высвобождение вазоактивных аминов. Активация системы комплемента способствует

30

хемотаксису, агрегации и дегрануляции нейтрофилов, а также образованию токсичных свободных радикалов кислорода. Исходом является расслабление гладкой мускулатуры эндотелия капилляров и усиление сосудистой проницаемости из-за повреждения эндотелия.

Длительная циркуляция имунных комплексов также приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и микротромбообразованию, а следствием их оседания в клубочковом аппарате почек является его повреждение. В свою очередь повреждение клубочкового аппарата почек активирует ренин- ангиотензин-альдостероновую систему, вызывая генерализованный ангиоспазм и повышение артериального давления [18, 22, 56, 88, 120, 154, 164].

Длительный спазм артериол повреждает эндотелий сосудов и активирует адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов. Гистохимические исследования при преэклампсии обнаруживают значительные отложения фибрина, иммуноглобулинов, иммунных комплексов, комплемента в субэндотелии сосудов плаценты и почек, развивается эндотелиоз. Поражается сосудисто-тромбоцитарное звено, нарушается продукция и баланс простангландинов прессорного действия. Фиксация ЦИК на поверхности клеток крови, ведущая к нарушению гемостаза, прогрессирующее снижение количества тромбоцитов с изменением их функциональных свойств (тромбоцитопения и тромбоцитопатия) запускают механизм формирования хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания, с вовлечением в процесс сосудов жизненно – важных органов (почек, надпочечников, печени, мозга,

легких) [14, 18, 39, 88, 154, 164, 165].

Важную роль в развитии гипоксии и снижении перфузии органов при преэклампсии играет гиповолемия, развивающаяся за счет снижения объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Снижение ОЦК при преэклампсии обусловлено как генерализованным вазоспазмом, так и повышением проницаемости сосудистой стенки, вследствие чего жидкость покидает сосудистое русло и поступает в ткани. Таким образом, имеющие место при преэклампсии