4 курс / Акушерство и гинекология / Осипова_Н_А_Клиническое_значение_исследования_уровня_регуляторных

31

сосудистые и внесосудистые изменения являются определяющим фактором в возникновении гипоксических изменений в тканях за счет снижения тканевой перфузии [23, 31, 33, 73, 78, 136].

Следствием нарушения микроциркуляции при преэклампсии является существенное изменение тканевого метаболизма. При преэклампсии на клеточном уровне происходит активация фосфолипаз и процессов перекисного окисления липидов с образованием токсичных радикалов, что приводит к повышению содержания в крови продуктов пероксидации [35, 37, 50, 74, 75, 76, 89, 116, 154, 160].

Одновременно с активацией перекисного окисления липидов развивается дефицит незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и происходит снижение антиоксидантной активности сыворотки крови. За счет дефицита ПНЖК и образования токсичных радикалов происходит нарушение барьерной и матричной функции клеточных мембран, что приводит к изменению функционирования ионных каналов, в первую очередь ионов Са++, Na+, Ka+ и Mg++. Массивное поступление ионов Са++ в клетку приводит к энергетическому голоду и гибели клетки, а также усиливает уже имеющийся вазоспазм.

В измененной мембране эритроцитов накапливаются липиды низкой и очень низкой плотности, за счет чего мембрана становится жесткой, ригидной и теряет способность к деформации. В кровотоке уменьшается количество функционально активных эритроцитов с дискоидной формой, увеличивается число аномальных переходных и непереходных форм (шизоциты, эхиноциты, стомациты), вследствие чего снижается способность эритроцитов обеспечивать адекватный обменный кровоток в микроциркуляторном русле [31, 42, 50, 73, 88, 165].

Перечисленный каскад преобразований на клеточном уровне при преэклампсии приводит к формированию стойких гипоксических (дистрофических) изменений в тканях и органах, следствием чего является

32

нарушение функции жизненно – важных органов, развитие плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и синдрома задержки роста плода.

I.3.2. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРЕЭКЛАМПСИИ С ПОЗИЦИИ ИМУННОЙ ПАТОЛОГИИ

Исследования в области иммунологии репродукции активно развиваются с начала 80-х годов и полученные к настоящему времени данные свидетельствуют, что многие иммунные нарушения могут быть причиной разных форм неблагоприятных исходов беременности, в том числе преэклампсии [3, 10, 15, 20, 21, 43, 53, 56, 97, 99, 102, 162, 164, 165]. В мировой и отечественной литературе имеется немало подтверждений изменения иммунологических показателей ввиду формирования взаимоотношений между организмами матери и плода [16, 18, 38, 66, 80, 84, 99, 147]. Ряд авторов [21, 81, 84, 93, 111, 118, 126, 140] указывает на кинетику содержания Т-супрессоров в зависимости от срока беременности (концентрация их достигает максимума в I и II триместрах беременности, снижается перед родами. В то же время в течение всей беременности отмечено уменьшение содержания Т-хелперов. Имеются сообщения об увеличении числа моноцитов в I и II триместрах беременности, с последующим постепенным снижением их до нормы перед родами [22, 117, 123, 137]. Однако иммунопатологические механизмы, так или иначе вовлеченные в развитие преэклампсии, нуждаются в дальнейшем изучении.

Некоторые авторы [24, 57, 77, 137] полагают, что патогенез преэклампсии укладывается в синдром системного воспалительного ответа и в тяжелых случаях характеризуется полиорганной недостаточностью.

При изучении иммунологических взаимоотношений матери и плода при формировании преэклампсии, определенное внимание отводится прицельному изучению аутоимунных нарушений, как одного из возможных патогенетических звеньев формирования преэклампсии. Суть их заключается не в усилении, а в

33

ослаблении распознавания матерью антигенов плода. Важнейшую роль в этом играет нарушение функционирования плаценты [47, 56, 69, 82, 134, 147, 161]. С изменением морфофункциональных свойств плаценты связывают высокую частоту встречаемости HLA-антител у первобеременных с преэклампсией. Причем, частота обнаружения HLA-антител в сыворотке крови коррелирует с формой и степенью тяжести преэклампсии. Считают, что HLA-сенсибилизация, вероятно, не является причиной развития данной акушерской патологии, а повышение продукции HLA-антител является свидетельством нарушений в плаценте при преэклампсии [56, 88, 97, 147, 161]. Исходное повреждение базальной мембраны эндометрия за счет нарушения механизмов регуляции и синтеза а-АТ на фоне воздействия различных повреждающих факторов (например – хронической вирусной персистенции), создает исходно неблагоприятную почву для правильной инвазии трофобласта и дальнейшего развития беременности [24, 51, 56, 57, 114, 153]. Защитная система HLAгистосовместимости вырабатывает защитные антитела, прикрывающие пути проникновения специфических антигенов, участвующих в формировании головного мозга плода, через микроканалы плаценты в кровоток матери. На границе трофобласта и децидуальной оболочки образуется защитный барьер в виде фибриноидного слоя. Однако, если плацента изменена под действием экстрагенитальных и нейроэндокринных заболеваний, микроканалы пропускают не только антигены матери к плоду, но и активные антигены плода к матери с образованием циркулирующих иммунных комплексов, активирующих систему комплемента [14, 57, 82, 147, 161, 164]. ЦИК фиксируются на клетках крови, нарушая систему гемостаза. Формируется хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание с вовлечением в процесс сосудов почек, печени, мозга, легких, надпочечников [18, 164].

За счет оседания иммунных комплексов изменяется мембрана эритроцитов и лимфоцитов. В эритроцитарной мембране накапливаются липиды низкой и очень низкой плотности, благодаря чему она теряет способность к деформации, а это

34

изменение, в свою очередь, препятствует эритроцитам проникать в узкий капилляр и обеспечивать обменный кровоток. В кровеносном русле увеличивается число аномальных переходных и непереходных форм (шизоциты, эхиноциты, стомациты). Все вышеперечисленные преобразования приводят к снижению кислородной емкости крови, снижению способности эритроцитов осуществлять тканевый газообмен. К самим лимфоцитам также появляются

Иммунная система матери начинает сопротивляться развитию дальнейшему плода, отторгая его и плаценту, поэтому тяжелые формы преэклампсии могут сопровождаться преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, массивными кровотечениями [79, 159].

Изменениям при преэклампсии подвержены и цитотоксические клетки. Падает уровень ЕК-клеток и лимфоцитов, ответственных за лизис клеток. В отечественной литературе имеются сведения о прогрессивном увеличении активности интерферонпродуцирующей способности ЕК-клеток при средней степени тяжести преэклампсии, падении ее при тяжелых формах преэклампсии

[16, 21, 22, 139].

Изменения клеточного иммунитета отражаются и на гуморальном звене. По данным некоторых авторов [20, 38, 45, 80, 81, 126, 166] имеются изменения содержания иммуноглобулинов различных классов, однако, имеющиеся сведения противоречивы. Ряд исследователей отмечает снижение всех классов иммуноглобулинов, в особенности IgG, IgM [20, 38, 45], причем при тяжелых формах преэклампсии обнаруживается резкое падение содержания Ig G, обладающего блокирующими свойствами в отношении чужеродного антигена

[45].

Стимуляция нейтрофилов приводит к синтезу простагландинов, в основном простагландина Е, тромбоксана, лейкотриенов. В целом это приводит к быстрой агрегации клеток. Активированные нейтрофилы обладают лимфоцитмодулирующим действием, вызывают бласттранформацию В-

35

лимфоцитов, подавляют пролиферацию Т- лимфоцитов, меняя соотношение Т- хелперы/Т-супрессоры [9, 10, 14, 84, 93, 94, 118, 140]. Функциональная несостоятельность В-клеточного звена приводит к выраженному снижению продукции антител класса IgG, в том числе и регуляторных аутоантител, которые являются медиаторами многих обменных процессов. За счет снижения продукции регуляторных аутоантител нарушается естественный механизм «узнавания» и утилизации функционально неполноценных, измененных и отмирающих в ходе физиологического апоптоза клеток.

Роль апоптоза при беременности является в последние годы вопросом пристального изучения [20, 54, 109, 114, 115, 132, 138]. В литературе представлены исследования, указывающие, что ограничение иммунного ответа материнского организма ассоциируется со связыванием пептида FasL, находящегося на поверхности клеток трофобласта, с рецепторами Fas на активированных лимфоцитах матери, вследствие чего происходит апоптоз активированных лимфоцитов. С нарушениями апоптоза связывают патологические изменения эндометрия и проявлениям аутоиммунных механизмов различных осложнений беременности [20, 54, 110, 114, 115, 132].

Приведенные факты еще раз указывают на то, что, по - видимому, иммунным нарушениям следует отвести первостепенную роль в инициации и формировании типичных нарушений при преэклампсии.

I.4. ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ РОЛЬ И ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕГУЛЯТОРНЫХ АУТОАНТИТЕЛ

Иммунитет - способ сохранения гомеостаза, защитно - приспособительная реакция организма, сформировавшаяся в процессе эволюции и направленная на распознавание «своего» и «чужого», а также удаление «чужого» из организма

[19, 26, 60, 61, 62, 148].

36

В 1980-90 годах были получены экспериментальные подтверждения присутствия в кровотоке здоровых лиц сотен разных по антигенной направленности естественных (физиологических) аутоантител (а-АТ): к гормонам, рецепторам, белкам цитоскелета, многим ферментам, ДНК, компонентам межклеточного матрикса, гистонам, маркерам главного комплекса гистосовместимости и другим эндогенным соединениям. Такие аутоантитела участвуют в клиренсе организма от продуктов естественного отмирания клеток в ходе апоптоза [19, 60, 61, 62, 65, 148, 151].

Апоптоз (от греческого apoptosis - опадание) - запрограммированная гибель клетки. Механизм программированной клеточной гибели направлен на удаление функционально или структурно неблагополучных клеток, что имеет важное биологическое значение, так как фрагментация ДНК в процессе апоптоза препятствует переносу генетического материала в другие клетки [54, 60, 61, 62, 65, 109, 110, 111, 132, 148, 151].

Апоптоз наблюдается в различных клеточных популяциях. В биологическом смысле апоптоз является механизмом гомеостатической регуляции и обеспечения правильной дифференцировки клеток. Под воздействием радиации происходит апоптоз в пролиферирующих клетках эпителия кишечника и в непролиферирующих клетках иммунной системы. На сегодняшний день известно, что при различных заболеваниях контроль клеточного состава также

зависимых тканях (к примеру, апоптоз клеток коры надпочечников после подавления синтеза АКТГ глюкокортикоидами). Апоптотическая гибель клеток наблюдается и в тканях, подвергшихся ишемии [54, 60, 61, 62, 65, 109, 110, 111, 138, 145, 148, 151].

Все вышеперечисленное еще раз указывает на то, что апоптоз является широко распространенным общебиологическим механизмом поддержания постоянства численности и контроля функциональной полноценности клеток,

37

обеспечивающим ликвидацию дефектных клеток [54, 60, 66, 110, 115, 132, 138, 145, 151].

В иммунной системе функция специфического распознавания «чужого» принадлежит лимфоцитам. После захвата антигенов фагоцитирующие клетки (моноциты, макрофаги и полиморфноядерные нейтрофилы) представляют их для распознавания Т-лимфоцитам. Этот процесс известен как презентация антигена. Распознав антиген, Т-лимфоциты путем выделения цитокинов активируют фагоциты и вызывают разрушение поглощенных ими чужеродных агентов. Другой тип взаимодействия предусматривает использование фагоцитами антител, образуемых В-лимфоцитами, для собственного, более эффективного распознавания возбудителей. Гуморальный иммунный ответ опосредован В-лимфоцитами. После распознания антигена В-лимфоциты начинают активно синтезировать антитела по принципу «один тип антигена – один тип антитела». Поскольку и на поверхности, и внутри одной чужеродной клетки находится большое различных антигенов, В-лимфоциты синтезируют множество антител, каждое из которых при этом направлено на определенный антиген [4, 60, 61, 62, 66, 148, 151].

Биологическая роль иммунной системы заключается в поддержании постоянства молекулярного состава организма и гомеостатической регуляции самых разных молекулярно-клеточных процессов [60, 61, 62, 132, 148, 151]. В этой связи особого внимания заслуживают естественные аутоантитела (а-АТ), которые, являясь стабильными молекулами, содержатся в крови в относительно высоких концентрациях. Важно, что сывороточное содержание а-АТ одной и той же антигенной специфичности оказывается примерно одинаковым у разных здоровых лиц, однако меняются при развитии множества серьезных болезней. При этом лабораторным свидетельством наличия патологии является как патологически высокий, так и низкий уровень а-АТ в сыворотке крови [60, 61, 148, 151]. АТ к ДНК, АТ к коллагену, АТ к β2 –гликопротеину – являются естественными АТ, изменения которых является универсальным признаком

38

изменений активности иммунной системы [60, 61, 62, 65]. Такие АТ участвуют в клиренсе организма от продуктов естественного отмирания клеток в ходе апоптоза, нормальные уровни их сывороточного содержания поддерживаются в узких диапазонах, а их продукция значительно повышается при активации процессов апоптоза, при любых инфекционно – воспалительных процессах и существенно снижается при поликлональной иммуносупрессии.

Соответствующие тесты давно используются в эндокринологии в диагностике, в частности, заболеваний щитовидной железы и сахарного диабета типа 1 [41, 62, 63, 64, 83], а также для диагностики и прогноза соматических, преимущественно,

аутоиммунных болезней [19, 40, 60, 61, 62, 65, 66, 67, 120]. Более 20 лет исследования сывороточного содержания многих а-АТ используется и в акушерстве для прогноза развития беременности [20, 30, 38, 60, 64, 87, 141, 152]. В последнее время появились работы, направленные на изучение изменений сывороточного содержания ауто-АТ при преэклампсии [20, 80, 119, 167, 168].

Рисунок 1.

Присоединение а-АТ (Agonistic Antibodies) к соответствующему рецептору на поверхности мембраны [119]

39

В 1984 г. в Базельском институте иммунологии была присуждена Нобелевская премия Нильс К. Жерне за обоснование представленной сетевой (идиотипантиидиотипической) теории регуляции иммунитета. Основная суть данной теории в том, что иммунная система человека в норме продуцирует антитела (АТ1) как к антигенам экзогенного происхождения, так и к любым антигенам собственного организма, так называемые аутоантитела (а-АТ). При этом, являясь белковыми структурами и в свою очередь представляя собой антиген, АТ1 (именуемые идиотипами) индуцируют синтез антиидиотипических, вторичных антител (АТ2). Таким образом, антигенспецифичные АТ1 и их функциональные антиподы, соответствующие им АТ2, взаимодействуя между собой и с мембранными антигенными рецепторами многочисленных клонов иммунокомпетентных клеток, формируют идиотип-антиидиотипическую сеть. Идиотип-антиидиотипическая сеть является регуляторным механизмом интенсивности иммунного ответа на различные антигенные стимулы как поступающие извне, так и формирующиеся внутри собственного организма [63, 65, 148, 151].

Дальнейшие исследования подтверждают, что миллиарды клонов специализированных иммунокомпетентных клеток являются источником продукции 20-30 тыс. молекул а-АТ ежеминутно [63, 65, 148, 151]. На сегодняшний день установлено, что около половины а-АТ, циркулирующих в кровотоке, относится к классу IgG. Продукция а-АТ осуществляется преимущественно СD5+-лимфоцитами, составляющими около 30% от общей B- клеточной популяции. При этом большинство естественных а-АТ моноспецифичны по своей антигенной направленности.

Естественные а-АТ выполняют важные регуляторные функции. Одним из важнейших их свойств является способность а-АТ специфически взаимодействовать с антигенами-мишенями, меняя их конформационные характеристики. Исследования последних лет указывают на возможность влияния а-АТ на пространственную структуру белков, контроля ферментативной

40

активности за счет ингибирования или стимуляции определенных функциональных зон антигенов. Таким образом, обладая способностью контролировать, обратимо менять функциональную активность своих антигенов

– мишеней, а-АТ оказываются важным звеном в регуляции гомеостаза [19, 52, 60, 65, 91, 92, 148, 151].

Известно, что естественные а-АТ ко многим биологически активным веществам, таким как инсулин, фактор роста нервов, вазоактивный интестинальный пептид, цитокины и др., обладают способностью специфически связывать и, за счет этого, предохранять эти не стабильные молекулы от преждевременного протеолиза. Гормонспецифические регуляторные а-АТ обеспечивают также транспорт молекул к соответствующим рецепторным участкам, где происходит диссоциация комплексов антиген-антитело и взаимодействие молекул гормона со специализированными рецепторами [52, 91, 92]. Это способствует значительному повышению биологической эффективности действия гормонов. Выявлено, что эффективность действия свободного соматотропина оказывается на 200-400% ниже, чем у комплекса гормона со специфическими антителами. Отмечена позитивная биологическая роль а-АТ при стимуляции миелиногенеза некоторыми а-АТ к поверхностным антигенам олигодендроцитов [66, 67].

На сегодняшний день доказано, что представления о роли АТ исключительно как о методе защиты от инфекционных агентов являются не достоверными. Биологическое значение АТ, как и иммунной системы в целом, связано с поддержанием молекулярной аутентичности организма и гомеостатической регуляции различных молекулярно-клеточных процессов [19, 60, 61, 62, 132, 148, 151].

Сравнительно недавно начато изучение еще одного свойства аутоантител - их способности выступать в роли катализаторов различных биологических реакций. Первые антитела-абзимы были получены при иммунизации лабораторных животных стабильными аналогами антигенов с последующим выделением и