25

Некоторые исследователи считают, что почечная недостаточность вследствие канальцевого некроза часто бывает обратимой в связи с тем, что канальцевый эпителий обладает способностью к регенерации [26]. Это подтверждает публикация об успешной трансплантации трупных почек от доноров с HELLP-синдромом и гистологическим подтверждением поражения почек в анамнезе [108]. Однако известно, что выздоровление происходит не при всех вариантах ТМА. Одним из возможных вариантов объяснения этого является тромботическая микроангиопатия с поражением клубочков, а другим – тромбоз с развитием т к инфаркта почки [109].

До настоящего времени дифференциальная диагностика нефропатии при различных ТМА во время беременности остается крайне сложной [1].

1.2.2. Гистологическая картина поражения почек при ТМА

Литературные данные о роли, сроках и результатах биопсии почки значительно ограничены в связи с тем, что выполнение биопсии во время беременности имеется ряд сложностей. С учетом лавинообразного развития ТМА с достаточно выраженной тромбоцитопенией и полиорганной недостаточностью,

определенное любое оперативное вмешательство, в том числе биопсия почки сопряжено с риском усугубления ТМА, кровотечений, нарастанию тромбоцитопении и полиорганной недостаточности.

Изменения при ПЭ морфологически соответствуют картине гломерулярного эндотелиоза – отек эндотелия, диффузные отложения фибрина, утрата ножек подоцитов, то есть картина, соответствующая изменениям в почках при ТМА

[110].

В небольшом количестве описанных в литературе случаев проведения биопсии почки при HELLP-синдроме были также выявлены морфологические признаки ТМА, сочетающиеся в отдельных случаях с острым канальцевым некрозом, острым кортикальным некрозом и повреждением клубочков [93]. В

другом исследованиипри морфологическом исследовании у пациентки с HELLP-

синдромом Kottarathil A. Abraham были описаны признаки тяжелого диффузного

26

канальцевого некроза. Кроме того, в двух мелких артериолах были отмечены организующиеся тромбы и стеноз просвета. Эти эндоваскулярные тромбы являются диагностическими признаками ТМА [111].

Для аГУС характерно образование тромбов, окклюзия сосудов фибрином и тромбоцитами или выявление фибрина и фрагментированных эритроцитов в просвете капилляров почек. Также при гистологическом исследовании отмечают признаки выраженных дистрофических изменений, в том числе по типу некроза в клубочках и в почечных канальцах [112].

К. Kahra описал случай биопсии у пациентки с аГУС, развившимся в результате HELLP-синдрома на фоне ПЭ. При световой микроскопии в биоптате были выявлены диффузные гломерулярные изменения с утолщением стенок капилляров, отеком эндотелиальных клеток и сегментарной обструкцией просвета капилляров. В некоторых клубочках были обнаружены изменения,

соответствующие мезангиолизу, а в некоторых других наблюдался частичный или полный склероз. Также были выявлены признаки очагово – гломерулярного кровоизлияния и признаки раннего некроза клубочков. Одна междольковая артерия была стенозирована из-за утолщения некротизированной интимы.

Фрагментированные эритроциты были видны в нескольких клубочках и в одной артериоле. Кроме того, имелись признаки канальцевой дистрофии, атрофии и некроза клеток канальцев. В интерстиции отек, фиброз и местами диффузная инфильтрация лейкоцитами [113].

По данным как световой, так и электронной микроскопии у пациентки с ТТП после родоразрешения показали незначительные аномалии клубочков и отсутствие гистологической картины ТМА [114].

При исследовании нефробиопсий у всех пациентов в исследовании М.

Tektonidou с КАФС были выявлены острые и хронические поражения почечных сосудов, соответствующие АФС-нефропатии. В 100% случаев отмечались признаки ТМА: свежие или частично реканализированные тромбы либо в клубочках, либо в артериолах [115].