49

16 обследованных пациенток с HELLP-синдромом. У всех пациенток из первой и третьей групп результат волчаночного коагулянта был отрицательным.

2.2.3. Специальные лабораторные методы исследования

Маркеры ОПП

Мы провели исследования на маркеры ОПП в моче, такие как ретинол-

связывающий белок, α1микроглобулин, цистатин С, подоксаликсин, NGAL и KIM-1. Образцы мочи мы собирали в день постановки диагноза (у пациенток с

HELLP-синдромом до родоразрешения, у пациенток с аГУС – после исключения других вариантов ТМА после родоразрешения). Все реакции были выполнены на

«сэндвич» типе иммуноферментного анализа.

Для корректного выполнения анализа рН образца доводилась до целевой при помощи NaOH, после чего в несколько этапов производилось разбавление до нужной концентрации. Тестируемые образцы инкубировались в лунках микропланшета, дно которых было покрыто поликлональными (в случае цистатина С, подоксаликсина, α1микроглобулина и RBP) или моноклональными антителами (для KIM-1 и NGAL) к необходимому маркеру ОПП. После инкубации и промывки от излишков образца в лунки дважды добавляют специальные конъюгаты: раствор биотина с поликлональными антителами,

кроличьими анти-RBP антителами для RBP или раствор стрептавидина с пероксидазой хрена. Для каждого варианта анализа использовались необходимые реагенты. Процедура промывки после инкубации повторялась 5 раз. Для дальнейшей детекции и количественной оценки использовался субстратный раствор с пероксидазой и тетраметилбензидином. После каждого этапа микропланшет подвергался инкубации в течение 30 минут при температуре 37 оС.

Ферментная реакция приводила к образованию продукта голубого цвета. Далее при добавлении стоп-раствора (кислота) окрашивание раствора менялось на желтое. Абсорбция полученного желтого раствора измерялась при длине волны

450 нм. Интенсивность окрашивания была прямо пропорциональна концентрации изучаемого маркера ОПП. Концентрация нужного вещества, присутствовавшего в

50

образцах, определялась непосредственно из калибровочной кривой зависимости абсорбции от концентрации калибраторов, которая строилась по значениям оптической плотности.

Все реакции проводились с полным учетом технических замечаний,

необходимой температуры и количества образцов, действующих сроков годности реагентов.

Уровни ретинол-связывающего белка и α1-микроглобулина в образцах мочи определялись при использовании набора «Immundiagnostik ELISA Kit»

(Германия). Основываясь на исследованиях, проведенных «Immundiagnostik» в

популяции практически здоровых лиц, референсными значениями для

α1-микроглобулина считается диапазон от 0 до 12 мг/л; для RBP от 0.01 до

0,54 мг/л.

Для определения KIM-1 в моче использовался тест-наборе EnzoLife

Scientific KIM-1 ELISА. Референсный интервал по данным литературы: 630–5000

пг/мл.

Уровни Цистатина С (норма: 10–44 нг/мл) и NGAL (норма: 0,7–9,6 нг/мл)

оценивались с помощью тест набора «BioVendor Laboratory Medicine Human ELISA» (Чехия).

Содержание подокаликсина в моче определялись при помощи иммуноферментных наборов производителя «Cloud-Clone Corporation» (США). В

норме подокаликсин в моче определяться не должен. Для оценки нефропатии оценивается отношение подокаликсина в моче к уровню креатинина в моче.

Анализ на маркеры ОПП проводился 9 пациенткам: 3 пациенткам с аГУС и

6 пациенткам с HELLP-синдромом. Такая маленькая выборка пациенток объясняется материально-техническими сложностями.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

51

электрохемилюминесцентных диагностических тест-систем «Elecsys PlGF и

Elecsys sFlt-1» (Швейцария) на автоматическом анализаторе «Cobas-e411»

производства фирмы «КОНЕ» (Финляндия).

Норма для PLGF составляет от 170 до 950 пг/мл, для для sFlt-1 от 950 до

2800 пг/мл. При беременности без патологий уровень sFlt-1 остается стабильно низким вплоть до 33–36-й недели беременности, затем возрастает примерно на

145 пг/мл в неделю вплоть до родов. По тому, как уровни PIGF и sFlt

одновременно изменяются при преэклампсии, соотношение sFlt-1/PIGF считается лучшим предсказателем преэклампсии, чем какие-либо другие виды прогнозирования. Нормальные значения sFlt -1/PLGF от 4 до 20.

Анализ на маркеры ПЭ проводился 13 пациенткам с аГУС (группа 1) –

анализ крови на маркеры ПЭ у пациенток из данной группы брался до родоразрешения и до постановки диагноза; 63 пациенткам с HELLP-синдромом

(группа 2); 22 пациенткам с тяжелой ПЭ (4а группа) и 26 пациенткам с умеренной ПЭ (4б группа).

Некоторые лабораторные данные представлены не в полном объеме, что объясняется тем, что часть пациенток была консультирована по телемедицинскому каналу или отобраны ретроспективно, вследствие чего часть медицинской документации была представлена не в полном объеме.

Исследования проводились в научно-диагностической лаборатории ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, заведующий – к.м.н. Иванец Т.Ю.

2.2.4. Дополнительные инструментальные методы исследования

При необходимости использовались дополнительные инструментальные методы обследования (Рисунок 4): МРТ/КТ головного мозга для исключения очагового поражения головного мозга или ОНМК; рентгенография или КТ ОГК при подозрении на ТЭЛА, интерстициальные поражения или отек легких; ЭКГ и ЭХО-КГ сердца для оценки ритма, фракции выброса, исключения гидроперикарда и других патологий сердца; КТ ОБП с в/в контрастированием при

52

дифференциальной диагностике мезентериального тромбоза; МРТ ОМТ при поиске очага воспаления или для исключения послеродовых осложнений; ЭГДС в связи с подозрением на язвенное поражение верхних отделов ЖКТ или при желудочно-кишечном кровотечении; УЗИ ОБП и почек выполнялось всем пациенткам из первой, второй и третьей групп. При подозрении на тромбоз глубоких или поверхностных вен нижних или верхних конечностей выполнялось УЗДГ. Пациенткам из групп с ПЭ и контрольной дополнительные инструментальные исследования не выполнялись в виду отсутствия показаний.

Рисунок 4 – Количество выполненных инструментальных исследований у пациенток, входящих в исследование

Также при наличии показаний пациентки были консультированы профильными специалистами: офтальмологом (80 пациенток: 45 с HELLPсиндромом и 35 с аГУС и другими вариантами ТМА) с осмотром и оценкой глазного дна. Все пациентки с ПЭ были консультированы офтальмологом согласно медико-экономическим стандартам. Консультация невролога с проведением специальных тестирований, выборочно с проведением ЭЭГ проводилась 30 пациенткам с аГУС (42,25%), 42 (33,87%) пациенткам с

HELLP-синдромом и 5 пациенткам с тяжелой ПЭ (14,28%). 10,5% пациенток

(32 женщины: 18 с аГУС и 14 с HELLPсиндромом) были консультированы дерматологом в связи с возникновением поражений кожи различной этиологии.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

53

2.2.5. Исследование почечной гемодинамики

Ультразвуковая доплерография сосудов почек для подтверждения тромбоокклюзивного процесса в микроциркуляторном русле почек была проведена 55 пациенткам (13 женщинам с аГУС (1 группа), 20 женщинам с

HELLP-синдромом (группа 2), 16 женщинам с ПЭ (группа 4) и 6 здоровым беременным (группа 5)). Исследования были выполнены на ультразвуковом аппарате «Vivid 7 dimension» (General Electric, США) в ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России.

Скорость кровотока (см/с) при помощи импульсно-волновой допплерографии оценивалась в магистральных почечных артериях, сегментарных,

междолевых (МА) и дуговых артериях (ДА), также использовались режимы цветового допплеровского картирования (ЦДК). Для оценки периферического сопротивления рассчитывался индекс резистивности (RI) по формуле: разница между максимальной (пиковой) систолической скоростью (наибольшая линейная скорость движения частиц крови в потоке в момент максимального ускорения в систолу) и конечно-диастолической скоростью (минимальная величина кровотока в фазе диастолы), деленная на максимальную систолическую скорость.

Для интерпретации степени нарушения внутрипочечного кровотока использовалась шкала ишемии, которая была предложена ранее Шахновой Е.А.

[188] в 2005 году и дополнена Кирсановой Т.В. в 2009 году [208]. Прямым признаком ишемии при ТМА являлся инфаркт почки, представляющий собой участок повышенной эхогенности клиновидной формы, который деформирует наружный край почки. К косвенным признакам ишемии дистального типа,

которая развивается в связи с окклюзией внутрипочечных сосудов, относится:

обеднение дистального почечного кровотока в режиме ЦДК и снижение скоростных показателей кровотока в МА и ДА. Также косвенными признаками являлось мозаичное снижение или колебание индекса резистивности в дистальном сосудистом русле и наличие спленоренальных и артериовенозных шунтов.