4 курс / Акушерство и гинекология / Кабатин_Н_А_Течение_беременности_и_перинатальные_исходы_при_различных

71

иммунного ответа. От баланса цитокинов зависит реализация воспалительной реакции в системе «мать-плацента-плод».

1 группа (беременные с позитивными результатами обследования на ВПЧ ВКР)

Анализ данных, характеризующих исходное состояние иммунитета у беременных 1 группы, выявил изменения, типичные для активации воспалительного процесса. Так, содержание провоспалительных цитокинов ИЛ –

6, ИЛ – 8, ФНОα было повышено по сравнению с нормальными для беременности значениями. Количество ИЛ – 6 в 1 А подгруппе оказалось равным 18,98±2,53 (σ=18,24) пг\мл, уровень ИЛ – 8 составил 352,65±16,59(σ=82,95) пг\мл, а

концентрация ФНО – α колебалась в пределах 1,8±0,09 пг\мл, что также достоверно (p<0,001) отличалось от показателей здоровых беременных

(таблица 13).

Одновременно с увеличением воспалительной реакции мы обнаружили резкое угнетение выработки sIgA, содержание которого в этой подгруппе составило – 4,61±0,45 (σ=3,26) мгк\мл и было значительно (p<0,0001) уменьшено по сравнению с нормальными значениями у беременных (таблица 13).

Следует отметить, что, несмотря на снижение уровня sIgA и повышение всех провоспалительных цитокинов, концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ – 10 у пациенток этой подгруппы оставалась в диапазоне физиологической нормы, и оказалась равной 1,24±0,07 (σ=0,55) пг\мл (p>0,05).

Что касается беременных 2 В подгруппы, то общее состояние факторов местного иммунитета характеризовалось активацией воспалительного процесса с одновременным подавлением защитных механизмов.

Внаших исследованиях отмечено высокое содержание ИЛ – 6, ИЛ – 8, ФНО

–α, которое было достоверно выше (p<0,001), чем в 1 А подгруппе. Данные о концентрации провоспалительных цитокинов представлены в таблице 13.

Интересным, с нашей точки зрения, был тот факт, что уровень sIgA оказался в этой подгруппе в 5,6 раз (p<0,001) ниже, чем у беременных 1 А подгруппы.

72

Вподгруппе беременных с субклинической формой инфекции, выраженной

ввиде интраэпителиальных цервикальных неоплазий (1 В подгруппа), уровень экспрессии ИЛ – 10 в цервиковагинальных смывах оказался равным 8,37±1,44 (σ=7,21) пг\мл, что в 6,7 раза выше чем в 1 А подгруппе (p<0,001).

Таким образом, у пациенток с латентной и субклинической формой ВПЧ инфекции имел место дисбаланс местных факторов защиты, который проявлялся

впреобладании провоспалительных цитокинов над противовоспалительными и регуляторными. Следует отметить, что максимальная выраженность этих явлений отмечена нами у беременных 1 В подгруппы.

2 группа (беременные с клиническими проявлениями ВПЧ инфекции в виде аногенитальных бородавок, ассоциированных с наличием 6 и 11 типов

вируса).

У беременных женщин 2 группы с клинической формой инфекции,

выраженной в виде аногенитальных бородавок, уровни провоспалительных цитокинов ИЛ – 6, ФНОα не отличались от нормальных значений (p>0,05) и

соcтавили 2,02±0,16 (σ=0,98) пг\мл и 0,95±0,05 (σ=0,27) пг\мл соответственно. В

то же время концентрация ИЛ – 8 (202,13±14,00 (σ=70,00) пг\мл) достоверно

(p<0,001) отличалась от физиологической нормы в 1,7 раза в сторону повышения,

однако не достигала показателей беременных 1 А и 1 В подгруппы (p<0,001).

Следует отметить, что как и в 1 группе, мы констатировали снижение продукции sIgA до 1,98±0,08 пг\мл, которая была в 5,4 раза меньше (p<0,001), чем в норме, и в 2,3 раза меньше, чем в 1 А подгруппе (p<0,001).

Что касается содержания противовоспалительного цитокина ИЛ – 10, то в этой группе его количество не отличалось ни от нормальных значений (p>0,05),

ни от показателей 1 А подгруппы (p>0,05), и оказалось равным 1,33±0,08 пг\мл.

Описанные данные представлены в таблице 13.

73

3группа (контрольная).

Сцелью выявления возможных механизмов формирования акушерской патологии мы изучили содержание основных противовоспалительных и провоспалительных цитокинов, а также sIgA в цервиковагинальных смывах у беременных с отрицательными результатами ПЦР обследования на ВПЧ.

Выяснилось, что концентрация ИЛ – 6, ИЛ – 8 и ФНО – α составила

1,48±0,19 (σ=0,98) пг\мл, 116,68±4,67 (σ=23,36) пг\мл и 0,85±0,07 (σ=0,36) пг\мл соответственно. Данные значения характерны для физиологически протекающей беременности (таблица 13).

Нормальный уровень провоспалительных цитокинов соответствовал также и типичному опосредованному Th – 2 ответу при беременности. Количество sIgA составило 10,7±0,4 (σ=1,98) мгк\мл, а значение ИЛ – 10 оказалось равным

1,25±0,1 (σ=0,51) пг\мл (таблица 13).

Таким образом, указанные изменения выявили закономерность установления нормального иммунного ответа и свидетельствовали о нормальном течении гестационного процесса.

Таблица 13.

Уровни продукции цитокинов и sIgA у обследованных беременных.

75

4.5. Особенности течения беременности и родов у обследованных

женщин.

1 группа (беременные с позитивными результатами обследования на ВПЧ ВКР).

Большинство беременных женщин встали на учет по беременности в ранние сроки – до 12 недель беременности.

В 1 А подгруппе среди осложнений беременности наиболее часто встретилась анемия беременных – 30,7% случаев, на втором месте следовали угрожающие преждевременные роды – 11,5%, а тройку лидеров патологии беременности замыкал угрожающий выкидыш (до 22 нед. беременности),

который составил 7,7% (таблица 14).

Подавляющее большинство женщин 1 А подгруппы родили своевременно

(86,5%), в 11,5 % случаев отмечены преждевременные роды и только 1,9%

рожениц родили запоздало (таблица 15).

Процент оперативного родоразрешения у пациенток с латентной формой инфекции составил 21,2%. В структуре показаний к операции кесарево сечение преобладала упорная слабость родовой деятельности (18,1%), что соответствует среднепопуляционному уровню (таблица 16).

При анализе осложнений течения родов особое внимание отводилось преждевременному разрыву плодных оболочек, который был отмечен у 24,4%

рожавших через естественные родовые пути женщин 1 А подгруппы.

Средняя продолжительность безводного промежутка в 1 А подгруппе оказалась равной 351±45 (σ=329) мин, а время от излития вод до начала регулярной родовой деятельности равнялась в среднем 245±104 (σ=359) мин.

Самым частым оперативным вмешательством в родах оказалось рассечение промежности (9,6%), что несколько ниже среднестатистических значений.

Общий объем кровопотери при родах через естественные родовые пути был физиологичным и составил 202±12 (σ=36) мл, а при оперативном родоразрешении

- 572±98 (σ=30) мл.

76

При оценке течения послеродового периода у родильниц с латентной формой папилломавирусной формой инфекции была выявлена субинволюция матки в 4,8% случаев, для лечения чего использовалась мануальная вакуум аспирация содержимого полости матки. Значимых осложнений послеродового периода выявлено не было.

Несколько иные данные получены нами при анализе течения беременности и родов у беременных 1 В подгруппы.

Самым частым осложнением беременности в этой подгруппе были угрожающий выкидыш в 1 и 2 триместрах беременности (36%), низкая плацентация (25%) и угрожающие преждевременные роды (16%). Следует отметить, что первые два патологических состояния встретились в этой группе достоверно (p<0,05) в 4,7 и 6,6 раза больше, чем в 1 А подгруппе. Также среди осложнений течения беременности в этой подгруппе обращало на себя внимание

2 случая преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности в 26 и 28 недель, осложнившихся присоединением хорионамнионита, подтвержденного как клиническими, так и лабораторными данными (таблица 13).

Своевременно родили 75% беременных с субклинической формой ПВИ, а

преждевременно – 25% женщин (таблица 14). Принципиальных различий между подгруппами выявлено не было (p>0,05).

Оперативное родоразрешение перенесли 28% рожениц 1 В подгруппы, что соответствует уровню 1 А подгруппы (p>0,05) (таблица 15). Основным показанием к операции кесарево сечение, так же, как и в 1 А подгруппе, оказалась упорная первичная слабость родовой деятельности (28,5%), однако вторым по частоте показанием к оперативному родоразрешению был хорионамнионит,

развившийся после преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности (таблица 16).

Преждевременный разрыв плодных оболочек был констатирован более чем у половины рожениц (52%), что достоверно (p<0,05) в 2,7 раза выше по сравнению с 1 А подгруппой.

77

Средняя продолжительность родов составила 436±57 (σ=286). Длительность безводного промежутка оказалась достоверно выше, чем в 1 А подгруппе

(p<0,05), составив 702±212 (σ=1061) мин, а время от излития вод до развития родовой деятельности равнялось 350±82(σ=284) мин и не имело достоверно значимых различий с 1 А подгруппой (p>0,05).

В родах у пациенток с субклинической формой инфекции несколько чаще

(11,1%), чем с латентной формой, отмечалась патология последа, что привело к увеличению частоты оперативных вмешательств в родах (ручное обследование полости матки – 22,2%).

Объем кровопотери после родов per vias naturales ничем не отличался от 1 А

подгруппы и составил 219±12 (σ=37) мл, кровопотеря после операции кесарево сечение также не выходила за границы нормы и не имела достоверной разницы с

1А подгруппой (p>0,05).

Впослеродовом периоде мы не выявили никаких осложнений у данной категории пациенток.

2 группа (беременные с клиническими проявлениями ВПЧ инфекции в

виде аногенитальных бородавок, ассоциированных с наличием 6 и 11 типов

вируса).

Беременные с клинической формой ВПЧ - инфекции в виде аногенитальных бородавок в большинстве своем были недисциплинированными, в результате чего более половины женщин (56%) встали на диспансерный учет по беременности в более поздние сроки по сравнению с 1 группой (p<0,05).

Наиболее частым осложнением беременности, как и в 1 группе, явилась анемия беременных (16%).

Следует отметить, что в этой группе не было зарегистрировано признаков угрожающего выкидыша и низкой плацентации, что достоверно (p<0,05)

отличается от пациенток 1 В подгруппы (таблица 14).

Процент родивших самостоятельно не имел принципиальной разницы с роженицами 1 группы и составил 88%. Своевременные роды произошли у

78

большинства женщин (96%), преждевременное родоразрешение перенесли 4%

пациенток (таблица 15).

В структуре показаний к оперативному родоразрешению с одинаковой частотой (33,3%) встретились клинически узкий таз, преэклампсия, упорная первичная слабость родовой деятельности (таблица 16).

Преждевременный разрыв плодных оболочек отмечался у 36% женщин,

средняя продолжительность родов составила 496±51 (σ=256) мин, а время от излития вод до развития родовой деятельности 190±45 (σ=155) мин. Эти данные не имели принципиальных различий с женщинами 1 группы (p>0.05).

Длительность безводного промежутка оказалась равной 450±61 (σ=304) мин, что достоверно меньше (p<0,05), чем в 1 В подгруппе, и не имела принципиальных различий с 1 А подгруппой.

По количеству и составу оперативных вмешательств в родах нами не было получено достоверной разницы в отношении 1 группы. Самым частым вмешательством оказалось также рассечение промежности (таблица 19).

Объем кровопотери у всех пациенток с клинической формой папилломавирусной инфекции не выходил за границы физиологических значений,

составил 222±17 (σ=51) мл и не отличался от показателей родильниц с латентной и субклинической формой папилломавирусной инфекции (p>0,05). Такая же тенденция отмечена и при оперативном родоразрешении.

В послеродовом периоде у родильниц 2 группы в 9% случаев констатирована субинволюция матки, однако это не имело разницы в отношении женщин 1 группы (p>0,05).

3 группа (контрольная).

Все здоровые беременные встали на диспансерный учет по беременности до

12 недель. В целом беременность у этого контингента протекала с незначительным количеством осложнений. На 1 месте по частоте встречаемости патологических состояний в этой группе оказалась анемия беременных (16%),

на 2 и 3 месте - угрожающий выкидыш (до 22 недель беременности) и

угрожающие преждевременные роды (по 4%). Количество пациенток с

79

угрожающим выкидышем у беременных с негативными результатами обследования на ВПЧ было достоверно (p<0,05) ниже, чем у женщин с субклинической формой папилломавирусной инфекции. Такая же закономерность выявлена нами и относительно наличия низкой плацентации.

Данные об особенностях течения беременности представлены в таблице 14.

Таблица 14.

Особенности течения беременности у обследованных беременных.

80

1 – различия достоверны между 1 A и 1 В подгруппами (p<0,05),

2 – различия достоверны между 1 В и 2 группой (p<0,05),

3 – различия достоверны между 1 В и 3 (контрольной) группой (p<0,05).

Частота преждевременных родов не имела принципиальных отличий ни с 1,

ни со 2 группой обследованных и составила 4% (таблица 15), причем роды через естественные родовые пути зарегистрированы у подавляющего большинства женщин контрольной группы (84%) (таблица 16).