4 курс / Акушерство и гинекология / Кабатин_Н_А_Течение_беременности_и_перинатальные_исходы_при_различных

31

Для уточнения риска передачи ВПЧ L.R. Medeiros et al. (2005) выполнили мета-анализ девяти проспективных когортных исследований с 1994 по 2004 год,

включавших в сумме 2 111 женщин и 2 113 детей всех рас. Оценочная распространенность ВПЧ составила 24,3%. Частота передачи в данных исследованиях колебалась от 1,5% до 46,6%, а усредненная частота составила в итоге 6,5%. Анализ был также проведен на семи исследованиях, сравнивавших естественные роды с кесаревым сечением, относительный риск передачи ВПЧ составил 18% для естественных родов и 8% при кесаревом сечении [123].

И. Н. Воробцова и Н. И. Тапильская Н.И.(2007) указывают, что 14,6%

новорожденных от матерей с ВПЧ рождаются инфицированными [5].

Несколько долгосрочных исследований отслеживали ВПЧ-статус детей от рождения и в течение детства. В одном из них наблюдались 98 детей, рожденных от 66 матерей, возраст детей варьировал от 4 месяцев до 11,6 лет. Щечные мазки были положительны на ВПЧ в 31 случае (31,6%), при этом у 22,4% детей наблюдались гиперпластические изменения в ротовой полости, а у одного обнаружилась папиллома, положительная на ВПЧ 16 типа. Из ВПЧ-

инфицированных детей у 51% тип ВПЧ совпадал с обнаруживаемым у матери, на ВПЧ 16 и 18 типа приходилось 80,6% инфекций [140]. Данное исследование показало возможность длительной персистенции ПВИ, полученной перинатально

[107].

Резюме

Папилломавирус человека связан с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями и раком шейки матки, кроме того ВПЧ связан с частью случаев рака аногенитальной и орофарингеальной зоны. Неонкогенные формы связывают с развитием бородавок и рецидивирующего респираторного папилломатоза. ПВИ является одной из самых частых инфекцией, ассоциированной с беременностью,

равно как интраэпителиальные цервикальные неоплазии и рак шейки матки – самые частые опухолевые процессы в период гестации.

ВПЧ классифицируется на различные таксоны по степени гомологии последовательности ДНК, при этом выделяют вирусы, тропные к коже и

32

слизистым, а также высоко-, низко и неонкогенные типы. Большинство злокачественных опухолей приходится на ВПЧ типа 16 и 18, а бородавки и кондиломы связывают с типами 6 и 11.

Клетки хозяина при проникновении вируса экспрессируют ранние и поздние белки ВПЧ, способствующие поддержанию жизненного цикла вируса.

При этом инфекция может протекать в транзиторной форме и самопроизвольно излечиваться, а может принимать персистирующую форму с постепенной прогрессией клинических проявлений.

Основным путем передачи ВПЧ является половой, однако возможно заражение и при бытовом неполовом контакте. Отдельным механизмом является вертикальная передача вируса от родителей ребенку. Предполагается, что ВПЧ может передаваться с половыми клетками родителей, через фетоплацентарный барьер, амниотическую жидкость или во время прохождения ребенка по половым путям матери в родах.

Диагностика ПВИ и ассоциированных изменений шейки матки включает в себя цитологическое исследование, выявляющее особенности клеток из цервикального канала, кольпоскопия, позволяющая более подробно и полно осмотреть влагалище и цервикальный канал и при необходимости провести прямую биопсию для гистологического исследования. В последнее время получили распространение и признание методы молекулярно-генетического обнаружения ВПЧ. Отдельную немаловажную роль играет состояние влагалищного биотопа беременной женщины при сочетании с ПВИ.

ВПЧ обнаруживается в плаценте, пуповине и околоплодных оболочках, что сопровождается морфологическими и функциональными изменениями в системе

«мать-плацента-плод». Также вероятен и перенос ВПЧ через фетоплацентарный барьер.

Отдельный интерес также представляют изменения местного иммунитета у беременных при ПВИ.

ВПЧ может влиять на фертильность, течение и исходы беременности.

Вероятность оплодотворения может снижаться как при естественном, так и при

33

искусственном оплодотворении, кроме того может повышаться частота спонтанных абортов и преждевременных родов.

Помимо того, в многочисленных исследованиях показана возможность вертикальной передачи ВПЧ от матери к плоду, при этом частота передачи в различных исследованиях колебалась от 1% до 80%.

Таким образом, исходя из приведенных выше сведений, проблема ВПЧ – инфекции при беременности и вертикальной передачи вируса далека от своего разрешения и требует дальнейших исследований.

34

Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных в работе целей и задач нами было обследовано 127 беременных женщин с предполагаемой ВПЧ инфекцией. Исследования проводились на базе родильного дома и женской консультации Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 40» Автозаводского района города Нижнего Новгорода (ГБУЗ НО ГКБ № 40).

Критериями включения явились беременные женщины, входящие в контингент для обследования на ВПЧ – инфекцию, согласно рекомендациям С.И. Роговской (2010):

женщины с жалобами на зуд, бели;

пациентки с генитальными инфекциями, вагинитами;

пациентки с видимыми образованиями на шейке матки;

пациентки с кондиломоподобными образованиями на наружных половых органах;

С2011 по 2013 год этим беременным женщинам с их согласия проводилось обследование на ВПЧ методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с определением суммарной вирусной нагрузки.

Критериями исключения были:

Инвазивный рак шейки матки;

ВИЧ-инфекция;

Подтвержденная методом ПЦР ЦМВ и ВПГ инфекция;

Ассоциация 6,11 типов с ВПЧ ВКР;

Проведенное лечение или деструкция аногенитальных бородавок до родов;

Добровольный отказ от исследования.

35

Мы сочли целесообразным распределить обследованных беременных женщин следующим образом:

1 группа - беременные с позитивными результатами обследования методом ПЦР Real Time на вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) (77 женщин).

2 группа – беременные с клиническими проявлениями ВПЧ инфекции в виде аногенитальных бородавок, ассоциированных с наличием 6 и 11 типов вируса, которым по различным причинам не была проведена их деструкция (25

женщин).

3 группа (контрольная) – беременные, у которых были получены негативные результаты обследования на ВПЧ методом ПЦР Real Time (25

женщин).

При обследовании беременных использовались следующие методы:

1)общеклиническое и акушерское обследование;

2)Лабораторные и инструментальные методы исследования:

- цитологическое исследование материала с шейки матки по Папаниколау

(pap smear test) с оценкой полученных данных по системе Beteshda;

-расширенное кольпоскопическое исследование;

-бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого;

-бактериологическое исследование с использованием количественных и качественных характеристик МАНК.

-иммунологическое исследование состояния некоторых параметров местного иммунитета и цитокинового профиля в нижнем отделе генитального тракта;

-патоморфологическое исследование плацент после родов;

-статистические методы обработки полученных данных.

36

На основании полученных данных цитологического исследования и расширенной кольпоскопии пациентки 1 группы были разделены на 2

подгруппы:

1 А подгруппу составили 52 беременные с латентной формой папилломавирусной инфекцией (отсутствие клинических и цитологических

изменений при обнаружении ДНК ВПЧ ВКР)

1 В подгруппу – составили 25 беременных с субклинической формой инфекции (не видимые невооруженным глазом, выявляемые только при

здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)""). На каждую пациентку заводилась разработанная нами карта исследования, в которую заносились все полученные данные. Производили сравнительный анализ течения беременности по триместрам, родов, послеродового периода и состояния новорожденного. Осуществляли динамическое наблюдением за беременными, в декретированные сроки проводилось ультразвуковое исследование и допплерометрия маточно – плацентарного кровотока. По заключению неонатологов оценивали состояние новорожденных. После родов на базе патологоанатомического отделения ГБУЗ НО ГКБ № 40 производилось патологогистологическое исследование плацент.

Проведение исследования одобрено местным этическим комитетом и проводилось согласно основным позициями в области биомедицинской этики, утвержденными Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации

37

(2000), перед началом исследования с каждой беременной женщиной проводилась беседа о проводимом исследовании, подписывалось добровольное информированное согласие.

При сборе анамнеза обращали внимание на следующее: возраст,

профессия, социальный статус, наличие вредных привычек, в частности курения. Также отмечали наличие экстрагенитальных заболеваний.

Особое внимание уделяли сбору акушерско – гинекологического анамнеза, в

том числе оценивали репродуктивную функцию, наличие гинекологических заболеваний. Отдельно был проведен анализ заболеваний шейки матки и методов их лечения. Учитывался паритет, особенности течения предыдущих беременностей, а также менструальная функция. Особого внимания заслуживал наследственный анамнез: наличие у ближайших родственниц рака шейки матки. Производили общеклиническое и акушерское обследование каждой беременной женщины, включавшее в себя: взвешивание беременной,

измерение высоты стояния дна матки и окружности живота, измерение артериального давления, аускультацию сердечной деятельности плода.

2.1. Методы амплификации нуклеиновых кислот.

При постановке на учет беременные женщины осматривались в гинекологических зеркалах, далее проводился забор материала для детекции ВПЧ с поверхности шейки матки, вульвы, кондилом. У новорожденных брался соскоб с ротоглотки. Забор материала производился универсальным зондом.

Рабочая часть зонда, содержащая исследуемый материал, отламывалась и помещалась в одноразовую пробирку типа «Эппендорф» с закрывающейся крышечкой объемом 1,5 мл с транспортной средой. В родах также забиралось 0,5

мл околоплодных вод. Выделение ДНК из клинического материала проводилось с помощью наборов «РеалБест ДНК ВПЧ ВКР генотип количественный» (ЗАО

«Вектор Бест», Новосибирск) и «АмплиСенс ВПЧ 6\11-FL»(ЦНИИЭ, Москва) в

соответствии с инструкцией к применению.

38

Одновременно с детекцией ВПЧ производилось определение вирусных и бактериальных репродуктивно значимых инфекций с использованием набора реагентов «АмплиСенс C.trachomatis/Ureaplasma/M.genitalium-МУЛЬТПРАЙМ- FL», «АмплиСенс HSV/CMV-МУЛЬТИПРАЙМ-FL» согласно инструкции.

2.2. Цитологическое исследование.

Забор материала для цитологического исследования также осуществляли при постановке на учет, далее по показаниям. Для цитологического исследования клеточный материал получали с 3 участков шейки матки: экзоцервикса, границы многослойного плоского и цилиндрического эпителия, а также нижней трети эндоцервикса, при помощи специальной щеточки «cervix brash». Полученный мазок фиксировали на стекле, окрашивали для проведения оценки по Папаниколау (Pap smear test, 1947) и по системе Bethesda system 2001.

Классификация Папаниколау

Класс I — норма.

Класс II - нет значительных клеточных изменений либо плоскоклеточная атипия, вызванная воспалением, инфекцией, радиационным воздействием,

койлоцитоз либо атипия неспецифичная.

Класс III - слабая дисплазия, дисплазия средней степени, тяжелая дисплазия Класс IV - Carcinoma in situ.

Класс V - инвазивный рак шейки матки.

В настоящее время для описания цитологической картины мазков с шейки матки во всем мире более широко используется классификационная система Бетесда, более удовлетворяющая современному взгляду на процессы канцерогенеза, которую мы также использовали в своей работе.

1. NIL - (нет изменений соответствующих внутриэпителиальному поражению ).

2. ASCUS - Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения.

39

3. LSIL - Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения.

4. HSIL - Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения.

2.3. Кольпоскопическое исследование.

Кольпоскопия один из информативных методов оценки эпителия шейки матки, позволяющий выявить его диспластические изменения, инициируемые вирусом папилломы человека. Исследование проводили на кольпоскопе

«OLYMPUS OCS – 500». При расширенной кольпоскопии проводились эпителиальные и сосудистые тесты с применением 3% раствора уксусной кислоты и раствора Люголя (проба Шиллера). Оценивались следующие параметры: цвет;

состояние сосудистого рисунка; поверхность и уровень многослойного плоского эпителия; стык эпителиев (характер и локализация); наличие и форма желез;

реакция на 3%- ый раствор уксусной кислоты; реакция на раствор Люголя;

границы образований; тип эпителия. Все данные фиксировались по принятой в клинике форме и описывались в соответствии с кольпоскопической классификацией, принятой в г.Рио-де-Жанейро (Бразилии) Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (IFCPC) в июле 2011 года.

При необходимости в случае наличия аногенитальных бородавок производили вульвоскопию с использованием минимального увеличения кольпоскопа, без использования медикаментозных средств, при этом визуально также оценивали смежную перианальную область.

2.4. Бактериоскопическое исследование.

С целью диагностики состояния влагалищного биотопа исследовали половое отделяемое из заднего свода влагалища. Забор материала осуществлялся ложкой Фолькмана, который затем фиксировался на предметном стекле и окрашивался по Грамму. Последующая микроскопия проводилась под 40-

кратным увеличением для оценки микробного пейзажа, количества лактобактерий, наличия "ключевых клеток".

40

2.5. Иммунологическое исследование.

Субстратом для проведения иммунологического исследования являлся цервиковагинальный смыв, который получали путем забора выделений с шейки матки из шприца со стерильным физиологическим раствором. Смыв центрифугировали и надосадочную жидкость помещали в пробирки типа

«Эппендорф», которые хранили при температуре – 20°С до исследования. В

последующем проводили определение содержания секреторного иммуноглобулина(sIgA), а также уровней продукции цитокинов ИЛ – 6, ИЛ – 8,

ИЛ-10 и ФНО-α методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск).

2.6. Патоморфологическое исследование.

Сразу после родов производилась морфометрия плаценты, определение ее массы, визуальная оценка плодовой и материнской поверхности, затем плаценты заливалась 10% раствором формалина. Для дальнейшего патологистологического исследования вырезались кусочки: из центральных зон плаценты через всю толщу, периферических зон с прилегающими оболочками, кусочки оболочек у края их разрыва, из пуповины проксимального и дистального участка. Кусочки заливались в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Микроскопическое исследование проводили на бинокулярном микроскопе «Leica DME», оснащенном фотоприставкой «Leica EC3», под увеличением 10x10 и

10x40. Оценивалось соответствие плаценты гестационному сроку, наличие или отсутствие нарушения созревания ворсин. Далее каждый микроскопический показатель плаценты оценивали по трехбалльной системе (неспецифические изменения, признаки восходящей инфекции, гематогенной, вирусной инфекции).

В конце исследования оценивалось морфофункциональное состояние последа.

2.7. Методы статистической обработки данных.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с применением методов вариационной статистики при помощи персонального компьютера, оснащенного пакетом программ Microsoft Excel 2010, STATISTICA ver.10, Biostat 2009 Professional версия 5.8.4.