4 курс / Акушерство и гинекология / Кабатин_Н_А_Течение_беременности_и_перинатальные_исходы_при_различных

121

Для определения прогностических критериев передачи вируса от матери к плоду мы использовали методы параметрической и непараметрической статистики с последующим применением логистической регрессии с построением

ROC – кривых. Оказалось, что нет никакой корреляционной зависимости между возрастом, социальными факторами риска, паритетом, соматическими состояниями и частотой передачи ВПЧ от матери к ребенку (p>0,05). Также нами не обнаружено статически значимого воздействия на частоту инфицирования плода, осложнений течения беременности и метода родоразрешения (p>0,05).

Проведенный нами анализ особенностей течения папилломавирусной инфекции у беременных позволил нам выделить ряд факторов, которые оказались определяющими в передачи вируса от матери к плоду.

Более высокая вирусная нагрузка ВПЧ ВКР в генитальном тракте у матерей приводила к более частому инфицированию новорожденных. У матерей,

новорожденные которых были позитивными по ВПЧ - тестированию, вирусная нагрузка ВПЧ ВКР в генитальном тракте составила 6,1±0,3 (σ=0,9) lg на 100 тысяч эпителиальных клеток. При этом инфицированными оказались 24%

новорожденных. В то же время у матерей с ВПЧ ВКР - негативными новорожденными этот показатель оказался равным 3,7±0,2 (σ=1,6) lg на 100

тысяч эпителиальных клеток и был достоверно ниже (p=0,003).

Рисунок ROC - кривой для вирусной нагрузки ВПЧ ВКР в генитальном тракте показывает чувствительность и специфичность метода, составляющие

33,3% и 26,8% соответственно. Следует отметить, что при средней прямой корреляционной связи (k=0,46), тем не менее низкое значение площади под

ROC - кривой (AUC = 0,15) указывает на недостаточную информативность метода. С нашей точки зрения, переход инфекционного агента от матери к плоду реализуется не только за счет уровня вирусной нагрузки, но и, по – видимому, за счет факторов, принимающих участие в интеграции вируса в клеточный геном.

122

Se% - чувствительность – 33,3%,

Sp% - специфичность – 26,8%,

AUC (площадь под ROC - кривой) – 0,15.

Рис. 26.ROC - кривая для вирусной нагрузки ВПЧ ВКР в генитальном тракте

Так, статистически значимому увеличению частоты передачи ВПЧ ВКР новорожденному также способствовал факт наличия плоскоклеточного интраэпителиального поражения (SIL) (χ2=19,801, p<0,0001).

Кроме того, к значимым факторам передачи ВПЧ от матери к плоду, по нашим данным, относится нарушение влагалищного биоценоза.

У ВПЧ - инфицированных матерей с нарушением биоценоза влагалища процент инфицированных новорожденных составил 31,6%, в то время как у женщин с нормальным биоценозом этот показатель оказался равным 4,7% (χ2=11,686, p<0,001).

Патогенетическими основами передачи вируса от матери к плоду являются иммунные нарушения на уровне нижнего отдела генитального тракта. По мнению О.В.Макарова (2009), sIgA обладает защитными свойствами и от его концентрации реализуется вирулентные свойства возбудителя. Нами была выявлена сильная обратная корреляционная связь между концентрацией sIgA в

цервикальной слизи и инфицированию новорожденных ВПЧ (k= - 0,95). Так

123

среднее содержание IgA в цервикальной слизи женщин, родивших ВПЧ - позитивных новорожденных, составила 1,36 ±0,20 мкг\мл против 3,6±0,24

мкг\мл у матерей с ВПЧ - отрицательным статусом у новорожденных детей

(p=0,004). ROC - кривая указывает на высокую специфичность и чувствительность метода (71,4% и 76,1% соответственно), а площадь под ней

(AUC = 0,75) свидетельствует о высокой достоверности этого метода.

Se% - чувствительность – 71,4%,

Sp% - специфичность – 76,1%,

AUC (площадь под ROC - кривой) – 0,75.

Рис. 27.ROC - кривая для концентрации sIgA в цервикальной слизи.

Увеличение длительности течения родового акта при вагинальных родах также статистически значимо повышало шанс перинатальной передачи ВПЧ новорожденному от инфицированной матери (k=0,003). Средняя продолжительность родов у женщин, новорожденные которых были в последующем ВПЧ – позитивными, составила 656±89 (σ=295) мин против 490±23 (σ=189) мин у матерей, родивших ВПЧ негативных новорожденных (p=0,015). По анализу ROC – кривой чувствительность метода составила 18,18%, при этом специфичность оказалась высокой – 84,2%. Низкий показатель площади под ROC

– кривой (AUC = 0,32) указывает на недостаточную информативность изолированной оценки этого параметра.

124

S

e% - чувствительность – 18,8%, Sp% - специфичность – 84,2%,

AUC (площадь под ROC - кривой) – 0,32.

Рис. 28. ROC - кривая для длительности родового акта при вагинальных родах.

Нами была проанализирована корреляционная взаимосвязь между длительностью безводного промежутка и перинатальной передачей ВПЧ новорожденному. Оказалось, что увеличение длительности безводного периода прямо пропорционально повышению вероятности инфицирования новорожденных (k=0,72).

Так, у матерей, родивших новорожденных с ВПЧ - позитивным статусом, он составил 694±86 (σ=258) мин против - 348±70 (σ=251) мин у родильниц, дети которых имели ВПЧ - негативный статус (t = 3,13, p=0,005). Таким образом,

длительность безводного промежутка у ВПЧ - инфицированных женщин более 6

часов является одним из важных факторов инфицирования новорожденного ВПЧ вне зависимости от его типа и способа родоразрешения. Специфичность и чувствительность этого параметра при оценке ROC - кривой оказались достаточно высокими и составили 77,7% и 80% соответственно. Большая площадь под

ROC - кривой (AUC = 0,84) указывает на выраженную достоверность прогностической значимости этого фактора (рисунок 29)

125

Se% - чувствительность – 77,7%,

Sp% - специфичность – 80%,

AUC (площадь под ROC - кривой) – 0,84.

Рис. 29.ROC - кривая для длительности безводного периода.

Резюме.

На основании проанализированных нами клинических,

патоморфологических, иммунологических особенностей различных форм папилломавирусной инфекции у беременных были определены основные факторы риска, влияющие на передачу ВПЧ от инфицированной матери к новорожденному:

1)Вирусная нагрузка ВПЧ ВКР в генитальном тракте более 3,9 lg на 100 тысяч эпителиальных клеток (p=0,003, k=0,46);

2)Наличие плоскоклеточного внутриэпителиального поражения (SIL)

(χ2=19,801, p<0,0001);

3)Нарушение влагалищного биоценоза (χ2=11,686, p<0,001);

4)Снижение sIgA в цервикальной слизи менее 3,26± мкг\мл (U=912, p=0,004, Se% = 71,4%, Sp%=76,1, AUC = 0,75);

5)Увеличение продолжительности вагинальных родов более 9 часов (p=0,015, Se%=18,18%,Sp%=84,2%,AUC=0,32);

6)Увеличение длительности безводного периода более 6 часов (t = 3,13, p=0,005, Se%=77,7, Sp%=80%, AUC=0,84).

127

часто (36% и 32%) выявляются в этой группе и указывают на возможный

восходящий путь передачи ВПЧ.

5.Общее состояние и массово – ростовые показатели новорожденных от матерей с различными формами ПВИ соответствуют общепопуляционным характеристикам. Общая частота выявления ВПЧ в слизи из ротоглотки этих новорожденных составляет 14,7% и не зависит от типа вируса и метода родоразрешения.

6.Прогностическими критериями передачи ВПЧ от матери к плоду являются:

вирусная нагрузка ВПЧ ВКР в генитальном тракте более 3,9 lg на 100 тысяч эпителиальных клеток (p=0,003), наличие плоскоклеточного внутриэпителиального поражения (SIL) (p<0,0001), нарушение влагалищного биоценоза (p<0,001), cнижение sIgA в цервикальной слизи менее 3,26±0,24 мкг\мл (p=0,004), увеличение продолжительности вагинальных родов более 9 часов (p=0,015),увеличение длительности безводного периода более 6 часов (p=0,005).

128

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для адекватного наблюдения и мониторирования ВПЧ - ассоциированных заболеваний во время беременности необходимо использовать комплексное обследование, включающее: ВПЧ - тестирование с определением суммарной вирусной нагрузки, цитологическое исследование, при необходимости расширенную кольпоскопию.

2.С целью снижения риска передачи вируса от матери к плоду в течение беременности необходимо исследовать состояние влагалищного биотопа.

При нормоценозе влагалища риск вертикальной передачи ВПЧ минимален.

3.Для формирования группы риска новорожденных по ВПЧ - инфицированию необходимо контролировать уровень sIgA в цервикальной слизи у матерей.

Концентрация sIgA менее 3,26±0,24 мкг\мл указывает на высокий риск внутриутробного инфицирования ВПЧ.

4.С целью снижения риска внутриутробного инфицирования при ведении родов через естественные родовые пути у пациенток с папилломавирусной

инфекцией следует избегать продолжительности их более 9 часов.

Длительность безводного промежутка вне зависимости от метода родоразрешения не должна превышать более 6 часов.

129

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Абрамовских О.С.,Алехина К.А., Савочкина А.Ю. и др. Микробный пейзаж репродуктивного тракта женщин с папилломавирусной инфекцией // Вестник Челябинского государственного университета. 2013. № 7. С. 46–47.

2.Апгар Б.С., Броцман Г.Л., Шпицер М. Клиническая кольпоскопия. Иллюстрированное руководство. / перевод с английского под общей редакцией В.Н. Прилепской. – М.: Практическая медицина, 2012.

3.Аполихина И.А., Денисова Е.Д. Папилломавирусная инфекция гениталий: актуальная проблема современной гинекологии и пути ее решения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. Т. 6. № 6. С. 70–75.

4.Барышев В.В., Андреев В.Г., Попучиев В.В. и др. Современные аспекты изучения респираторного папилломатоза. Сибирский онкологический журнал. 2009 №5 (34): 67-72.

5.Воробцова И.Н., Тапильская Н.И., Петров Ю.В. и др.Инфицирование новорожденных вирусом папилломы человека. // Детские инфекции 2007 - Т6 №1

- с 28-30.

6.Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины. - Спб.: ООО «Издательство Фолиант», 2008.

7.Климова Р. Р., Малиновская В. В., Паршина О. В и др. Влияние вирусных инфекций на цитокиновый профиль у беременных женщин с отягощенным акушерским анамнезом и иммунокорригирующая терапия интерфероном альфа2b человека // Вопросы вирусологии. 2013. Т. 58. № 1. С. 18–23.

предрака и ранних форм рака шейки матки:Автореф.дисс.докт.мед.наук.:14.01.12.

Mосква: ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, 2013.с.50.

10. Короленкова Л.И., Брюзгин В.В. Клетки рака в цервикальных мазках у беременных - что делать? // Проблемы репродукции. 2011. № 2. С. 94–98.

Ф. и др. Возможности использованияцитологического метода исследования шейк и матки у беременных // Российский вестникакушера-гинеколога. 2009.Т9

№ 3.С. 83–86.

12.Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., Минкина Г.Н. и др. Современные требования к диагностике генитальной папилломавирусной инфекции: количественный подход // Тезисы науч. работ 2-го Всероссийского конгресса дерматовенерологов.Санкт-Петербург, 25–28 сентября 2007 г. – СПб., 2007. – С.134–135.

13.Лисичкина Ю.А. Клинико-морфологические критерии гиперпластических заболеваний шейки матки // Автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01. - Бишкек: Кыргызско-российский славянский университет, 2005. С. 30.

14.Макаров О.В, Алешкина В.А. ,СавченкоТ.Н. и др. Инфекции в акушерстве и гинекологии, Москва, МЕДпресс-информ, 2009 г.-464 с.

15.Манухин И.Б., Минкина Г.Н. Проблемы и перспективы цервикального скрининга. // Акушерство и гинекология. 2006. С. (Прил.№1) 51–56.

16.Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. - М.: Аэрограф-Медиа, 2001.

17.Новиков А.И., Кононов А.В., Ваганова И.Г. Инфекции, передаваемые половым путем, и экзоцервикс. - М.: Медицина, 2002.

18.Останин А.А., Макагон А.В., Леплина О.Ю. Показатели иммунитета плода в ранней диагностике внутриутробной инфекции. // Медицинская иммунология. –

2001. – Т. 3, № 4. – С. 515-524.

19.Патология шейки и тела матки : руководство для врачей / под ред.

Е. В. Коханевич. –Нежин : Гидромакс, 2009. – 350 с.

20. Подзолкова Н.М., Дамиров М.М., Кижаев Ю.Е. и др. Кольпоскопическое исследование у беременных (учебно-методическая разработка). – М:РМАПО,

2011 – 56 с.

21. Потапнев М.П. Цитокиновая сеть нейтрофилов при воспалении // Иммунология. 1995. № 4. С. 34–40.