4 курс / Акушерство и гинекология / Кабатин_Н_А_Течение_беременности_и_перинатальные_исходы_при_различных

101

что может вести к различным осложнениям гестационного процесса, а также способствовать возможному инфицированию новорожденного [141,152,194].

Таким образом, несмотря на многочисленные исследования последних лет, посвященных ПВИ, перинатальные аспекты ее до сих пор являются до конца не решенными, так как не установлены механизмы изменения факторов местной защиты, патогенез вертикальной передачи ВПЧ от матери к плоду, а также нет четких данных о преимуществах различных способов родоразрешения у инфицированных женщин.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинических,

патоморфологических и иммунологических особенностей инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, у беременных. На основании этих данных предполагается разработать прогностические критерии передачи вируса папилломы человека от инфицированной матери к плоду при различных формах папилломавирусной инфекции.

Для решения поставленной цели и задач нами было обследовано 127

беременных женщин, разделенных на группы:

1 группу составили беременные с позитивными результатами обследования методом ПЦР Real Time на вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) (77 женщин).

Во 2 группу вошли беременные с клиническими проявлениями ВПЧ инфекции в виде аногенитальных бородавок, ассоциированных с наличием 6 и 11

типов вируса, которым по различным причинам не была проведена их деструкция

(25 женщин).

3 группу (контрольную) составили беременные, у которых были получены негативные результаты обследования на ВПЧ методом ПЦР Real Time (25 женщин).

102

При обследовании беременных использовались следующие методы:

1)общеклиническое и акушерское обследование;

2)Лабораторные и инструментальные методы исследования:

- цитологическое исследование материала с шейки матки по Папаниколау

(pap smear test) с оценкой полученных данных по системе Beteshda;

-расширенное кольпоскопическое исследование;

-бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого;

-бактериологическое исследование с использованием количественных и качественных характеристик МАНК.

-иммунологическое исследование состояния некоторых параметров местного иммунитета и цитокинового профиля в нижнем отделе генитального тракта;

-патоморфологическое исследование плацент после родов;

-статистические методы обработки полученных данных.

На основании выявленных цитологических и кольпоскопических картин пациентки 1 группы были разделены на 2 подгруппы:

1 А подгруппу составили 52 беременные с латентной формой папилломавирусной инфекцией (отсутствие клинических и цитологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ ВКР).

Во 2 В подгруппу вошли 25 беременных с субклинической формой инфекции (не видимые невооруженным глазом, выявляемые только при цитологическом и\или кольпоскопическом обследовании изменения, включая интраэпителиальные цервикальные неоплазии).

Анализируя данные анамнеза обследованных женщин, мы установили, что подгруппу пациенток с субклинической формой инфекции (1 В подгруппа),

реализованной в виде цервикальных интраэпителиальных неоплазий, составили женщины более старшего возраста, по сравнению с другими группами обследованных (p<0,05). Средний возраст беременных в 1 А подгруппе составил

26±0,6 (σ=4,4) лет, в 1 В подгруппе – 28,5±1,0 (σ=5,3) лет, в 2 группе – 25,2±1,1 (σ=5,6) лет, а в 3 группе (контроль) – 25,28±0,66 (σ=3,3) лет (рисунок 15).

103

1 – достоверность различий между 1 А и 1 В подгруппой (p<0,05),

2 – достоверность различий между 1В подгруппой и 2 группой (p<0,05), 3 – достоверность различий между 1 В подгруппой и 3 группой (p<0,05).

Рис. 15.Возраст обследованных беременных.

Как видно из рисунка 15, в 1 В подгруппе возраст обследованных достоверно больше, чем у пациенток с латентной и клинической формой ПВИ и контрольной группы (p<0,05). Данная ситуация подтверждает мнение исследователей [27] о том, что для реализации своего онкогенного потенциала вирусу папилломы человека (от инфицирования до интегрирования в геном)

требуется длительное время. Более молодой возраст пациенток с латентной формой течения папилломавирусной инфекции указывает на высокую частоту встречаемости ВПЧ - инфекции в молодом возрасте и соответствует исследованиям С.И. Роговской и А.В. Шаргородской (2013).

К одним из факторов риска прогрессирования ВПЧ - инфекции относят такую вредную привычку, как табакокурение [112,120]. Проведенный нами анализ среди женщин с выявленной ПВИ показал, что подавляющее большинство обследованных составили курящие беременные. В 1 А подгруппе их было 52%, в 1 В подгруппе – 72%, в 2 группе – 72%. Следует отметить, что современные тенденции социальной культуры в обществе привели к тому,

104

что и среди здоровых беременных без выявленной ПВИ курящих оказа лось

40%. В то же время нами не выявлено достоверной разницы по обследованным группам (p>0,05).

Наиболее значимым фактором, способствующим высокому распространению ВПЧ и активации канцерогенеза, являются особенности полового поведения, в частности ранее начало половой жизни [131,138]. Это подтверждают и полученные нами данные, где у женщин инфицированных ВПЧ, мы отмечали более ранний возраст первого полового контакта, по сравнению с контрольной группой ВПЧ - негативных беременных (p<0,05).

При попарном сравнении подгрупп среди ВПЧ - позитивных беременных наиболее ранее начало половой жизни отмечено в 1 В подгруппе, где возраст коитархе составил 16,4±0,3 (σ=1,6) лет, что достоверно раньше (p<0,05), чем в других группах обследованных женщин (рисунок 16).

1 – достоверность различий между 1 А и 1 В подгруппой (p<0,05),

2 – достоверность различий между 1В подгруппой и 2 группой (p<0,05), 3 – достоверность различий между 1 В подгруппой и 3 группой (p<0,05).

Рис. 16.

Возраст начала половой жизни у обследованных беременных

105

По нашим данным, наиболее часто клиническая форма папилломавирусной инфекции в виде аногенитальных бородавок встретилась среди неработающих женщин (56%), имеющих более низкий социально – экономический статус (p<0,05). Инфицирование вирусами высокого канцерогенного риска отмечалось с одинаковой частотой в разных социальных группах (p>0,05). Также нами выявлено, что большинство (56%) беременных во

2 группе женщин с клиническими проявлениями ПВИ (аногенитальные бородавки) обратились по поводу беременности в более поздние сроки по сравнению с другими контингентами обследованных (p<0,05). Все эти полученные данные подтверждают их низкий социально – экономический статус, отсутствие адекватной половой гигиены, невнимание к своему здоровью, в результате чего деструктивного лечения аногенитальных бородавок в течение беременности им произведено не было.

При анализе акушерско – гинекологического анамнеза мы обнаружили,

что большинство женщин являлись первобеременными. Отличие составили лишь женщины 1 В подгруппы, где достоверно (p<0,05) преобладали повторнобеременные пациентки– 80%. Следует отметить, что у 56% женщин с субклинической формой папилломавирусной инфекции исходом предыдущих беременностей было ее искусственное прерывание. Это значительно выше, чем в других группах обcледованных (p<0,05).

Отдельного внимания заслуживал анализ заболеваний шейки матки у обследованных беременных. В большинстве случаев пациентки указывали на наличие у них заболеваний шейки матки, используя при этом устаревший термин

«эрозия», который, к сожалению, до настоящего времени широко используется не только среди пациентов, но и врачами для обозначения цервикальных изменений при преимущественном несоответствии истинному значению данного понятия. В

целом у 14% женщин было произведено лечение различными физико-

хирургическими методами.

107

Оценка перенесенных экстрагенитальных заболеваний среди обследованных беременных женщин не выявила существенных различий по группам (p>0,05).

Таким образом, можно сделать вывод, что частота встречаемости ПВИ в репродуктивном возрасте достаточно высока, причем в старшей возрастной группе (старше 28 лет) чаще встречаются субклинические формы инфекции,

включая ЦИН, в более младшей (менее 28 лет) – латентная форма инфекции, а

клинические формы ПВИ в виде аногенитальных бородавок не связаны с возрастом, но более распространены среди женщин с низким социально – экономическим статусом. Достоверными факторами риска прогрессии ПВИ,

вызванной ВПЧ ВКР, являются: раннее наступление менархе (раньше 13 лет),

раннее начало половой жизни (ранее 16 лет), наличие искусственных абортов в анамнезе, сопутствующие инфекции нижнего отдела генитального тракта.

При вирусологическом обследовании нами было выявлено, что инфицирование ВПЧ ВКР происходит преимущественно за счет 16,18,31,33

типов, значительно реже встречаются 35,39,56,51,45,52,58,59 типы вируса.

Инфицирование может быть вызвано одновременно несколькими типами вируса,

но при субклинической форме инфекции чаще встречается инфицирование одним онкогенным типом вируса (p<0,05).

Высокий уровень вирусной нагрузки ВПЧ ВКР является одним из ведущих факторов, способствующих прогрессированию ПВИ [54,68,96]. В наших исследованиях мы получили достоверно (p<0,0001) более высокую суммарную нагрузку в группе беременных с субклинической формой инфекции, которая составила 5,4±0,3 (σ=1,3) lg на 100 тысяч эпителиальных клеток человека, в

сравнении с 3,2±0,2 (σ=1,5) lg на 100 тысяч эпителиальных клеток в группе женщин с латентной формой инфекции (рисунок 18 ).

Наши данные полностью соответствуют полученным результатам в работах

Hesselink et al. (2009) об ассоциации внутриэпителиальных поражений с высокой вирусной нагрузкой ВПЧ [96].

108

* - достоверность различий (p<0,0001).

Рис. 18. Суммарная вирусная нагрузка у беременных инфицированных ВПЧ ВКP

При обследовании женщин с клиническими формами ПВИ наиболее часто мы наблюдали множественные сливные кондиломы во влагалище, вульве и промежности (80%). В 12% случаев была также поражена зона анального канала.

Эти проявления во всех случаях вызывались 6 низкоонкогенным типом вируса,

который в 52 % сочетался с 11 типом вируса. Полученные результаты подтверждают мнение Hamouda et al. (2012), что вирусы низкогоонкогенного риска вызывают пролиферирующие процессы в инфицированном эпителии,

активация которых также имеет место при беременности [89].

Проведенное цитологическое исследование показало, что у беременных с негативными результатами обследования на ВПЧ и латентной формой ВПЧ - инфекции преобладают мазки PAP 1 (без атипических изменений) – 84,6%

и 84% соответственно (рисунок 19). У беременных с аногенитальными бородавками преобладают мазки, оцениваемые как PAP 2 – 64% (p< 0,05), что достоверно чаще чем в контрольной и 1 А подгруппе. С нашей точки зрения,

109

данная картина обусловлена, по – видимому, преимущественно воспалительным

состоянием влагалищного биотопа.

В 1 В подгруппе у женщин с субклинической инфекцией во всех случаях цитологические картины расценивались как атипические. По классификационной системе Bethesda 68% из них соответствовали классу LSIL (низкая степень интраэпителиального поражения), 24% - HSIL – (высокая степень интраэпителиального поражения), 8% - ASCUS – (атипичные клетки плоского эпителия неясного значения) (рисунок 20). Следует отметить, что в этой

подгруппе в большинстве мазков были выявлены признаки воспаления

(нейтрофильные лейкоциты),а также признаки продуктивной ВПЧ – инфекции

(койлоцитоз, гипер – и паракератоз).

Результаты цитологического исследования обследованных беременных по

PAP – тесту представлены на рисунке 19, а оценка цитологических мазков по

системе Bethesda на рисунке 20.

Полученные результаты требуют динамического наблюдения в процессе беременности, так как на фоне беременности возможна гипердиагностика

патологических процессов за счет явлений физиологической эктопии и

метаплазии эпителия. Однако, по мнению А.Ф. Урманчеевой и Е.А.Ульрих

(2011), также нельзя исключить и гиподиагностику, так как истинные диспластические процессы можно принять за процессы, обусловленные течением беременности[34].

110

Рис. 19. Цитологические картины у обследованных беременных по PAP – тесту

Рис.20 Цитологические картины у обcледованных беременных по системе Bethesda, 2001.

Все это говорит о том, что цитологический метод в виду его высокой специфичности [15] остается одним из ведущих в диагностике патологии шейки матки, в том числе ассоциированной с ВПЧ, и является обязательным у всех беременных женщин при взятии на учет.