4 курс / Акушерство и гинекология / Кабатин_Н_А_Течение_беременности_и_перинатальные_исходы_при_различных

21

безопасна при беременности и не повышает частоту кровотечений,

преждевременных родов, абортов или инфекционных осложнений [105]. Тем не менее, хотя кольпоскопия не вызывает риска спонтанных абортов, при

выполнении в первом триместре, когда этот риск повышен, некоторые авторы

[169] предполагают вероятную связь кольпоскопии со случаями потери беременности, и во избежание такой возможности рекомендуют проводить кольпоскопию во втором триместре беременности.

В период беременности исследование кольпоскопическим методом связано с некоторыми особенностями и трудностями: наблюдается рыхлость и гипертрофия стенок влагалища, что создает сложность размещения зеркал.

Кроме того, легкая ранимость половых путей и густая шеечная слизь могут быть помехой для визуализации патологических изменений [2].

Обнаруживаемые вне беременности кольпоскопические признаки приобретают в гестационный период еще большую выраженность. При осмотре шейки матки выявляются гипертрофия и цианотичность с зияющим цервикальным каналом, более выраженный и рельефный сосудистый рисунок.

Может выявляться интенсивная ацетобелая реакция зоны трансформации, однако выраженность окрашивания ослабляется из-за повышенного кровоснабжения шейки матки. В метапластической зоне часто обнаруживается мозаика и нежная пунктуация слизистой оболочки [20,122].

Гормональные изменения при беременности вызывают эверсию эндоцервикального канала, что увеличивает зону трансформации и делает успешную кольпоскопию более вероятной [132]. Если кольпоскопия выполнена на раннем этапе беременности и не дала удовлетворительных результатов,

рекомендуется повторить обследование во втором триместре беременности, когда результаты будут более информативными [75].

Причиной ошибок диагностики может стать децидуоз – нормальная физиологическая реакция слизистой оболочки, обусловленная высоким уровнем прогестерона и проявляющаяся при кольпоскопии в двух возможных формах:

опухолевидной и полиповидной. Данные образования могут обнаруживаться как

22

в эндоцервиксе, так и в экзоцервиксе [20]. Ряд крупных исследований показал, что при выполнении визуальной оценки квалифицированным специалистом результаты кольпоскопии при беременности имеют достоверную корреляцию с гистологией, что позволяет избежать инвазивных процедур, в том числе и биопсии [49,60,189]. В одном из последних крупных ретроспективных исследований 2010 года была систематизирована информация по 1079

беременным женщинам: если по результатам кольпоскопии предполагалось наличие CIN1, результаты биопсии подтверждали данный диагноз в 81,5%

случаев, а при кольпоскопической картине CIN 2 и CIN 3 гистология подтверждала предположительный диагноз или более низкую степень неоплазии в 100% случаев [76]. Таким образом, кольпоскопию можно считать высокоинформативным неинвазивным методом исследования у беременных женщин.

Гистологическое исследование в диагностике папилломавирусной инфекции у

беременных.

При подозрении на инвазивный рак или дисплазию высокой степени, не исключающую возможность инвазии, должна быть выполнена биопсия [9,10].

Большинство авторов отмечают, что при беременности использование биопсии должно быть ограничено в связи с хоть и незначительным, но наблюдаемым повышением риска развития таких осложнений, как инфекции, кровотечение и преждевременные роды [47], но исследования последних лет не подтверждают клиническую значимость и неблагоприятные последствия данного кровотечения,

включая плохие исходы беременности [169]. Обсуждая возможные способы взятия биопсии, некоторые авторы указывают на безопасность петлевой электроконизации (LEEP-биопсии) у беременных до 20 недель гестации вместе с одновременным лечебным эффектом [35]. Гистологические особенности шейки матки во время беременности включают в себя отек, усиленную васкуляризацию,

инфильтрацию лимфоцитами, гиперплазию многослойного эпителия с нарушением дифференцировки клеток и децидуоподобную реакцию тканевой стромы [19].

23

Было установлено, что CIN1 не прогрессирует в инвазивный РШМ за время беременности и что частота регрессии в послеродовый период высока, а

прогрессия CIN2 и 3 в инвазивную карциному происходит в 0,4% случаев [9,122],

поэтому по последним данным при подозрении на CIN1 не рекомендуется ни дальнейшего подтверждения биопсией, ни лечения в течение беременности, а при высокой стадии неоплазии решение о биопсийном исследовании принимается врачом с учетом возможных рисков и пользы [9,118].

Молекулярно – биологические методы диагностики папилломавирусной

инфекции.

Основным методом диагностики ВПЧ – инфекции является метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). В настоящее время существует множество различных методов обнаружения ДНК ВПЧ в полученном материале преимущественно методом ПЦР или ПЦР в реальном времени. Большинство имеющихся на сегодняшний день тестов позволяют также типировать вирус и определять клинически значимую концентрацию ДНК вируса в ткани, которая может служить прогностическим критерием развития ВПЧ ассоциированного заболевания [12,54,68,96,110,178].

Состояние влагалищного биотопа у женщин с папилломавирусной

инфекцией.

Согласно эпидемиологическим данным, наличие одной или нескольких инфекций, передающихся половым путем (ИППП), ускоряет развитие диспластических изменений в цервикальном эпителии и служит фактором риска прогрессирования в раковую опухоль [80]. При инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ) наблюдалось повышение риска РШМ в 2-4 раза [72].

Показана также роль цитомегаловирусной инфекции в усилении трансформации клеток шейки матки при взаимодействии с ВПЧ [117].

Наиболее часто в ассоциации с ВПЧ выявляются U. urealiticum, M. hominis, Candida spp., цитомегаловирус и C. trachomatis, при этом уровень условно-

патогенной флоры (грибов, стрептококков, стафиллококков, энтеробактерий)

повышается, а нормальной флоры (лакто- и бифидобактерий) – снижается. Только

24

для сочетания ВПЧ высокого риска с хроническим цервицитом было характерно выделение Streptococcus agalactiae, Corynebacterium spp., Mobiluncus spp. и Trichomonas vaginalis. С возрастанием степени тяжести CIN частота коинфицирования ПВИ другими микроорганизмами уменьшалась [1,17]. Было показано, что у всех пациентов с SIL наблюдается качественное и количественное изменение микрофлоры влагалища, проявляющееся, в том числе в снижении нормофлоры (лактобактерий и бифидобактерий) [16] и повышении условно патогенной флоры (энтеробактерии обнаруживались в 2,5 раза чаще, а

энтерококки и стафилококки – в 2 раза чаще) [17].

Другое исследование показало, что для гиперпластических процессов шейки матки с повышенным риском перехода в РШМ характерны микст-

инфекции, состоящие из грибов и хламидий (46,7%), грибов, мико- и уреаплазм

(24,0%), гарднерелл и хламидий (58,3%) [13]. При обследовании женщин с ПВИ в форме остроконечных кондилом сопутствующая инфекция была выявлена у

69,5% пациенток, из них хламидии обнаруживались в 23,2% случаев, микоплазмы

– в 21,9%, уреаплазма – в 24,4% [28].

При сравнении беременных женщин с ВПЧ и без ПВИ была выявлена значимая разница в частоте обнаружения C. trachomatis (34,6% против 7,7%

соответственно) и бактериального вагиноза (53,8% против 15,4%) [84,158].

Нормальное состояние биоценоза с высоким содержанием лактобацилл показали цитотоксический эффект на клетки опухолей шейки матки и отсутствие такого эффекта на нормальные клетки [129]. Таком образом, вопрос изменения влагалищного биотопа у беременных с ПВИ остается изученным в неполной мере, поэтому является одной из актуальных проблем в современной перинатологии.

25

1.3. Состояние локального иммунитета и фетоплацентарного комплекса у

беременных с папилломавирусной инфекцией.

Папилломавирусная инфекция в плаценте и экстраэмбриональных

структурах.

В некоторых исследованиях, сообщается, что ВПЧ может инфицировать плацентарные ткани и быть связанным со спонтанными абортами в первом и втором триместре беременности с частотой инфицирования от 7% [119] до 50-

70% [86]. ДНК ВПЧ обнаруживают в амниотической жидкости [146] и пуповине

[46]. Другая группа исследователей [195] провела мета-анализ с целью выявить связь между цервикальной цитологией, ВПЧ-статусом, патологиями плаценты и преждевременными родами. Было сделано заключение, что обнаружение аномалий плаценты связано с реактивными, инфекционными, атипичными и диспластическими изменениями при цитологии, а также с присутствием высокоонкогенных типов ВПЧ.

Одно из исследований сравнивало частоту встречаемости ВПЧ 16 и 18 типа в плаценте при спонтанном аборте с 6 по 16 неделю и при родах в срок, при этом не было выявлено разницы в инфицировании [161]. Частота обнаружения ПВИ плаценты при спонтанных абортах была статистически значимо выше, чем в материале медицинских абортов [94]. ВПЧ был визуально определен в инвазирующем цитотрофобласте (внутрисосудистом и интерстициальном),

ворсинчатом цитотрофобласте и синцитиотрофобласте, а также эндотелии капилляров, макрофагах ворсин хориона и амниоцитах. При этом обнаружение ВПЧ методом ПЦР сочеталось в 76,8% случаев со структурными повреждениями последа и функциональными признаками хронической плацентарной недостаточности [39].

ПВИ трофобласта была описана в различных исследованиях [86,93,153].

Более того, H. You с соавторами (2003) показали, что клетки трофобласта in vitro

восприимчивы к ВПЧ и обеспечивают полный жизненный цикл вируса [192].

26

Особенности локального иммунитета при папилломавирусной инфекции.

Во время беременности шейка матки выступает в роли барьера для различных внешних патогенных факторов, инфицирование шейки может приводить к различным осложнениям беременности. При альтерации эпителия шейки матки различными инфекционными агентами, включая ВПЧ, происходит активация местного иммунитета [32]. Механизмы локального иммунитета шейки матки включают в себя клеточный ответ (клетки макрофагально-фагоцитарного ряда, Т- и В-лимфоциты) и гуморальный ответ (антитела, лизоцим, цитокины и т.п.). Одним из ключевых факторов местного иммунитета является секреторный иммуноглобулин А (sIgA), который выделяется плазмоцитами и клетками интерстиция с целью подавления адгезии патогенов, а также способен снижать гиперстимуляцию иммунных клеток, оказывая противодействие неопластическим

иаутоиммунным процессам [57].

Врегуляции местного иммунного ответа большую роль играют также цитокины – секреторные белки, осуществляющие сигнальные связи между клетками иммунной системы и клетками тканей и органов для обеспечения адекватного противоопухолевого и противовирусного ответа [6]. В нормальном состоянии цервикальная слизь имеет высокий уровень цитокинов провоспалительного действия как медиаторов иммунного ответа и воспалительной реакции организма [31]. Интерлейкин-6 (ИЛ-6) является одним из наиболее активных цитокинов, принимающих участие в реализации воспалительного и иммунного ответа, причем высокий уровень ИЛ-6

свидетельствует об острой фазе воспаления [91]. Интерлейкин-8 (ИЛ-8) также относится к семейству является провоспалительных цитокинов, способствующих миграции клеток макрофагально-фагоцитарного ряда к месту проникновения патогена в организм [21]. Интерлейкин-10 (ИЛ-10), наоборот, представляет собой противовоспалительный цитокин, который поддерживает баланс противо- и

провоспалительных факторов и способствует регуляции клеточного и гуморального иммунитета. Повышение ИЛ-10 при опухолевом процессе свидетельствует о развитии процесса и является неблагоприятным фактором

27

[30,125]. Фактор некроза опухоли альфа (ФНОα) имеет множество функций, в том числе подавляет опухолевый рост, участвует в регуляции некоторых обменных процессов и активности иммунитета в отношении ряда инфекционных агентов

[38].

У пациентов с ПВИ без клинической манифестации уровень экспрессии sIgA, а также таких цитокинов, как ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-17, не был повышен в сравнении со здоровыми добровольцами [58]. Одно из исследований показало, что при высокой степени дисплазии уровень sIgA повышается, причем повышение выражено значительно сильнее в ответ на ВПЧ 18 типа, чем на ВПЧ

16 типа [124]. J.A. Passmore et al. (2007) также показали увеличение sIgA к ВПЧ16

в цервикальных смывах при CIN2/3 по сравнению с CIN1 вне беременности [135].

Было обнаружено также, что наличие ВПЧ высокого риска и степень тяжести CIN коррелирует с увеличением в экссудате шейки матки содержания ИЛ-10, выделяемого Т-хелперами 2-го типа, и с уменьшением интерферона гамма

(ИФНγ) и ИЛ-12, выделяемых Т-хелперами 1-го типа, что негативно влияет на поддержание локального клеточного иммунитета [191]. Уровень ИЛ-4 и ИЛ-10

прямо коррелирует со степенью тяжесть ВПЧ-ассоциированной дисплазии, а ИЛ-

2 находится в обратной зависимости от стадии болезни [66]. В другом исследовании показано, что со степенью тяжести дисплазии и инфекцией ВПЧ связан уровень ИЛ-1β и ИЛ-6 в смывах из шейки матки, однако уровень ИЛ-10 в

смывах при CIN высокой степени повышен не был [48]. В то же время в биопсийных образцах эпителия шейки матки удается обнаружить повышенный уровень ИЛ-10 при высокой степени дисплазии [127,128]. M. Tjiong et al. также показали, что уровень ИЛ-6 и ИЛ-8 увеличивается в смывах шейки матки при росте степени тяжести дисплазии, а наибольший уровень данных цитокинов достигается при РШМ, при этом местный уровень экспрессии оказывался значительно выше, чем в сыворотке крови [175]. Другое исследование показало,

что у беременных с клинической манифестацией ПВИ в крови повышен ИФНγ и

ИЛ-8, а у женщин без клинический проявлений ПВИ, но наличием ВПЧ в крови повышен ФНОα. В исследовании на китайской популяции было показано, что

28

определенные полиморфизмы, затрагивающие функцию ИЛ-6, связаны с повышенным риском РШМ [156]. Таким образом, механизмы изменения местного иммунного ответа при папилломавирусной инфекции остаются недостаточно изученными, в том числе и во время беременности

1.4. Перинатальные исходы и проблема вертикальной передачи вируса у

беременных с папилломавирусной инфекцией.

Ряд авторов [114,142] доказывают, что ВПЧ может влиять на фертильность и увеличение риска спонтанного аборта, а также может уменьшать частоту развития беременности при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона (ЭКО и ПЭ) практически в два раза по сравнению с женщинами без ВПЧ, что связывают с ПВИ эндометрия [92,165].

Однако другие исследования не обнаружили значимой разницы между группами ВПЧ-инфицированных и неинфицированных женщин при ЭКО [114].

Некоторые исследователи отметили, что беременность может активировать гены ВПЧ, приводящие к клеточному апоптозу в эмбрионах и последующим абортам [63,93]. Проведенное в 2011 году проспективное исследование среди 199

бесплодных пар показало, что ВПЧ-инфицированные женщины имели частоту спонтанных абортов 40,0% против 13,7% у ВПЧ-отрицательных беременных,

однако данное различие не было статистически значимым [136].

E. Cohen et al. (2011) изучали влияние наличия остроконечных кондилом на исходы беременности в популяции израильского населения. Используя многомерную модель логистической регрессии, они показали, что остроконечные кондиломы были статистически значимо связаны с операцией кесарева сечения

(40,0% при распространенном кондиломатозном поражении, 32,5% при локализованных кондиломах и 13,0% при отсутствии кондилом), с отсутствием родов в анамнезе и этнической принадлежностью к евреям (по сравнению с бедуинскими арабами). Значимой разницы в перинатальных исходах, таких как низкая оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте и перинатальная смертность,

обнаружено не было [67].

29

Ряд исследований свидетельствует, что инфицирование плаценты ВПЧ также может быть фактором риска спонтанных преждевременных родов и спонтанных абортов [86,94]. В исследовании Z. Zuo et al. (2011) оценивалась связь между результатами цитологического исследования, патологией плаценты и преждевременными родами. Пациенты с аномальной цитологией статистически чаще имели патологию плаценты. При получении результатов цитологии ASCUS,

значительно чаще наблюдались преждевременные роды, а для LSIL или HSIL

такой тенденции не наблюдалось. Наличие ПВИ, обнаруженной с помощью теста на ДНК ВПЧ высокого риска, было статистически значимо связано с преждевременными родами и обнаружением тромбозов и воспаления ворсин хориона при исследовании плаценты [195].

Внимание исследователей привлекает также проблема вертикальной передачи ВПЧ и её последствий. Одним из хорошо изученных клинических осложнений вертикального инфицирования является РРП, который заключается в развитии папилломатозных поражений гортани, голосовых связок, слизистой оболочки носа и рта и, в редких случаях, трахеи и бронхов [70] . Хотя некоторые исследования [170] показали связь ювенильного РРП с наличием у матери бородавок половых органов в 30-50%, большинство детей с данной болезнью рождены от матерей, не имевших в течение беременности генитальных кондилом

[160].

Несколько исследований показали, что ВПЧ обнаруживается у новорожденных в 1-5% случаев [162,163,181]. В то же время другие исследования указывают, что частота вертикальной передачи составляет 40-80% [143,176]. E.M. Smith et al. (2010) обнаружили, что совпадение типов ВПЧ в парах «мать-

ребенок» в выборке из 333 случаев составило 71% [162]. Частота передачи ВПЧ от матери без клинических проявлений инфекции и обнаружения ДНК ВПЧ в шеечных мазках составила в ряде исследований менее 1% [163,181]. В

исследовании E.M. Smith et al. только у двух детей из 203, рожденных от 198

матерей без признаков ПВИ, в мазках из ротовой полости и гениталий был обнаружен ВПЧ [163].

30

В то же время в работах B.D. Fredericks et al. подчеркивается, что ВПЧ у новорожденного был обнаружен в 1 из 19 случаев у матерей с отрицательными мазками на ВПЧ (частота передачи 5%) [81]. F. Pararkain et al. оценивали наличие ВПЧ в мазках из шейки матки с помощью ПЦР, и из 11 матерей с отрицательным тестом у одной родился ребенок, у которого обнаружили ВПЧ (частота 9%), а

спустя 6 недель ВПЧ идентифицировался в генитальных или щечных мазках уже у двух детей (18%). Оценка частоты передачи ВПЧ производилась также у детей от матерей с клиническими признаками ПВИ или обнаружением ДНК ВПЧ в шеечных образцах при родах. В этих случаях частота передачи ВПЧ новорожденным детям составила от 5 до 72% [133].

S. Alberico et al. оценивали наличие ВПЧ в мазках из шейки матки беременных женщин каждый триместр, и, хотя они не обнаружили разницы в детекции ВПЧ в зависимости от гестационного срока, было предположено, что высокая вирусная нагрузка связана с повышенной вероятностью неонатальной передачи вируса [43]. В исследовании J.N. Kaye et al. было показано, что из 15

матерей с ВПЧ 16 типа восемь женщин, передавших ВПЧ своим детям, имели значительно более высокую вирусную нагрузку, чем матери, у детей которых ВПЧ не обнаружился [99]. R.L. Rombaldi et al.(2009) для оценки вероятности передачи определяли ВПЧ в образцах из шейки матки матери и из назофарингеальной области ребенка с помощью ПЦР. Из 63 матерей ДНК ВПЧ имели 49 (77,8%). ВПЧ был обнаружен у 11 детей сразу после рождения, из них в

8 случаях ВПЧ был аналогичного типа, что и у матери. К концу 1-го месяца жизни ВПЧ сохранился у двух из этих детей и обнаружился еще у троих детей, бывших ВПЧ-отрицательными при рождении (все типы ВПЧ совпали с материнскими). К

концу 6-го месяца жизни никто из этих 11 детей не остался ВПЧ-положительным,

но обнаружился ВПЧ у еще одного ребенка, бывшего ВПЧ-отрицательным (тип совпал с матерью). К 12-му месяцу все дети были ВПЧ-отрицательными, а общая частота передачи была оценена как 24,5% (12 из 49) [146].