4 курс / Акушерство и гинекология / Кабатин_Н_А_Течение_беременности_и_перинатальные_исходы_при_различных

61

накопления в нем гликогена. Признаком аномальной кольпосокпической картины является йоднегативная зона на месте ацетобелого эпителия.

Что касается ацетобелого эпителия – различного по выраженности и времени побеления эпителия после обработки уксусной кислотой, то мы определили его у 20 (80%) беременных. В наших исследованиях тонкий АБЭ встретился у 16 (64%) беременных, а толстый АБЭ визуализировался у 4 (16%)

женщин. Известно, что чем интенсивнее белеет ткань и дольше сохраняется эффект, тем характер атипических изменений выражен больше и глубже, поэтому толстый АБЭ считается возможным признаком HSIL.

Мозаика и пунктация представляют собой видимые кольпоскопические признаки патологической васкуляризации подлежащего атипического эпителия.

Нежную мозаику и грубую мозаику в равных долях определяли у 4 (16%) и 4 (16%) женщин; нежную пунктацию - у 2 (10 %) беременных, признаков грубой пунктации не наблюдали.

Лейкоплакию в наших исследованиях наблюдали в 4 (16%) случаев. Она представляла собой кератинизированный эпителий, как правило, в виде бляшки,

приподнятый над поверхностью.

Выявленные кольпоскопические признаки встречались в различных сочетаниях причем в 30 % случаев они были выявлены на фоне визуализируемого децидуоза.

Всем женщинам с выявленными аномальными кольпоскопическими картинами проводили повторное кольпоскопическое обследование через 3

месяца и перед родами. Следует отметить, что существенных изменений в обнаруживаемых картинах не наблюдалось. В нескольких случаях выявлено ослабление ацетобелой реакции эпителия, которое может быть связано с увеличением срока гестации.

Данные проведенного кольпоскопического исследования представлены в таблице 11.

62

2 группа (беременные с клиническими проявлениями ВПЧ инфекции в

виде аногенитальных бородавок, ассоциированных с наличием 6 и 11 типов

вируса).

Проведенная расширенная кольпоскопия беременным 2 группы с аногенитальными кондиломами показала, что нормальная кольпоскопическая картина выявлена в 92% случаев, что значительно (4,1 раза) чаще, чем у пациенток 1 В подгруппы (p<0,05). В то же время частота обнаружения нормальной кольпоскопической картины не имела принципиальных различий с 1

А подгруппой (p>0,05). Аномальная кольпоскопическая картина 1 степени обнаружена у 8% женщин этой группы, причем во всех ситуациях она была представлена в виде ацетобелого эпителия на фоне незавершенной зоны трансформации 1 типа. Выполненная в динамике перед родами кольпоскопия

позволила обнаружить минимальную выраженность данного признака. С нашей

точки зрения, характер этой патологической реакции эпителия был реактивным и связан как с воздействием самой беременности, так и с сопутствующим воспалением.

Следует отметить, что практически у каждой третьей пациентки на шейке

3 группа (контрольная).

Как и следовало ожидать, у всех здоровых беременных, вошедших в контрольную группу, визуализировались нормальные кольпоскопические картины. По данным наших исследований, самым частым признаком нормальной кольпоскопической картины был оригинальный многослойный плоский эпителий.

Он зарегистрирован у 14 беременных этой группы (56%). Эктопия цилиндрического эпителия с зоной трансформации встретилась у 10 женщин

(44%).

С нашей точки зрения, особого внимания заслуживает определение на шейке матки во время беременности опухолевидных или полиповидных образований.

63

В литературе [2,20] эти изменения известны как децидуоз и обусловлены воздействием прогестерона. Децидуоз наблюдался в 8% случаев.

Следует отметить, что осмотр переходной зоны эпителия у беременных, как правило, был облегчен из – за более частого смещения цилиндрического эпителия на экзоцервикс. Данные кольпоскопического исследования пациенток данной группы представлены в таблице 11.

Таблица 11.

Данные кольпоскопического исследования обследованных беременных.

64

Неспецифические признаки

Резюме. Проведенные результаты цитологического и кольпоскопического

исследования показали, что:

1)Цитологические мазки, соответствующие классу PAP 1 и NIL, достоверно чаще встречаются у женщин с латентной формой ВПЧ – инфекции и негативным ВПЧ статусом (84,6% и 84%).

2)У каждой второй пациентки с субклинической формой ПВИ цитологические мазки квалифицированы как PAP III, а в 2\3 случаев расценены как LSIL.

3)При клинической форме ПВИ у 64% беременных имеют место мазки,

относящиеся ко 2 типу PAP.

4) У женщин с субклинической формой инфекции аномальные кольпоскопические картины представлены сочетанием следующих признаков:

ацетобелым эпителием (как тонким, так и толстым) – 80% случаев, мозаикой и пунктацией (нежной) – у 32% беременных, лейкоплакией – в 16% наблюдений.

4.3. Состояние влагалищного биотопа у обследованных беременных.

По данным большинства авторов [1,13,80,129], значительную роль в прогрессировании патологических изменений эпителия шейки матки, вызванных ВПЧ, играет состояние биоценоза влагалища. Нами была выполнена оценка влагалищного биотопа у беременных с ПВИ, а также у пациенток контрольной группы.

1 группа (беременные с позитивными результатами обследования на

ВПЧ ВКР).

В 1 А подгруппе большинство женщин имели нормоценоз – 38 человек

(73%). Нарушение состояния влагалищного биотопа встретилось у 27%

беременных, причем 7 (13,6%) из них имели неспецифический вульвовагинит, 2

65

(3,8%) - бактериальный вагиноз, а 5 (9,6%) беременных - кандидозный вульвовагинит (рисунок 8).

Рис.8*.Состояние влагалищного биотопа у беременных 1 А подгруппы При латентном течении ПВИ процент выявления мазков с нормальным

содержанием лактобактерий составил 85%.Следует отметить, что несмотря на большое количество лактофлоры, в этой подгруппе идентифицировалась и условно – патогенная флора в 63,4% случаев, а 7,7% женщин имели хламидийную инфекцию.

При оценке состояния влагалищного биотопа в 1 В подгруппе обнаружено:

состояние нормоценоза встретилось только у 5 (20%) беременных, что достоверно в 3,6 раза, реже чем у женщин 1 А подгруппы (p<0,05). Неспецифический вульвовагинит выявлен в более чем половине случаев - 52%, бактериальный вагиноз – у 8% женщин, а 20% беременных этой группы имели кандидозный вульвовагинит. Всего лишь у 5 (20%) беременных был отмечен нормоценоз

(рисунок 9).

66

Рис. 9*.Состояние влагалищного биотопа у беременных 1 А подгруппы.

Изменения влагалищного биотопа сопровождались резким снижением числа лактобацилл, которые определялись в достаточном количестве лишь у 48%

женщин 1 В подгруппы. Этот показатель оказался в 1,8 раз меньше, чем у беременных в 1 А подгруппе (p<0,05). Нормальная микрофлора уступала место условно – патогенной, а в ряде случаев и патогенным микроорганизмам. Так, 80%

беременных имели резидентную флору, а у 28% женщин диагностированы трихомониаз и хламидиоз.

2 группа (беременные с клиническими проявлениями ВПЧ инфекции в

виде аногенитальных бородавок, ассоциированных с наличием 6 и 11 типов

вируса).

При обследовании пациенток с клинической формой ПВИ (аногенитальные бородавки) нормоценоз присутствовал всего лишь у 20% беременных, что абсолютно идентично данному показателю в 1 В подгруппе, и достоверно реже,

чем в 1 А подгруппе (p<0,05).

67

Нами не было получено достоверных различий по таким показателям, как неспецифический вульвовагинит, бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандиоз, между представительницами 2 группы и 1 В подгруппы (p>0,05). В то же время неспецефический вульвовагинит определялся в 3,5 раза чаще (p<0,05) по сравнению с 1 А подгруппой и составил 48%. Бактериальный вагиноз был выявлен в 8% случаев, а кандидозный вульвовагинит у 24% беременных этой группы. Состояние влагалищного биотопа представлено на рисунке 10.

Рис.10*.Состояние влагалищного биотопа у беременных 2 группы Содержание нормального количества лактобацилл не отличалось (p>0,05) от

1 В подгруппы и составило 44%. Обращала на себя внимание высокая обсемененность условно – патогенными микроорганизмами в этой группе (более

80%). Кроме того, у беременных с аногенитальными бородавками выявлялась абсолютно патогенная флора: трихомонады (12%), гонококки (4%), хламидии

(16%).

Таким образом, у беременных с клинической и субклинической формами ПВИ дисбиотические состояния влагалища сопровождают имеющийся патологический процесс.

68

3группа (контрольная).

Уздоровых беременных без ПВИ влагалищный биотоп был представлен нормоценозом в 84% случаев, что достоверно чаще, чем в 1 В подгруппе и 2

группе (p<0,05) и соответствует показателю 1 А подгруппы (p>0,05).В то же время у представительниц этой группы в 8% встретился неспецифический вульвовагинит (2 женщины), а также по 4% беременных имели бактериальный вагиноз и кандидозный вульвовагинит (рисунок 11).

Рис. 11*.Состояние влагалищного биотопа у беременных 3 контрольной группы.

Преобладающими микроорганизмами, составляющими влагалищную биоту в этой группе, оказались лактобактерии. Содержание их как нормальное было определено у 88% пациенток, что соответствует показателю в 1 А подгруппе

(p>0,05) и достоверно в 2 раза больше, чем в 1 В подгруппе и 2 группе (p<0,05).

При оценке видового состава условно – патогенной флоры у беременных контрольной группы оказалось, что обсемененность этими микроорганизмами составляет 36% и является минимальной по группам обследованных женщин.

Представителей абсолютных патогенов в этой группе выявлено не было.

Состав условно – патогенной и абсолютно патогенной микрофлоры представлен в таблице 12.

69

* - данные приведенные на рисунках 8,9,10,11 опубликованы в статье: Каткова Н.Ю., Качалина О.В., Кабатин Н.А. Состояние влагалищного биотопа у беременных с различными формами папилломавирусной инфекции.// Тезисы VII Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России:версии и контраверсии» (6 – 9 сентября 2014 года, Сочи). М.-: Изд-во журнала Status

Praesens, 2014. – c.37 – 38.

Резюме. При оценке состояния влагалищного биотопа у обследованных беременных нами были выявлены следующие закономерности:

1) Нормальный биоценоз влагалища с преобладающим содержанием лактобацилл характерен для подавляющего большинства женщин с латентной формой папилломавирусной инфекции и беременных с ВПЧ негативном статусом (73% и 84% соответственно);

70

2)У беременных с субклинической и клинической формой ПВИ имеющийся патологический процесс сопровождается дисбиотическими состояниями влагалища в 80% случаев;

3)У пациенток с аногенитальными бородавками отмечена более высокая встречаемость абсолютных патогенов (трихомонад, хламидиий, гонококков).

4.4.Состояние показателей местного иммунитета у обследованных беременных.

Шейка матки во время беременности играет роль защитного барьера от

экзогенных факторов. Ее инфицирование различными патогенами может приводить к инфекционным осложнениям беременности, в том числе к внутриутробному инфицированию плода. До настоящего времени остаются невыясненными механизмы перехода инфекционного агента от матери к плоду,

одна из ведущих ролей отводится факторам местной защиты. Ключевым звеном является секретируемый клетками интерстиция и плазмоцитами иммуноглобулин А – sIgA, препятствующий адгезии инфекционных агентов к клеткам покровного эпителия половых органов. Секреция sIgA подавляет гиперстимуляцию иммунокомпетентных клеток антигенами вирусов, выступая одним из ведущих факторов защиты от аутоиммунных и неопластических изменений. На регуляцию

иммунного ответа влияют цитокины – протеины экстрацеллюлярного матрикса,

формирующие обширную сеть коммуникаций между клетками иммунной

системы и клетками других органов и тканей. Основными провоспалительными цитокинами являются: интерлейкин – 6 (ИЛ-6) – наиболее активный цитокин,

участвующий в реализации иммунного ответа и воспалительной реакции. Его главная роль – это индукция белков острой фазы. Помимо ИЛ – 6, выраженными провоспалительными свойствами также обладают интерлейкин -8 (ИЛ – 8) и

фактор некроза опухолей – α (ФНО-α). Кроме провоспалительных цитокинов,

участие в иммунном ответе принимают противовоспалительные цитокины, в