4 курс / Акушерство и гинекология / Кабатин_Н_А_Течение_беременности_и_перинатальные_исходы_при_различных

51

В 1 В подгруппе инфицированность вирусом 16 типа встретилась в 60%, а вторым по частоте встречаемости оказался 31 тип (40%). Остальные типы ВПЧ ВКР обнаружены нами по группам достоверно реже (p<0,05)*.

Частота встречаемости различных типов ВПЧ ВКР у инфицированных беременных 1 группы представлена на рисунках 2 и 3.

Рис. 2.Распространенность ВПЧ ВКР у беременных 1А подгруппы

Рис. 3.Распространенность ВПЧ ВКР у беременных 1 В подгруппы

* - данные результаты опубликованы в статье: Кабатин Н.А., Шахова К.А. Особенности перинатальных исходов и инфекционного статуса новорожденных от матерей с различными формами папилломавирусной инфекции// Вестник РГМУ, 2013 - Специальный выпуск №2 - с. 156 – 159.

52

Одним из важных показателей в оценке инфицирования ВПЧ является вирусная нагрузка. Малозначимой нагрузкой принято считать ее до 3 lg,

клинически значимой – 3 – 5 lg, повышенной более 5 lg на 100 тысяч эпителиальных клеток человека.

Определение вирусной нагрузки, по данным большинства исследователей

[54,68], - высокочувствительный, но малоспецифичный метод оценки вирусной интеграции, так как и при латентной форме ПВИ может определяться высокая вирусная нагрузка. Однако Hesselink et al.(2009) показывают, что высокий уровень вирусной нагрузки ассоциируется с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и раком шейки матки [96].

В наших исследованиях оказалось, что в 1 А подгруппе уровень вирусной нагрузки составил 3,2±0,2 (σ=1,5) lg на 100 тысяч эпителиальных клеток человека. Следует отметить, что в 1 А подгруппе встретилось 40% беременных с малозначимой вирусной нагрузкой и 37% женщин с повышенной вирусной нагрузкой. Распределение беременных 1 А подгруппы по степени значимости вирусной нагрузки ВПЧ ВКР представлено на рисунке 4.

Рис. 4.Вирусная нагрузка ВПЧ ВКР у беременных 1 А подгруппы

В 1 В подгруппе вирусная нагрузка оказалась повышенной, и ее среднее значение составило 5,4±0,3 (σ=1,3) lg на 100 тысяч эпителиальных клеток

53

человека, что достоверно выше, чем в 1 А подгруппе обследованных (p<0,0001). В этой же подгруппе малозначимая вирусная нагрузка была выявлена лишь у 4% беременных, а подавляющее большинство женщин (76%) имело повышенную вирусную нагрузку. Таким образом, повышенная вирусная нагрузка встретилась в 2,1 раза чаще, чем у обследованных 1 А подгруппы (p=0,002).Частота встречаемости вирусной нагрузки у беременных 1 В подгруппы представлена на рисунке 5*.

Рис. 5.Вирусная нагрузка ВПЧ ВКР у беременных 1 В подгруппы.

Таким образом, преобладание повышенной вирусной нагрузки ВПЧ ВКР в 1

Вподгруппе подтверждает продуктивное течение ВПЧ инфекции у этих женщин.

*- данные по закономерностям распределения вирусной нагрузки ВПЧ ВКР по группам обследованных опубликованы в статье: Кабатин Н.А. Течение и исход беременности у женщин с различными вариантами папилломавирусной инфекции.// Материалы V международной научной конференции

SCIENCE4HEALTH 2013. – V, 2013 – c. 115.

2 группа (беременные с клиническими проявлениями ВПЧ инфекции в

виде аногенитальных бородавок, ассоциированных с наличием 6 и 11 типов

вируса).

Во 2 группе женщин с клиническими формами папилломавирусной инфекции в виде аногенитальных бородавок выявляли низкоонкогенные типы ВПЧ (6 и 11), причем во всех случаях был обнаружен 6 тип вируса, в 52% случаев он сочетался с 11 типом. В нашей работе не было отмечено в этой группе сочетания ВПЧ ВКР и низкоонкогенных типов вируса (рисунок 6).

54

При визуальном осмотре и вульвоскопии у беременных определялись:

единичные остроконечные кондиломы у 12% женщин, множественные крупные кондиломы у 80% обследованных, сливные кондиломы у 8%, кондиломы на шейке матки обнаружены в 28%. Преимущественно кондиломы локализовались во влагалище, вульве и промежности, у 12% женщин одновременно был поражен анальный канал. Локализация кондилом представлена на рисунке 7.

Рис. 6. Распространенность типов ВПЧ у пациенток 2 группы

Рис. 7.Локализация кондилом у беременных 2 группы

3 группа (контрольная).

Так как контрольную группу составили беременные, у которых при качественном определении ВПЧ ВКР и ВПЧ НКР выявлено не было,

количественная детекция этих вирусов им не проводилась.

55

При визуальном осмотре наружных половых органов и вульвоскопии обнаружены интактные кожа и слизистые в 92% случаев. 2 пациентки (8%) имели признаки вестибулярного папилломатоза, которые, по мнению С.И.Роговской

(2010), являются псевдокондиломами и не связаны с ПВИ [26].

Резюме: Проведенный анализ вирусологического статуса у обследованных беременных выявил следующие особенности:

1) Инфицирование ВПЧ ВКР чаще всего происходит за счет 16,18,31,33 типов,

причем латентная форма ассоциирована преимущественно с 16 и 33 типом (44,2%

и 34,6%), а субклиническая форма инфекции – с 16, 31 и 18 типом (60%,40% и 36% соответственно);

2)Повышенная вирусная нагрузка (более 5 lg на 100 тысяч эпителиальных клеток человека) способствует прогрессированию ПВИ и выявляется у 76% беременных с субклинической формой инфекции;

3)Клиническая форма ВПЧ – инфекции в виде аногенитальных бородавок в 100%

вызвана низкоонкогенным 6 типом ВПЧ, который у каждой второй пациентки

(52%) сочетался с 11 типом вируса.

4.2. Цитологические и кольпоскопические картины у обследованных

беременных.

1 группа (беременные с позитивными результатами обследования на ВПЧ ВКР)

При цитологическом исследовании обнаружено, что у пациенток 1 А

подгруппы большинство мазков (84,6%) относилось 1 классу по PAPтесту.

Мазки, удовлетворяющие 2 классу по PAP, встретились у 15,4% беременных. В

то же время аномальных цитологических картин в этой подгруппе отмечено не было.

По терминологической системе Bethesda все мазки у обследованных 1 А

подгруппы были классифицированы как NIL (таблица 8).

В наших исследованиях оказалось, что в этой подгруппе выявлена высокая частота метапластического эпителия и цитолиза клеток (78,8%), которые встречаются при физиологически протекающей беременности.

56

Иначе выглядели данные цитологического исследования у женщин 1 В

подгруппы. 1 классу по PAP тесту не соответствовал ни один мазок, в то же время в этой подгруппе наиболее часто отмечены мазки, относящиеся к классу PAP 3

(68%), а цитологическое исследование, удовлетворяющее классу 2 по PAP,

составило 8%. Мазки, отнесенные к классу PAP IV, обнаружились в 24%, что достоверно (p<0,05) чаще, чем в 1 А подгруппе.

У всех беременных 1 В подгруппы при первичном обследовании выявлены аномальные цитологические картины. По терминологической системе Bethesda в

68% случаев они расценивались как LSIL – интраэпителиальное поражение легкой степени, при котором визуализировались клетки с изменениями ядер,

койлоцитоз, гипер и паракератоз. У 8% женщин цитологические мазки соответствовали классу ASCUS (клеткам плоского эпителия неясного значения).

Следует отметить, что в данном случае возникали трудности в дифференцировке между реактивными изменениями клеток эпителия и слабо выраженными признаками атипии. При этом также обнаруживались признаки продуктивной ВПЧ инфекции – койлоцитоз и выраженные воспалительные изменения. У 24 %

обследованных этой подгруппы выявленная цитологическая картина свидетельствовала об интраэпителиальном поражение тяжелой степени (HSIL),

где определялись клетки плоского эпителия с выраженными признаками атипии,

при этом обнаружение койлоцитов не имело значения.

Следует отметить, что выявленным аномальным цитологическим картинам сопутствовали признаки воспаления, в виде множества нейтрофильных лейкоцитов. Также имелись признаки продуктивной ВПЧ инфекции в виде койлоцитоза, гипер- и паракератоза. Описанные изменения цитологических мазков по всем параметрам достоверно отличались от аналогичных показателей в

1 А подгруппе (p<0,05). Результаты цитологического исследования у пациенток 1

группы приведены в таблице 8.

57

Таблица 8**.

Результаты цитологического исследования при первичном обследовании

беременных 1 группы.

* - достоверность различий между 1 А и 1 В подгруппами p<0,05.

2 группа (беременные с клиническими проявлениями ВПЧ инфекции в

виде аногенитальных бородавок, ассоциированных с наличием 6 и 11 типов

вируса).

При обследовании пациенток 2 группы оказалось, что преобладающим типом цитологического мазка был 2 тип по PAP - классу, встретившийся в 64%

случаев, что достоверно в 6,7 раза чаще, чем в 1 А подгруппе (p<0,001).

1 классу по PAP удовлетворяли 36% мазков. В то же время цитологических исследований, соответствующих классу PAP III и PAP IV, не было выявлено ни у одной пациентки этой группы, что значительно отличалось от женщин 1В

подгруппы (p<0,05).

Пользуясь терминологической системой Bethesda, мы константировали, что в наших исследованиях у беременных 2 группы в цитологических препаратах также, как и среди женщин 1А подгруппы, ни разу не было диагностировано плоскоклеточного интраэпителиального поражения (SIL), однако в 8 % случаев

58

цитологические картины можно было трактовать как ASCUS. Результаты цитологического исследования пациенток 2 группы представлены в таблице 9.

Таблица 9**.

Результаты цитологического исследования при первичном обследовании беременных 1 группы.

3группа (контрольная).

Вконтрольной группе все пациентки также проходили цитологическое исследование. В проведенных нами исследованиях оказалось, что у здоровых беременных преимущественно встречаются мазки PAP Ι класса (84%). Эти показатели достоверно выше, чем в 1 В подгруппе и 2 группе (p<0,05). В то же время принципиальных различий в частоте распространенности PAP I между пациентками контрольной и 1 А подгруппы не отмечалось (p>0,05).

группы (p<0,05). Следует отметить, что по этому показателю нами не было выявлено значимой разницы между пациентками 1 А, 1 В и контрольной группы

(p>0,05).

В наших исследованиях по терминологической системе Bethesda все мазки беременных контрольной группы были отнесены к классу NIL. Цитологические

59

признаки гипер- и паракератоза не определялись, в то же время отмечена высокая частота встречаемости метапластического эпителия (80%), а также цитолитические изменения клеток, вызванные воздействием прогестерона (100%).

Данные цитологического исследования представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Результаты цитологического исследования при первичном обследовании беременных контрольной группы (3 группа)**.

** - данные в таблицах 8,9,10 опубликованы в статье: Каткова Н.Ю., Качалина О.В., Кабатин Н.А. Состояние влагалищного биотопа у беременных с различными формами папилломавирусной инфекции.// Тезисы VII Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России:версии и контраверсии» (6 – 9 сентября 2014

года, Сочи). М.-: Изд-во журнала Status Praesens, 2014. – c.37 – 38.

Кольпоскопическое исследование.

Всем женщинам, вошедшим в исследование, проводилось расширенное кольпоскопическое исследование. Нами были выявлены следующие особенности кольпоскопических картин у беременных:

1)появление так называемой гравидарной эктопии с незавершенной зоной трансформации;

2)более яркая окраска цилиндрического эпителия;

3)повышенная васкуляризация эпителия;

60

4)ослабление ацетобелой реакции с течением беременности;

5)появление так называемой децидуальной реакции (обусловленной воздействием прогестерона), что относится к нормальным кольпоскопическим картинам и не требует каких - либо лечебно – диагностических мероприятий.

1 группа (беременные с позитивными результатами обследования на

ВПЧ ВКР).

По нашим данным, в 1 А подгруппе у всех женщин были визуализированы

нормальные кольпоскопические картины. Среди них определялись следующие

кольпосокпические признаки:

оригинальный многослойный плоский эпителий встретился у 20 женщин

(38,5%);

кольпоскопические картины на фоне децидуоза наблюдались у 4 (7,7%)

беременных.

эктопия цилиндрического эпителия с зоной трансформации выявлена у 32

беременных (61,5%).

Следует отметить, что зона эктопии при беременности может быть увеличена за счет физиологического смещения цилиндрического эпителия.

Иначе выглядела ситуация с пациентками 1 В подгруппы. Так, нормальные кольпоскопические картины констатированы нами лишь у 20% женщин, что достоверно в 5 раз реже, чем в 1 А подгруппе (p<0,05). В то же время в 80%

случаев обнаруживались аномальные кольпоскопические картины: I степени у 15

женщин (60%), а II степени - у 5 беременных (20%).

Аномальные кольпоскопические картины в данной подгруппе были представлены: ацетобелым эпителием (как тонким, так и толстым) – 80% случаев,

мозаикой и пунктацией (нежной) – у 32% беременных, лейкоплакией – в 16%

наблюдений.

В 80% случаев нами обнаруживался неспецифичный признак в виде йоднегативной зоны. Йоднегативная зона – это реакция эпителия на обработку раствором Люголя, обусловленная кератинизацией и ороговением эпителия с