4 курс / Акушерство и гинекология / Кабатин_Н_А_Течение_беременности_и_перинатальные_исходы_при_различных

11

заболеваний во время беременности побуждает интерес к исследованию

папилломавирусной инфекции (ПВИ) в рамках проблем современной

перинатологии.

1.1. Общие сведения о вирусе папилломы человека. Классификация

папилломавирусной инфекции. Пути передачи вируса.

ВПЧ, член семейства Papillomaviridae, имеет геном в виде кольцевой двухцепочечной ДНК размером примерно 7,9 тысяч нуклеотидных пар.

Филогенетически ВПЧ делится на роды, при этом инфекции слизистых оболочек вызываются родом альфа-вирусов, а большинство кожных инфекций – бета-

вирусами. В каждом роду есть несколько видов, в акушерско - гинекологической практики актуальны виды альфа 5, 6, 7 и 9. Каждый вид далее разделяется на различные генотипы (типы) ВПЧ, которые имеют менее 90% генетической гомологии, подтипы с гомологией от 90% до 98% и варианты, имеющие более

98% схожести геномов [179].

Было обнаружено более ста типов ВПЧ, при этом около 40 типов, имеющих тропность к слизистым оболочкам, оказались способны вызывать инфекции верхних дыхательных путей и аногенитальной зоны [179]. Типы ВПЧ разделяют на вирусы высокого и низкого риска по степени связи с РШМ. В 2009 году Международное агентство по исследованиям в области рака сделало заключение,

что ВПЧ типов 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 являются канцерогенными, типа 68 – вероятно канцерогенным, а типов 26, 30, 34, 53, 66, 67,

69, 70, 73, 82, 85, 97 – возможно канцерогенными [55]. Даже среди канцерогенных типов ВПЧ некоторые генотипы обладают более онкогенным потенциалом в сравнении с другими. 10-летнее проспективное исследование среди женщин с учетом стратификации по возрасту выявило, что совокупный показатель заболеваемости тяжелой дисплазией или раком (CIN3+) составил 17,2% у женщин с ВПЧ 16 типа, у пациенток у ВПЧ18 типа – 13,6%. У женщин со всеми остальными типами ВПЧ высокого риска в целом и 0,8% у пациенток,

отрицательных по типам ВПЧ высокого риска в целом оказался 3%, а среди пациенток отрицательных по типам ВПЧ высокого риска, - всего лишь 0,8% [100].

12

Другие исследования подтвердили, что ВПЧ 16 и 18 типа связаны с наибольшим риском CIN3 +. Следом за ними по степени риска идут типы 31 и 33[102].

Подавляющее большинство аденокарцином также связано с ВПЧ типов 16 (41,6%), 18 (38,7%), 45 (7,0%), 31 (2,2%) и 33 (2,1%) [137].

Геном ВПЧ включает некодирующую верхнюю регуляторную область,

которая влияет на транскрипцию, репликацию, тканевый и видовой тропизм вируса. Кодирующую часть генома составляют 6 ранних генов (E1, E2, E4, E5, E6

и E7) и 2 поздних гена (L1 и L2). L1 и L2 кодируют большой и малый белок вирусного капсида [196]. L1 – наиболее консервативный участок вирусного генома и используется для филогенетической классификации. Ранние гены Е1 и

Е2 вовлечены в транскрипцию и репликацию [121].

Папилломовирусная инфекция (ПВИ) возможна при микротравме плоского эпителия, которая обеспечивает L1-опосредованное проникновение вируса в базальные клетки хозяина [121,196].

ВПЧ может оставаться в эписомальном (свободном) и интегрированном в геном хозяина состоянии [110]. Белки Е6 и Е7 взаимодействуют с опухолевыми супрессорами клеток хозяина и провоцируют таким образом развитие диспластических изменений, белок Е6 также совместно с протеинлигазой и Е6-

ассоциированным белком связывает, инактивирует и разрушает белок p53,

нарушая естественный процесс апоптоза [97], а белок Е7 стимулирует клеточное деление [56].

Классификация папилломавирусной инфекции.

Течение ПВИ зависит во многом от особенностей иммунного статуса

и может быть латентным, транзиторным и персистирующим [3]. Инфекция может быть транзиторной в 70-80% случаев, и через определенное время наблюдается самоочищение ткани от ВПЧ, что происходит у женщин молодого возраста с нормальным состоянием иммунитета [22]. Течение ПВИ в латентной форме характеризуется отсутствием морфологических и клинических изменений параллельно с детекцией ДНК ВПЧ. При этом необходим систематический контроль и наблюдение за состоянием вульвы, влагалища и эпителия шейки

13

матки [24,26,151]. Примерно в 20-30% случаев отмечается прогрессирование ПВИ, после эрадикации ВПЧ могут сохраняться проявления субклинического течения ПВИ, а при нарушении иммунитета – вступление в клиническую фазу инфекции [23,26,27]. Персистирующее течение ПВИ является наиболее неблагоприятным, при этом организм не способен бороться с вирусом ввиду таких эволюционных особенностей ВПЧ, как ограничение репликационного цикла в пределах эпителия без цитолиза и виремии и подавление местного иммунитета вирусными белками [73]. Именно длительная персистенция ВПЧ высокоонкогенных типов является фактором риска развития предраковых состояний шейки матки и прогрессирования их в рак [27,183].

Учитывая разноречивые данные литературы, касающиеся вопроса классификации папилломавирусной инфекции, приводим классификацию С.И.

Роговской (2010), базирующуюся на классификации J. Handley и W. Dinsmore (1994) [26,90]:

1) Клинические формы. Они обнаруживаются невооруженным глазом экзофитные кондиломы, к которым относятся остроконечные,

папуловидные, папиллярные кондиломы и вульгарные бородавки;

2)Субклинические формы. Такие формы могут оставаться невидимыми для невооруженного глаза и протекать бессимптомно, а выявляются при кольпоскопическом, цитологическом или гистологическом исследовании.

a.плоские кондиломы с типичной структурой с множеством койлоцитов;

b.малые формы, а именно поражения плоского многослойного эпителия и метапластического эпителия с единичными койлоцитами;

c.кондиломатозный цервицит/вагинит.

3)Латентные формы - при такой форме течения обнаружение ДНК ВПЧ происходит на фоне отсутствия клинических, морфологических и гистологических изменений.

4)Интраэпителиальные цервикальные неоплазии и рак шейки матки.

5)Интраэпителиальная неоплазия другой локализации.

14

Подробнее остановимся на классификации интраэпителиальных цервикальных

неоплазий. Выделяют:

-CIN1 характеризуется слабовыраженной дисплазией с дискератозом,

койлоцитозом или без них, ограничением процесса в пределах базальной трети эпителия и может быть излечена благодаря собственному иммунному ответу организма;

- CIN2 характеризуется умеренной дисплазией с койлоцитозом,

дискератозом или без них и захватом до двух третей толщины эпителия;

- CIN3 обычно включают тяжелую дисплазию, которая может поражать эпителий на всю толщину, и карциному in situ (CIS), так как дифференцировать данные состояния иногда представляется сложноосуществимым [27,42].

Пути передачи вируса папилломы человека.

Было показано, что ВПЧ может передаваться несколькими способами: при половом контакте, неполовым путем, включая контактно - бытовой и от матери к плоду [74,102,171,41]. ПВИ – одна из самых распространенных среди людей инфекция, передающаяся половым путем [82]. Сексуальный контакт – основной способ передачи ВПЧ. Передача ВПЧ может произойти и при первом сексуальном дебюте, однако вероятность передачи возрастает с количеством половых партнеров [41,104,131,138]. Передача может произойти не только при половом акте с проникновением, но и от тесного контакта половых органов

[74,166,188]. Ряд исследований показал возможность передачи ПВИ неполовым путем, так как ДНК ВПЧ была обнаружена в крови, половых и плацентарных клетках, а также у младенцев, детей и лиц, не имевших половых контактов

[46,83,170]. Неполовое заражение может произойти путем проникновения ВПЧ через микроскопические повреждения кожи [170,171].M.H. Bunney et al. еще в

1987 указывали на возможность передачи кожных типов ВПЧ контактным путем,

в частности у детей школьного возраста при обмене школьными принадлежностями [62]. Горизонтальная передача через слюну или иной бытовой контакт может объяснить появление инфекции ротовой полости у младенцев,

матери которых ВПЧ-отрицательны [140]. Самозаражение возможно при

15

переносе ВПЧ во время водных процедур или через расчесы кожи [130].

Возможность передачи ВПЧ от матери к плоду (вертикальный путь) была предположена еще в 1956 году, когда E.F. Hajek описал множественные папилломы гортани ненаследственного характера у маленьких детей и подростков

[88]. Данное состояние известно как ювенильный рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП), являющийся наиболее частым доброкачественным новообразованием у детей, приводящим к развитию хронической обструкции гортани [4,29]. Со временем была доказана связь данного заболевания с ПВИ у матери [64,65,155]. Наличие генитальных кондилом при беременности способствует увеличению риска развития респираторного папилломатоза в будущем в 200 раз [160]. Вертикальная передача ВПЧ может происходить в период зачатия (при оплодотворении ооцита или непосредственно после), антенатально (во время беременности) и перинатально (во время или

непосредственно после родов) [82].

ДНК ВПЧ была обнаружена в различных частях мужских половых путей

[85,87,144], сперматозоидах [50,71,83], семенной жидкости [78,79], эндометрии и яичниках [108], что предполагает возможность передачи ВПЧ при зачатии.

Анализ in vitro выявил жизнеспособность ВПЧ в сперматозоидах и транскрипцию генов ВПЧ в зрелом ооците [51,78]. Кроме того, транскрипционная активность

ВПЧ 16 типа в сперме была подтверждена in vivo [109].

Наблюдение младенцев с признаками ВПЧ-индуцированных патологических изменений при рождении, например, с поражением гортани

и аногенитальной зоны, позволило предположить возможность внутриматочной передачи ВПЧ [116]. ДНК ВПЧ была обнаружена в амниотической жидкости [46],

плаценте и пуповине [146]. Ткань, как хориона, так и плаценты может быть инфицирована гематогенным путем, поэтому ВПЧ может распространяться в амниотические клетки и заглатываться плодом [170]. Другой возможный способ трансмиссии ВПЧ – это трансплацентарная инфекция, которая может реализовываться восходящим путем из половых путей матери, так как была показана связь цервикальных патологических изменений у матери и наличия ДНК

16

ВПЧ в амниотической жидкости [46] и пуповине [170]. До недавнего времени считалось, что частота вертикальной передачи довольно низка, однако имеющиеся данные довольно противоречивы из-за гетерогенности условий проведения исследований. Несмотря на это, в одном систематическом количественном обзоре приводится усредненный относительный риск передачи

ВПЧ от матери ребенку, равный 4,8, при положительном анализе на ВПЧ

у матери [123]. Кроме того, риск обнаружения у новорожденного ВПЧ того же типа, что найден в половых путях матери, в четыре раза больше, если ВПЧ данного типа обнаруживается также и в пуповине [153]. Данные по цервикальным образцам показывают, что у матерей, передавших ВПЧ своим новорожденным детям, была выше вирусная нагрузка, чем у тех беременных, которые впоследствии не передали ВПЧ [99].

M.E. Sarkola с соавторами (2008) отмечают, что в их исследовании у всех матерей с ВПЧ в плаценте и пуповине анализ периферической крови показал отсутствие ДНК ВПЧ. Авторы объясняют это тем, что детекция вирусной ДНК в образцах связана с продуктивной инфекцией в анамнезе матери при отсутствии таковой во время беременности. Тем не менее, остается возможность инфицирования плацентарных тканей во время ранних стадий беременности, в то время как к моменту родов шейка матки уже не содержала активного ВПЧ

беременной женщины к инфекциям. Вдобавок к другим вирусам, таким как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр, ВПЧ может инфицировать плаценту и клетки эмбрионального происхождения [193].

Данные о присутствии ВПЧ в полиморфноядерных клетках предполагают, что передача материнских клеток может способствовать преодолению вирусом фетоплацентарного барьера. К тому же, как это показано для вируса гепатита В и герпесвирусов, при определенных иммуносупрессивных условиях переход через плаценту лимфоцитов, несущих ВПЧ, может увеличиваться [193].

17

ПВИ трофобласта была описана в различных исследованиях [86,94,95,153].

Так H. You и соавторы (2003) показали, что клетки трофобласта in vitro

восприимчивы к ВПЧ и обеспечивают полный жизненный цикл вируса [192].

Перинатальная передача ВПЧ может быть рассмотрена как результат контакта плода с инфицированными клетками половых путей матери во время родов.

Некоторые авторы [176] показали, что у матерей с интраэпителиальными повреждениями шейки существует повышенная частота детекции ВПЧ среди младенцев, рожденных как естественным путем (51,4%), так и с помощью кесарева сечения (27,3%). Кроме того отмечена также повышенная заболеваемость ювенильным респираторным папилломатозом при длительных

(>10 часов) родах [160]. В то же время, P. Tenti с коллегами (1999) выявили, что при начале второй фазы родов у ВПЧ-положительных матерей менее, чем через два часа после вскрытия плодного пузыря, ни у одного из 11 наблюдаемых детей в назофарингеальных смывах не обнаруживалось ВПЧ; при начале движения плода по родовым путям через 2-4 часа после вскрытия плодного пузыря ВПЧ обнаружился у 7 из 21 ребенка, а среди пяти детей, которые перенесли более четырех часов безводного периода, инфицированы были четверо [173].

Имеющиеся данные, что кесарево сечение обеспечивает защиту от передачи неонатального герпеса у беременных женщин с высыпаниями,

позволили предположить, что оперативное родоразрешение может быть приемлемо также при генитальных бородавках [115]. Однако согласованного мнения о степени защиты ребенка от передачи ВПЧ при кесаревом сечении несуществует. Так большинство исследователей [140,160,170] показывают, что риск передачи болезни при кесаревом сечении будет низким, но кесарево сечение не обеспечивает полную защиту, так как заражение папилломатозом наблюдалась даже при плановом кесаревом сечении, таким образом, это позволяет сделать вывод, что риск от кесарева сечения выше, чем потенциальная польза. В редких случаях кесарево сечение рекомендуется женщинам с генитальными бородавками, вызывающими обструкцию родового канала, или в случаях, когда

18

естественные роды могут привести к сильному кровотечению из-за разрывов в области кондилом [115]..

На сегодняшний день ни одно исследование достоверно не доказало вертикальную передачу ВПЧ у человека. Однако исследования вируса папилломы быка (ВПБ) показали согласованные данные в поддержку гематогенной и вертикальной передачи вируса [147,148]. За этими данными последовало обнаружение ДНК ВПБ в половых путях, жидкостях, половых клетках и эмбрионах коров [111,159]. После обнаружения белка ВПБ в лимфоцитах [148]

было постулировано, что данные клетки являются переносчиками ВПБ в половые пути. Недавние открытия S. Roperto с коллегами (2011) могут стать переломными в изучении вертикальной передачи папилломавирусов, так как их исследование показало наличие продуктивной инфекции ВПБ-2 в клетках эпителия матки и хориона с плацентой, а онкогенный белок вируса Е5 формировал комплекс с рецептором тромбоцитарного фактора роста бета как в клетках половых органов беременных самок, так и в клетках трофобласта и приводил к нарушениям органогенеза эмбриона и ухудшению течения беременности [147]. Эти данные свидетельствуют в пользу вертикальной передачи ВПБ, что позволяет предположить такую же возможность и для ВПЧ.

1.2. Диагностика и особенности цитологической, кольпоскопической картины папилломавирусной инфекции, гистологического метода исследования у беременных. Состояние влагалищного биотопа у женщин с папилломавирусной инфекцией.

Цитологическое исследование в диагностике папилломавирусной инфекции у беременных

Цитологической исследование – это неинвазивный метод, который был рекомендован ВОЗ в качестве скринингового метода на уровне национальных программ в сфере профилактики заболеваний шейки матки [15]. Целью данных скрининговых программ является уменьшение заболеваемости и смертности от РШМ путем обнаружения и лечения преинвазивных повреждений и рака на ранней стадии. До недавнего времени всем беременным женщинам в момент

19

их первоначального пренатального обследования в целях повышения обнаружения заболеваний шейки матки рекомендовалось пройти тест по Папаниколау (PAP-тест) [98]. На сегодняшний день исследования показали, что такой скрининг не является высокоэффективным, поэтому в текущих зарубежных рекомендациях не отводится главенствующей роли ежегодному или более частому скринингу в форме PAP-теста [154]. Некоторые практикующие врачи обеспокоены возможными побочными эффектами введения в эндоцервикальный канал при беременности инструментов, в том числе щеточки для PAP-теста

(Cervixbrash). В рандомизированном исследовании сравнивались эффекты использования цервикальной щеточки с предположительно более щадящим тампоном из дакрона (лавсана). Было показано, что щеточка дает больший выход эндоцервикальных клеток (96% против 70% для тампона) без какой-либо разницы в осложнениях, включая кровотечения и спонтанные аборты [168]. Интерпретация данных, полученных при цитологическом скрининге у беременных, может быть затруднительна, так как шейка матки претерпевает децидуализацию, развиваются гиперпластические изменения базальных желез и процессы незрелой метаплазии

[2]. Кроме того, существует так называемый феномен Ариас-Стеллы: при цитологии обнаруживаются крупные гипервакуолизированные децидуальные клетки с гиперхромазией цитоплазмы и ядрами неравномерных размеров, что может быть принято за дисплазию, однако является физиологической гормон-

зависимой реакцией [113]. Существует и вероятность пропустить диспластическое заболевание шейки матки, приняв его за естественные изменения, вызванные беременностью [34]. Вместе с тем было показано, что морфология дисплазии при беременности и у небеременных идентична [2]. При цитологии у беременных могут обнаруживаться клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта, а также повышенное количество воспалительных клеток

[169]. PAP-тест показал эквивалентную точность у беременных и небеременных женщин [126]. С развитием современных лабораторных методов диагностики наблюдается всё более широкое распространение так называемой жидкостной цитологии. Материал при этом размещается в транспортной среде, а не на стекле,

20

что позволяет проанализировать больше клеток и повысить чувствительность метода в сравнении с традиционной цитологией, а также увеличить диагностическую достоверность и понизить количество ложноотрицательных результатов, т.е. увеличить специфичность метода [11]. В то же время, хотя методика жидкостной цитологии позволяет получить более однородные и равномерные препараты, и снабжена системой оценки результатов цитологии с помощью компьютера, увеличивая продуктивность лабораторной диагностики,

нет абсолютных доказательств, что жидкостная цитология обнаруживает случаи

CIN3 более точно, чем традиционная цитология [157].

Для оценки результатов цитологического исследования на современном этапе наиболее современной и клинически точной признается классификационная система Бетесда, которая была разработана в 1988 году [174] с пересмотрами в

1991[59] и 2001 годах [45,164].

В системе Бетесда выделяется понятие SIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение), которое разделяется на: поражение низкой степени тяжести (LSIL), соответствующее понятию CIN 1, и высокой степени тяжести (HSIL), соответствующее понятию CIN2 и 3. Система Бетесда также выделяет так называемые атипичные клетки плоского эпителия неясного значения

(ASCUS) и инвазивный рак шейки матки. Для ASCUS характерен размер ядра в

2,5-3 раза больше, чем у нормальных зрелых клеток плоского эпителия, или в 1,5

раза больше, чем у метаплазированной зрелой клетки. При этом обнаружение

ASCUS увеличивает риск обнаружения CIN2 и 3 до 20-30%, а инвазивного рака – до 0,1% [164].

Кольпоскопия в диагностике папилломавирусной инфекции у беременных.

Кольпоскопия – это исследование шейки матки, влагалища и вульвы с помощью оптического прибора - кольпоскопа, который обеспечивает освещение и увеличение, позволяя изучить клеточные паттерны в эпителии и окружающих кровеносных сосудах, при этом нанесение разбавленной уксусной кислоты позволяет выделить аномальные зоны, которые затем могут быть подвергнуты биопсии [184]. Было подтверждено, что кольпоскопия с биопсией и без таковой