4 курс / Акушерство и гинекология / Гогсадзе_Л_Г_Предгравидарная_подготовка_и_особенности_течения_беременности

81

Отмечено, у беременных основной группы (получившие предгравидарную подготовку по поводу хронического эндометрита) более часто по сравнению с группой сравнения (женщины с хроническим эндометритом без предгравидарной терапии) выявлялась угроза прерывания беременности в I триместре, по поводу чего все обследованные находились на стационарном лечении с проведением эффективного комплексного лечения.

Таблица 16

Осложнения при беременности в группах обследованных

* – достоверность значимых различий по сравнению с группой сравнения,

p<0,05.

82

Более частое выявление угрозы прерывания беременности на сроке до 12 недель у беременных основной группы, возможно, обусловлено ранним взятием на учет по беременности в женской консультации и проведением не столько лечебных, сколько профилактических мероприятий по предупреждению развития осложнений беременности во

II-ом и III-ем триместрах.

Необходимо подчеркнуть, что проведенное исследование продемонстрировало обоснованность проведения профилактичекоого лечения не только до беременности, но и в критические сроки ее развития – 8-12

недель (плацентогенез), 16-20 (органогенез) 28-32 недели (фетальный период).

В эти сроки беременности женщинам, имеющим в анамнезе хронический эндометрит, проводилось развернутое клинико-лабораторное обследование и превентивное лечение угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности и выявленных патологических изменений, что значительно улучшило исходы беременности.

В ходе проведенного анализа течения родов выявлено, что частота преждевременного родоразрешения превалировала у беременных, не получавших комплексной предгравидарной подготовки по поводу хронического эндометрита по сравнению с беременными, которым проводилась соответствующая терапия перед наступлением гестации (таб.

17).

В группе беременных с предгравидарной подготовкой срочные роды отмечались у 92,5±4,2% женщин, тогда как у беременных без корригирующей терапии частота наступления родов в срок не превышала

26,7±8,1% (p<0,01). Преждевременные роды у беременных основной группы наблюдались в 7,5±4,2% наблюдений – 2,5±2,5% составили роды при многоплодной беременности (двойня) в гестацинном сроке 28-33 недели и в

5,0±3,4% наблюдений роды произошли в 34-37 недель. Частота

83

преждевременных родов в контрольной группе соответствовала 73,3±8,1%,

из них 6,7±4,6% составили роды на сроке 23-27 недель гестации, 36,7±8,8%

– роды в 28-33 недели и 30,0±8,4% – в 34-37 недель (р<0,05).

Высокий уровень оперативного родоразрешения в обеих группах,

наблюдавшийся практически у половины обследованных беременных,

значимо варьировался в зависимости от показаний для операции кесарево сечение. В плановом порядке кесарево сечение выполнялось у 27,5±7,1%

беременных основной группы и 10,0±5,5% – в группе сравнения (p<0,001). В

свою очередь, оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение в экстренном порядке проводилось у 10,0±4,7 % беременных основной группы и 26,7±8,1 % у женщин группы сравнения (p<0,001).

Таблица 17

Сроки и методы родоразрешения в группах обследованных

* – достоверность значимых различий по сравнению с группой сравнения,

p<0,05.

84

Показаниями к оперативному родоразрешению путем операции кесарево сечение в плановом порядке являлись отягощенный акушерско-

гинекологическнй анамнез, возраст первородящих (возраст 30-39 лет), тазовое предлежание, плацентарная недостаточность, несостоятельный рубец на матке, многоплодие, сочетание относительных показаний. Показаниями к экстренному выполнению кесарева сечения стали преждевременные роды на сроке 28-33 недели гестации, тазовое предлежание, поперечное положение

В родах через естественные родовые пути осложнения у рожениц основной группы по совокупности встречались в 3 раза реже, чем у женщин группы сравнения (таб. 18). При этом у 56,7±9,0% женщин контрольной группы патологические роды сочетали 2 и более осложнения, против

15,0±5,6% осложненных родов в основной группе. Наиболее частыми осложнениями родов являлись: 43,3±9,0% – несвоевременное излитие околоплодных вод; 36,7±8,8% – длительный безводный период; 26,7±8,1% –

аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация); быстрые и стремительные роды отмечались у каждой четвертой роженицы контрольной группы (p<0,05). Индукция родовой деятельности проводилась в 3 раза чаще у рожениц основной группы – 36,7±8,8%, по сравнению с женщинами из основной группы – 10,0±4,7% (p<0,01). Основными показаниями к индукции родов при доношенной беременности являлось отсутствие эффекта от лечения плацентарной недостаточности с нарушением кровотока.

Травмы мягких тканей родовых путей встречались 2 раза чаще у родильниц группы сравнения по сравнению с аналогичными показателями

восновной группе (p<0,05). Значительное количество преждевременных родов в группе сравнения обследованных женщин обусловило высокий уровень хирургической защиты промежности 40,0±8,9% против 12,5±5,2%

восновной группе (p<0,05).

85

Осложненное течение третьего и послеродового периода,

обусловленное нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа, дефектом плаценты, развитием гипотонического кровотечения превалировало у родильниц без предгравидарной поднотовки при сравнении с показателями основной группы. Так, ручное отделение плаценты выполнялось только у 2,5±2,5% родильниц основной группы и

10,0±5,5% женщин из группы сравнения (p<0,05).

Таблица 18

Осложнения родов и послеродового периода в группах обследованных

86

* – достоверность значимых различий по сравнению с группой сравнения, p<0,05.

Очевидно, что патологическое течение беременности, родов и раннего послеродового периода у родильниц без предгравидарной подготовки предопределили высокую частоту развития эндометрита –

23,3±7,7% против 5,0±3,4% в группе родильниц основной группы (p<0,05).

Из 41 новорожденного от матерей основной группы доношенные дети составили 90,2±4,6% и 9,8±4,6% – недоношенные, из которых двое родились в гестационные сроки 28-37 недель и двое из двойни в сроке 33-34 недели.

В группе сравнения большинство детей – 73,3±8,1% родились в сроки 28-

37 недель беременности и лишь 26,7±8,1% составили дети, рожденные при гестационном сроке 38-40 недель (р<0,05). Сравнительный анализ весоростовых параметров новорожденных показал, что от матерей основной группы и доношенные, и недоношенные дети имели значимо больший вес по сравнению с аналогичными показателями детей, рожденных женщинами из группы сравнения (р<0,05) (таб. 19).

Таблица 19

Антропометрические показатели новорожденных

87

* – достоверность значимых различий по сравнению с группой сравнения, p<0,05.

При оценке ростовых параметров отличия выявлялись лишь у детей,

рожденных в срок – 52,2±1,0 см длина новорожденных от матерей основной группы против 48,6±1,4 см – в группе сравнения (p<0,05).

В группе женщин, без предгравидарной подготовки, 60,0±8,9%

новорожденных за счет гестационного срока менее 38 недель беременности и низкой массы тела при рождении переводились на аппарат искусственной вентиляции легких, тогда как в основной группе женщин только 12,5±5,2%

новорожденных нуждались в ИВЛ (р<0,05) (таб. 20).

Таблица 20

Оценка состояния новорожденных по шкале В.Апгар (1952)

от обследованных матерей

* – достоверность значимых различий по сравнению с группой сравнения,

p<0,05.

88

Кроме того, у детей, рожденных женщинами из группы сравнения значимо чаще по сравнению с основной группой наблюдалась церебральная ишемия – 76,7±7,7% против 12,2±5,1%; респираторный дистресс-синдром –

63,3±8,8% против 9,8±4,6% (р<0,05).

В основной группе женщин случаев ранней неонатальной смертности новорожденных не отмечено. Среди детей от матерей группы сравнения из 13

новорожденных с гестационным сроком 23-33 недели, в течение первых 7

суток умерло 8 детей.

Таким образом, проведенное исследование показало, что течение беременности, родов и перинатальные исходы значительно лучше в группе женщин, которым проводилась комплексная предгравидарная подготовка. У

женщин этой группы значимо меньше по сравнению с беременными без превентивной терапии хронического эндометрита отмечались такие осложнения, как угроза прерывания гестации, плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, внутриутробное инфицирование, патология амниона, патологическая плацентация,

несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, травмы родовых путей, послеродовый эндометрит, в

превалирующем числе наблюдении рождались доношенные дети, в

единичных наблюдениях требовалась респираторная поддержка, не отмечено случаев перинатальной смертности. Данные результаты опубликовани [43].

89

ГЛАВА IV

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Хронический эндометрит представляет собой клинико-

морфологический синдром, связанный с инфекционным повреждением эндометрия и развитием многообразных морфофункциональных изменений, нарушающих циклическую трансформацию и рецептивность слизистой оболочки матки [108]. Актуальность проблемы хронического эндометрита обусловлена с одной стороны, тяжестью клинических проявлений, последствий и осложнений, с другой стороны – трудностями диагностики и лечения.

Среди факторов риска развития хронического эндометрита, по мнению В.И.Краснопольского и соавт. (2008), В.И.Кулакова (2006)

Е.Б.Рудаковой и соавт. (2008), можно выделить следующие. Это возраст старше 30 лет, заболевания мочевыделительной системы, перенесенные аборты, преждевременные роды, хронический сальпингоофорит и полипы эндометрия, оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы.

Результаты настоящего исследования соотносятся с литературными данными – практически все пациентки с хроническим эндометритом перенесли воспалительные заболевания половых органов, в частности,

более трети женщин ранее лечились по поводу сексуально-трансмиссвных инфекций, около половины обследованных перенесли различные гинекологические операции (артифициальный аборт, гистероскопия,

диагностическое выскабливание полости матки), каждая третья пациентка обследовалась по поводу патологии эндометрия и цервикального канала

(гиперплазия, полип), каждая четвертая обследованная отмечала невынашивание беременности или бесплодие. Вполне естественно, что такое разнообразие факторов риска развития воспалительного процесса

90

слизистой оболочки полости матки определяет и характер клинической симптоматики – стертые и атипичные формы с продолжительными

курсами разнообразной терапии.

В настоящее время общепринятой концепцией является то, что хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста необходимо оценивать с позиций мультисистемной патологии. Клинические проявления хронического

эндометрита составляют нарушения менструального цикла,

репродуктивной функции, а также изменения функций других органов и систем, которые обеспечивают компенсаторно-адаптационные механизмы патологических процессов в организме женщины [53]. Длительно персистирующий инфекционно-воспалительный процесс в эндометрии в конечном итоге опосредует многообразные нарушения менструального цикла – мено- и метроррагии, олиго- и опсоменореи, альгодисменореи,

аменореи. Большинство исследователей считают, что наиболее частыми

жалобами у больных хроническим эндометритом являются

межменструальные кровянистые выделения, меноррагии, контактные кровянистые выделения, что связано с изменением проницаемости сосудов эндометрия в периовуляторный период [153].

J. Zhang et al. (2000), L.A. Salamonsen et al. (1999-2002) полагают,

что основой нарушений менструального цикла являются матриксные металлопротеиназы, представляющие собой протеолитические ферменты,

которые приводят к деградации внеклеточного матрикса и определяют процесс отторжения функционального слоя эндометрия. Синтез металлопротеиназ в эндометрии регулируется прогестероном, повышение уровня которого снижает активность металлопротеиназ в секреторную фазу и снижение – обеспечивает наступление менструации. При хроническом воспалении слизистой оболочки полости матки большое

количество полиморфно-ядерных лейкоцитов, формирующих