4 курс / Акушерство и гинекология / Гогсадзе_Л_Г_Предгравидарная_подготовка_и_особенности_течения_беременности

51

Среди факторов риска хронического эндометрита и сочетанной с ним патологии ведущее значение имеют воспалительные заболевания верхних и нижних отделов генитального тракта (сальпингиты,

сальпингоофориты, цервициты, вульвовагиниты), дисбиотические изменения влагалищной флоры. Так, в 47,5±7,9% наблюдений у больных хроническим эндометритом в нанмнезе выявлялись воспалительные заболевания придатков матки и вульвовагиниты различной этиологии, в 35,0±7,5% – бактериальный вагиноз и 27,5±7,1% – заболевания шейки матки (p<0,05). Необходимо добавить, что у одной и той же пациентки имело место сочетание нескольких вариантов воспалительных процессов половых орагнов. Ретроспективное уточнение этиологической составляющей воспаления имело достаточно субъективных моментов, но тем не менее, часть обследованных отмечали наличие сексуально-

трансмиссивных инфекций в анамнезе – уреаплазмы, микоплазмы, вирусы простого герпеса, цитомегалии, вирус папилломы человека, трихомоноз,

хламидии. В 20,0±6,3% наблюдений пациентки с хроническим эндометритом указывали на наличие вируса папилломы человека,

27,5±7,1% – вируса герпеса и цитомегалии, 15,0±5,6% – мико- и

уреаплазмоза, 7,5±4,2% –трихомоноза и 5,0±3,4 – гонореи, что значимо отличалось от аналогичных показателей здоровых женщин (p<0,001).

У пациенток с хроническим эндометритом выявлялись отсутствовавшие у женщин контрольной группы миома матки и эндометриоз, составившие 7,5±4,2% и 5,0±3,4% соответственно.

Достаточно часто, в трети случаев при изучении гинекологического анамнеза в основной группе обследованных отмечались гиперпластические процессы и полипы эндометрия (p<0,01). Частота опухолевидных образований и опухолей яичников в группах обследованных не различалась (p>0,05). В 17,5±6,0% наблюдений у пациенток с хроническим эндометритом наблюдалось сочетание двух и

52

более патологических процессов – гиперплазия эндометрия в комбинации с полипом цервикального канала, миома матки с гиперплазией эндометрия,

эндометриоз с кистой яичника, которые являлись показаниями для хирургического лечения.

Таким образом, проведенный анализ данных анамнеза у пациенток с хроническим эндометритом свидетельствует о том, что факторами риска воспалительных процессов эндометрия являются отягощенный акушерско-

гинекологический анамнез, воспалительные заболевания половых органов,

гиперпластические процессы эндометрия и связанные с ними хирургические вмешательства.

3.2. Результаты инфекционного обследования

пациенток с хроническим эндометритом

Хроническое течение воспаления с постоянно персистирующей инфекцией бактериальной и вирусной инфекцией предопределяет длительное повреждение тканей, изменение их антигенной структуры, что поддерживает воспалительную реакцию и инициирует длительную активацию иммунокомпетентных клеток, обуславливая выраженные нарушения локальных иммунных реакций [84].

Для изучения этиологической структуры воспалительного процесса в полости матки всем обследованным проведено комплексное микробиологическое исследование микроценоза влагалища, цервикального канала и полости матки.

Микробиоценоз влагалища оценивали по результатам комплексного микробиологического исследования вагинального отделяемого – оценка микроскопии влагалищных мазков с окраской по Граму и культуральное исследование. У большинства обследованных контрольной группы –

93,3±4,6%, – выявленные показатели мазков из влагалища соответствовали

53

критериям нормы репродуктивного возраста. Так, по результатам микроскопии определялась I степень чистоты влагалищного содержимого,

количество лейкоцитов не превышало 10 в поле зрения, эпителий представляли клетки поверхностного и промежуточного слоев.

Микрофлора характеризовалась однородностью состава с доминированием лактобацилл и умеренным количеством клеток (до 100 в поле зрения).

В группе больных хроническим эндометритом в 52,5±7,9%

наблюдений выявлялись дисбиотические изменения влагалищной флоры, в 10,0±4,7% – вульвовагинальный кандидоз, 5,0±3,4% – бактериальный вульвагинит. Лишь в трети случаев основной группы обследованных состояние влагалищного биотопа расценивалась как вариант нормоценоза

(таб. 7).

Таблица 7

Состояние микроценоза влагалища в группах обследованных

* – статистическая значимость различий по сравнению с контролем, p<0,001.

Проведенное бактериологическое исследование состояния влагалищного содержимого выявило снижение частоты выделения лактобактерий у больных хроническим эндометритом по сравнению с контролем 76,7±7,7% против 42,5±7,8% (p<0,001). В 43,3±9,0%

54

наблюдений у здоровых обследованных лактобактерии определялись в виде монокультуры, у 56,7±9,0% – в ассоциации с условно-патогенными микроорганизмами с низким диагностическим титром ≤103 КОЕ/мл. Среди условно-патогенной флоры у 41,2±11,9% больных высевался стафилококк,

у 35,3±11,6% – энтерококки, 29,4±11,1% – стрептококки группы B,

47,1±12,1% – коринебактерии.

Оценка видового состава микрофлоры влагалища у больных хроническим эндометритом выявила значительное, до 47,5±7,9%,

снижение частоты выделения лактобактерий, что сочеталось активным ростом условно-патогенной флоры, представленной факультативными анаэробами (стафилококки, стрептококки, гарднерелла, мобилункус),

облигатными анаэробами (бактероиды, пептострептококки, фузобактерии).

Уровень обсемененности влагалища условно-патогенной флорой соответствовал клинически значимым титрам ≥105 КОЕ/мл, что значимо отличалось от показателей контрольной группы (p<0,01) (таб. 8).

Бактериологическое исследование и ПЦР-диагностика отделяемого цервикального канала и полости матки у здоровых женщин во всех наблюдениях выявило отсутствие условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.

При культуральном исследовании, проведенном у больных хроническим эндометритом, в цервикальном и канале и полости матки выявлялась условно-патогенная флора в различных сочетаниях с уровнем обсемененности ≥103 КОЕ/мл.

В цервикальном канале микрофлора только в 20,0±6,3% наблюдений характеризовалась наличием монокультур – 12,5±5,2% составили

Streptococcus gr. B и 7,5±4,2% – Enterococcus faecalis.

55

Таблица 8

Частота выделения микроорганизмов во влагалищном содержимом в группах обследованных

* – статистическая значимость различий по сравнению с контролем, p<0,05.

Ассоциации условно-патогенных микроорганизмов обнаруживались в 80,0±6,3% наблюдений. У 40,0±7,7% больных титр выделенных микроорганизмов варьировался ≥103≤104 КОЕ/мл, у 60,0±7,7% – титр обсемененности флорой соответствовал >104 КОЕ/мл (таб. 9).

56

Таблица 9

Частота выделения микроорганизмов из цервикального канала и полости матки у больных хроническим эндометритом по данным

бактериологического исследования

* – статистическая значимость различий, p<0,05.

Микробиологическое исследование полости матки выявило также как и в цервикальном канале, преобладание смешанной бактериальной флоры, представленной различными комбинациями условно-патогенных микроорганизмов. Необходимо подчеркнуть, что частота выделения микроорганизмов в посевах их полости матки значительно, в среднем 2,8

раза, снижалась в сравнении с аналогичными показателями при обследовании цервикального канала. Ассоциации микроорганизмов в полости матки обнаруживались в 40,0±7,7% наблюдений против 80,0±6,3%

в случае исследования флоры цервикального канала. Из них у 20,0±6,3%

больных выявлена комбинация облигатных анаэробов, в 10,0±4,7% –

облигатных анаэробов с микроаэрофилами, в 12,5±5,2% – сочетание

57

различных видов условно-патогенной микрофлоры. Среди моноинфектов в

5,0±3,4% наблюдений выявлен рост Streptococcus gr. B, в 7,5±4,2% –

Staphylococcus saprophyticus, 5,0±3,4% – Staphylococcus epidermalis.

Отмечено, что в полости матки строгие анаэробы (пептострептококки,

превотелла) встречались только в составе ассоциаций. Данные результаты опубликовани [68].

Результаты проведения ПЦР-диагностики показали, что у больных хроническим эндометритом достаточно часто в цервикальном канале и полости матки идентифицировались истинные патогенны (хламидии,

микоплазмы, вирусы). Частота выявления Chlamidia trachomatis составила

12,5±5,2% в цервикальном канале и 7,5±4,2% в полости матки, Ureaplasma urealyticum – 22,5±6,6% и 15,0±5,6%, соответственно, Mycoplasma genitaliun – 10,0±4,7% и 5,0±3,5%, HPV – 27,5±5,1% и 12,5±5,2%,

Gardnerella – 20,0±6,3%и 2,5±2,5% соответственно (p<0,05). Герпетическая инфекция, представленная ВПГ I-II типа и ЦМВ превалировала в полости матки по сравнению с цервикальным каналом – 32,5±7,4% против

50,0±7,9% (p<0,05). Таким образом, у пациенток с хроническим эндометритом в 2,2 раза чаще инфекция выявлялась в цервикальном канале, чем в полости матки (таб. 10).

Иммуноферментный анализ (ИФА) антител, выработанных в ответ на присутствие инфекционных патогенов, в периферической крови у обследованных женщин выявил в 12,5±5,2% наблюдений присутствие признаков первичного инфицирования или реактивации хронической инфекции (антитела класса IgM) к вирусу простого герпеса и в 5,0±3,4 – к

вирусу цитомегалии, в группе здоровых женщин IgM не обнаруживался

(p<0,001).

Антитела класса IgG (маркер инфицированности) к вирусу простого герпеса обнаруживались у 92,5±4,2% больных хроническим эндометритом,

58

превышая аналогичные показатели в контрольной группе – 33,3±8,6%

(p<0,001).

Таблица 10

Данные ПЦР-диагностики отделяемого из цервикалыюго канала и полости матки у больных хроническим эндометритом

* – статистическая значимость различий, p<0,05.

Иммуноглобулин G к антигенам цитомегаловирусной инфекции определялся в 67,5±7,4% наблюдений в группе пациенток с воспалительными изменениями эндометрия, и значительно реже у здоровых женщин – 13,3±6,2% (p<0,001) (таб. 11).

Анализ результатов бактериологической диагностики, ПЦР-

исследования и иммуноферментного анализа, показало, что у 43,3±9,0%

больных хроническим эндометритом отмечалось сочетанная бактериально-

вирусная инфекция – чаще других выявлялись ассоциации уреаплазмы с герпетической инфекцией (23,3±7,7%); вируса простого герпеса в сочетании с хламидиями и уреаплазмой (13,3±6,2%); уреаплазмы в комбинации кандидозным поражением (6,7±4,6%) (p<0,05).

59

Таблица 11

Исследование маркеров герпетической инфекции методом ИФА в группах обследованных

* – статистическая значимость различий, p<0,001.

Таким образом, характерной особенностью влагалищной флоры при хроническом эндометрите является высокий уровень дисбиотических изменений, сочетающийся с высокими значениями обсемененности условно-патогенной флорой. Микробиотопы цервикального канала и эндометрия при воспалительных процессах эндометрия характеризуется превалированием облигатно-анаэробных микроорганизмов в виде ассоциаций с вирусной инфекцией, значимо чаще, более чем в 2 раза,

выявляемых в эндоцервиксе по сравнению эндометрием. При дальнейшем исследовании идентификация возбудителей коррелировала с морфологическими признаками воспалительного процесса эндометрия,

что, безусловно, является неблагоприятным фактором для наступления и вынашивания беременности, и требует проведения лечебных мероприятий.

Данные результаты опубликовани [68].