4 курс / Акушерство и гинекология / Гогсадзе_Л_Г_Предгравидарная_подготовка_и_особенности_течения_беременности

21

обследования, но и расширяет возможности по мониторингу

эффективности лечебных мероприятий.

Проведение морфологического исследования эндометрия при наличии инфекционно-воспалительного процесса предполагает выявление определенных маркеров. Это воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов, плазматических клеток,

макрофагов, окруженных фибробластами, так называемые «лимфоидные фолликулы», расположенные вокруг желез и кровеносных сосудов не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя эндометрия. Наличие большого количества плазматических клеток в строме эндометрия. Неравномерно выраженный фиброз стромы, иногда занимающий достаточно обширные участки. Склеротические изменения

стенок спиральных артерий [114,115,53].

Для верификации диагноза хронического эндометрита необходимо

два и более морфологических критерия заболевания. В случае выявления

одного из морфологических признаков, необходимо учитывать результаты комплексного обследования – данные анамнеза, клинические проявления заболевания, результаты микробиологического тестирования. Варианты трактовки морфологических особенностей, связанных с воспалительным процессом в эндометрии, обусловлены особенностями общей и тканевой реактивности организма, этиологической составляющей (бактерии,

вирусы, их сочетание), длительностью и клиническим течением

заболевания, степенью повреждения эндометрия.

Морфологическое исследование материала, полученного в фазу секреторной трансформации эндометрия, предполагает наличие отёка стромы, присутствие гранулоцитов, лимфоцитов и нейтрофилов, что ошибочно может расцениваться как проявления эндометрита. Именно поэтому для исключения ложноположительных результатов в морфологической диагностике хронического эндометрита забор материала

22

для исследования проводится на 7-10 дни менструального цикла,

соответствующие средней и поздней фазе пролиферации [188].

Для повышения качества диагностики хронического воспаления эндометрия в некоторых случаях производится количественная оценка клеточных элементов воспалительного инфильтрата. Выявление в эндометрии 5 и более нейтрофилов на 400 полей зрения в поверхностном элителии, и 1 и более плазматических клеток на 120 полей зрения в строме,

с высокой степенью вероятности подтверждает наличие диагноза хронического эндометрита, при этом чувствительность методики оценивается в 92% и специфичность – 87%.

Большинство морфологов в верификации диагноза хронического эндометрита считают необходимым выявление в строме эндометрия хотя бы единичных плазматических клеток, которые не выявляются у здоровых обследованных .По мнению K. Yorukoglu и соавт. (1998), морфологическая диагностика заболевания не должна ограничиваться поиском плазматических клеток, поскольку, по их мнению, существуют варианты эндометритов, связанные с преимущественным определением лимфоидных инфильтратов в стромальном компоненте эндометрия.

Помимо трудностей интерпретации морфологических данных,

определяющих диагностическую ценность детекции плазматических клеток, существуют определенные проблемы и с визуальной идентификации этих клеточных элементов при проведении простой световой микроскопии биоптатов эндометрия.

Применение иммуногистохимических методов определения маркёра плазматических клеток syndecan-1 (CD138) является, в данном случае,

оптимальным, что обусловлено большими диагностическими возможностями и высокой точностью иммуноморфологических исследований. Синдекан-1 представляет собой гликопротеид клеточных мембран плазматических клеткок, которыми являются связанные с

23

экстрацеллюлярным матриксом В-клетки, кератиноциты, выполняющие функцию рецептора для связывания клеток с матриксным коллагеном,

фибронектином. Закономерно, что экспрессия синдекана-1 значительно снижается при патологических процессах эндометрия, с минимальнми значениями при опухолях, что определяет его высокую диагностическую значимость в верификации хронического воспаления слизистой оболочки полости матки.

1.3. Особенности репродуктивного здоровья у

пациенток с хроническим эндометритом

Наибольшие показатели частоты хронического эндометрита связаны с привычным невынашиванием беременности, когда гистологически верифицированный воспалительный процесс, обусловленный персистирующей условно-патогенной флорой, обнаруживается у 64%- 86,7% пациенток с самопроизвольными выкидышами [99].

По мнению В.М. Сидельниковой (2002), морфофункциональное состояние эндометрия имеет определяющую роль в генезе привычного невынашивания, независимо от присутствия каких-либо других этиологических составляющих, связанных с развитием этого патологического процесса. Наличие хронического инфекционно-

воспалительного процесса в слизистой оболочке полости матки в большинстве случаев является инициирующим фактором для развития патологических реакций на гестационный процесс, что обусловлено с извращением иммунологических реакций на фоне длительно персистирующих инфекционных агентов. Активация механизмов локальной иммунной защиты на фоне хронического эндометрита предопределяет множественные нарушения процессов плацентации,

инвазии, развития хориона, что приводит к прерыванию беременности.

Помимо проблемы самопроизвольного выкидыша, происходящего в

24

большинстве случаев в I триместре, наличие хронического воспалительного процесса в эндометрии, определяет высокую вероятность повторных потерь беременности с развитием привычного невынашивания.

В.Е. Радзинский и соавт. (2008) считают, что при хроническом воспалительном процессе в слизистой оболочке полости матки,

значительные концентрации провоспалительных цитокинов, в частности,

TNF-α, IL-2, IL-3, IF-γ, продукция которых связана с альтерацией тканей эндометрия при инфицировании, активируют сосудистые факторы,

предопределяя развитие тромбозов, инфарктов и отслойки трофобласта,

что если и не приводит к прерыванию беременности, то в дальнейшем является основой формирования первичной плацентарной недостаточности.

Роль инфекции, как отягощающего фактора в формировании фетоплацентраного комплекса, течении беременности и исходе родов отмечена в работах С.В. Зайдиевой и соавт. (2002), В.Л. Тютюнника и соавт. (2000). Сочетание инфекции и хронической плацентарной недостаточности обусловливает особенности внутриутробного развития плода, перинатальную заболеваемость и смертность, что подтверждается случаями антенатальной гибели плода, высокой частотой рождения недоношенных новорожденных, детей с признаками гипотрофии, и

внутриутробного инфицирования. Морфологическое исследование последов также свидетельствуют о роли инфекционного фактора в структурных изменениях плаценты, связанных с развитием хронической плацентарной недостаточности, степени выраженности которых варьируется в зависимости от тяжести инфекционного процесса у плода. В

большинстве случаев плацентарный барьер является несостоятельным на пути распространения инфекции, что предопределяет высокие показатели перинатальной заболеваемости у пациенток с хронической плацентарной недостаточностью на фоне инфекционного процесса.

25

Распространенность хронического эндометрита у пациенток,

обследующихся по поводу бесплодия, соответствует 12-75% в зависимости от подбора контингентов обследованных женщин, у пациенток с неудачными попытками ЭКО частота воспалительного процесса слизистой оболочки полости матки составляет более 60%. Установлено, что наличие любых патологических изменений в эндометрии четырехкратно повышает вероятность развития бесплодия независимо от других факторов риска

[53].

По мнению В.Е.Радзинского и соавт. (2012), А.Л. Тихомирова и соавт. (2003), хронический эндометрит, как одно из воспалительных заболеваний органов малого таза, не препятствует зачатию.

Известный патоморфолог O.K. Хмельницкий (1994) полагает, что возникновение бесплодия при хроническом эндометрите является следствием патологической афферентации рецепторов эндометрия в центральные структуры нервной системы, которая регулирует деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Вследствие этой афферентации возникает угнетение функциональной активности яичников с последующими нарушениями овуляции. При этом яичниковая дисфункция при хроническом эндометрите может иметь и короткую ре-

флекторную связь, которая обуславливает взаимодействия только на уровне половых органов, в этом случае характер эндокринных нарушений дифференцировать не представляется возможным.

Представленные исследования имею высокую значимость в оценке взаимосвязи хронического эндометрита и развитии нарушений репродуктивной функции, что определяет принципиально новое предгравидарное направление в лечебно-диагностическом комплексе.

26

1.4. Принципы терапии хронического эндометрита в

программах подготовки к беременности

Лечение хронического эндометрита связано с несколькими аспектами, представляющими актуальную проблему для клиницистов. Это превалирование стертых форм заболевания с отсутствием клинической симптоматики, волнообразное хроническое течение заболевания с увеличением вероятности вторичных расстройств, трудности идентификации патогенов в эндометрии с последующим выбором антибактериальной терапии, трансформация основного микроорганизма в процессе лечения, отсутствие реакций самовосстановления эндометрия при длительном существующем воспалительном процессе.

Спектр антибактериальных препаратов, применяемых в лечении хронического эндометрита чрезвычайно широк. Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA, USA) в

качестве препарата монотерапии воспалительных заболеваний малого таза рекомендован офлоксацин, что связано с его высокими концентрациями в очаге воспаления и отсутствием воздействия на лакто- и бифидобактерии.

Доказана высокая эффективность применения офлоксацина 400 мг 2 раза в день в сочетании с орнидазолом 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 15

дней, что обосновывается иммуномодулирующим эффектом фторхинолонов, под влиянием которых активируется синтез IL-2 и

угнетается выработка провоспалительных цитокинов IL-1 и TNF-α.

Согласно Европейскому руководству по воспалительным заболеваниям органов малого таза, основные схемы антибактериальной терапии должны сочетать фторхинолоны (офлоксацина 400 мг перорально

2 раза в день) и нитроимидазолы (метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день) в течение 14 дней; цефалоспорины 3-ей генерации (цефтриаксон 250

мг внутримышечно однократно или цефокситин 2 г внутримышечно

27

однократно) с последующим применением фторхинолонов (доксициклин

100 мг перорально 2 раза в день) и нитроимидазолов (метронидазол 400 мг

2 раза в день) в течение 14 дней.

По мнению В.И. Кисиной (2002), особое значение в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний малого таза имеют ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), что обосновывается широким применением в акушерско-гинекологической практике цефалоспоринов и аминогликозидов, увеличивших этиологическую значимость энтерококков, продуцирующих бета-

лактамазу, которая эффективно ингибируется клавулановой кислотой. В

свою очередь, антианаэробным препаратом первой линии является метронидазол, к которому большинство облигатных анаэробов невосприимчивы.

Оправдано считается назначение нескольких курсов этиотропной терапии со сменой групп препаратов. Выбор группы лекарственных препаратов зависит от данных бактериологического исследования посевов из влагалища и полости матки, применения антибиотиков в течение последнего полугода, особенностей клинической симптоматики и выраженности воспалительного процесса.

При наличии вирусной инфекции применяют современные аналоги нуклеозидов (ацикловир или валацикловир 500 мг 1 раз в день), как правило, в длительном режиме в течение 4-6 мес. При наличии признаков генитального герпеса используют сочетанное применение валацикловира внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней и аммония глицирризинат

(эпиген-интим) вагинально в виде спрея 5-6 раз в сутки на протяжении 20

дней.

Нарушения микрофлоры влагалища, выявляемые у большинства пациенток с воспалительными заболеваниями малого таза, купируют локальным применением комбинированных препаратов метронидазола и

28

миконазола (нео-пенотран) вагинально 2 раза в сутки, повидон-йода

(бетадин) вагинально 200 мг 2 раза в сутки, хлоргексидина (гексикон)

вагинально 2 раза в сутки в течение 7-14 дней. Назначаются нестероидные противовоспалительные средства диклофенак натрия ректально 50-100 мг,

напроксен 250-500 мг, индометацин 100 мг в течение 10 дней.

Одновременно проводится коррекция иммунных нарушений с использованием препаратов аминодигидрофталазиндиона натрия (галавит) 100 мг внутримышечно через день курсом 15 инъекций, полиоксидония 6

мг внутримышечно курсом 10 инъекций, глюкозаминила мурамилдипептида (ликопид) по 10 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10

дней [119].

Одной из основных составляющих лечения является восстановление функционального состояния эндометрия и устранение вторичных нарушений за счет редукции метаболических и сосудистых расстройств,

возобновления рецептивности тканей эндометрия [53]. При этом необходимо учитывать иммуноморфометрические показатели эндометрия,

характер инфекционно-воспалительных реакций, выраженность фиброза тканей и склероза стенок сосудов, продолжительность заболевания,

наличие другой гинекологической патологии, что определяет комплекс фармакологических, биологических и физических воздействий в качестве подготовительного этапа для подготовки к беременности.

Метаболическая терапия при хроническом эндометрите должна направлена на усиление тканевого обмена, активацию энергетических процессов в клетках, устранение последствий гипоксии ткани, в том числе угнетение анаэробного гликолиза. С этой целью используются комплексные метаболические препараты, длительность приема которых должна составлять не менее 3-4 нед. [65].

Эффективным в комплексной терапии хронического эндометрита является применение преформированных физических факторов, которые

29

позволяют улучшить гемодинамику органов малого таза, состояние рецепторного аппарата эндометрия, процессы регенерации тканей,

иммунорезистентность. Дифференцированный подход к оптимальному выбору физиотерапевтического средства с оценкой возраста,

продолжительности лечения, наличия сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, функциональной активности яичников,

позволяет занчительно улучшить результаты комплексного лечения хронического воспалительного процесса. При хроническом эндометрите рекомендованными являются электроимпульсные и интерференционные токи, переменное магнитное поле низкой частоты. Начало проведения физиотерапевтических мероприятий необходимо соотносить с фазами менструального цикла, оптимальным считается назначение с 5-7-го дня менструального цикла ежедневно в течение 10-30 дней в зависимости от метода воздействия. Повышение эффективности физиотерапевтических мероприятий возможно при проведении повторных курсов со сменой лечебного фактора.

Обсуждаемыми являются вопросы о применении в комплексной терапии хронического эндометрита циклической гормональной терапии.

Считается, что экзогенные гормоны стимулируют сниженный рецепторный комплекс яичников и матки, что благоприятно сказывается на функции яичников и циклических процессах в эндометрии. Тем не менее, часть исследователей полагают, что при хроническом эндометрите необходимо дифференцированное назначение гормонотерапии,

предполагающее коррекцию гипофункции яичников и/или ановуляции. По их мнению, необоснованная гормонотерапия может активировать процессы патологической регенерации тканей в условиях хронического воспаления. В этом случае необходимо учитывать не только ауто-, но и паракринные эффекты факторов роста, присутствующих в эндометрии при воспалительном процессе в значительных концентрациях, которые могут

30

непосредственно модулировать рецепцию даже при отсутствии стероидных гормонов. Тем более что комплексная метаболическое и физитерапевтическое воздействие имеет выраженный трофотропный эффект, не требующий усиления гормонотерапией.

Механизмы действия сбалансированной многокомпонентной терапии включают ингибирование образования воспалительного инфильтрата, снижение уровней провоспалительных цитокинов,

нормализацию экспрессии факторов роста, стабилизацию процессов перекисного окисления липидов, коррекцию гемодинамических нарушений, что приводит к восстановлению морфологической структуры эндометрия и его функций. Стабилизируются реапаративные процессы,

восстанавливается нормальное соотношение процессов гибели клеток и их пролиферации, лизируются фиброзированные участки тканей, эндотелия.

Репаративные процессы в эндометрии стабилизируют показатели рецептивности, что опосредует редукцию клинической симптоматики и предопределяет эффективное восстанволение репродуктивной функции.

Мониторинг эффективности лечебных мероприятий должен проводиться через 1-2 мес. после лечения с учётом кумулятивного эффекта при воздействии физическими методами. Необходимо подчеркнуть, что контроль за эффективностью лечебных мероприятий, основанный только на оценке клинической симптоматики и неинвазивных методов диагностики не предполагает развернутой картины о восстановлении функций эндометрия.

Маркерами эффективности проведенного лечения можно считать нивелирование клинической симптоматики, нормальную эхографию эндометрия, устранение патогенной флоры, восстановление морфологической структуры эндометрия, и, наконец, восстановление репродуктивной функции. Среди морфологических критериев излеченности необходимо выделить баланс иммунокомпетентных клеток