4 курс / Акушерство и гинекология / Гогсадзе_Л_Г_Предгравидарная_подготовка_и_особенности_течения_беременности

62

Рис. 2. Выраженный склероз стромы эндометрия с умеренно выраженной воспалительной инфильтрацией, х 200

Необходимо отметить увеличение пролиферативной активности клеток эпителия желез и стромы эндометрия на 5-7 день менструального цикла по сравнению с аналогичными показателями фазы секреции и тем более, контрольной группы, что подтвердилось в дальнейшем при проведении иммуногистохимического изучения уровня митотической активности с участием антигена Ki-67. Пролиферация железистых и стромальных клеток, выявленная на 19-21 дни менструального цикла сопровождалась и интенсификацией процессов программированной клеточной гибели в покровном и железистом эпителии эндометрия, что характеризовалось структурными изменениями ядер клеток – краевое стояние хроматина, появлением кариорексиса и кариопикноза.

Выраженность этих изменений была максимальной во II-ю фазу менструального цикла, значимо меньше в I-ю, и определялась на

63

базальном уровне в контроле. Дальнейшее иммуногистохимическое исследование выявило значительное увеличение экспрессии в этих структурах уровня проапоптотического белка Bax. В строме эндометрия отмечалось появление сосудов капиллярного типа, интенсивность развития которых имела сильную корреляционную связь с степенью выраженности воспалительных изменений (r=0,74: p<0,05). (рис.2)

Присутствие в эндометрии комплекса клеток, опосредующих механизмы иммунного ответа – плазматические клетки, макрофаги,

лимфоциты, фибробласты, наличие внутриядерных включений в покровном и железистом эпителии, патогномоничных для вирусных инфекций – наглядно демонстрируют этиопатогенетические механизмы развития хронического эндометрита, что имеет принципиальное значение

вкомплексной терапии этой категории пациенток.

Вконтрольной группе изучение пайпель-биоптатов эндометрия продемонстрировало отсутствие признаков хронического эндометрита на

5-7 день цикла. Морфометрическое исследование эндометрия на 22-24

день характеризовалось наличием изменений, связанных с фазой секреции

– волнообразный маточный эпителий, представленный реснитчатыми клетками с выраженной щеточной каймой и значительным числом устьев маточных желез с наличием функционально активного цилиндрического эпителия и большого количества секрета, в строме эндометрия преобладала предецидуальная реакция.

Для дальнейшей детализации выявленных морфологических изменений эндометрия проведено иммуногистохимическое исследование маркеров воспаления (TNF-α, TGF-β), ангиогенеза (VEGF), апоптоза (Bax, bcl-2), пролиферации клеток (Ki-67), рецепторов эстрогенов и прогестерона (ER, PgR), содержание и соотношение которых в сочетании с этиологической составляющей (бактериальная и вирусная инфекция)

предопределяют этапность и объём лечебно-диагностических мероприятий

64

при проведении предгравидарной подготовки у больных хроническим эндометритом.

Инфильтрация эндометрия плазмобластами, плазмоцитами, а также макрофагами является одним из значимых диагностических критериев хронического эндометрита. У 67,5±7,4 пациенток с хроническим эндометритом при иммуноморфологическом исследовании определялась выраженная диффузно-очаговая инфильтрация эндометрия плазмобластами и плазматическими клетками, продуцирующими IgG и IgM, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса различной степени выраженности в исследуемых образцах. Среднее количество плазматических клеток в очаговых воспалительных инфильтратах варьировалось от 3 до 6% (таб.2).

Одними из ведущих регуляторов воспаления являются цитокины

TNF-α и TGF-β, которые продуцируется моноцитами и помимо вовлечения в воспалительный процесс и активации различных клеток крови, тканей и эндотелия, непосредственно действует на клетки, запускает каскад реакций свертывания крови, локального нарушения микроциркуляции, и

инфильтрации очага воспаления гранулоцитами [37].

В ходе проведенного исследования положительная иммуногистохимическая реакция на цитокины TNF-α и TGF-β выявлялась только в группе пациенток с хроническим эндометритом, отсутствуя в контроле, и, соответственно, характеризуя активность воспалительного процесса в эндометрии.

Цитокины TNF-α и TGF-β обнаруживались в цитоплазме макрофагов воспалительных инфильтратов, а также в небольшом количестве в эпителиальных клетках. У пациенток с хроническим эндометритом отмечена высокая экспрессия TNF- α, со значительным превалированием показателей в фазу пролиферации по сравнению с фазой секреторной трансформации эндометрия – 4,6±0,5 баллов на 5-7 день менструального

65

цикла и 0,4±0,4 балла на 19-21 дни цикла (p<0,001). В свою очередь,

уровень экспрессии TGF-β при хроническом эндометрите во II-ую фазу менструального цикла превышал свои значения по сравнению с I-ой фазой цикла, и составил 4,2±0,2 балла против 0,7±0,2 (р<0,001). (рис.3).

Таблица 2

Определение в эндометрии маркеров воспаления и неоангиогенеза в группах обследованных в зависимости от фазы менструального цикла

*– достоверность значимых различий по сравнению с контролем, p<0,001.

**– достоверность значимых различий при сравнении показателей I-ой и

II-ой фазы менструального цикла, p<0,001. Данные результаты опубликовани [43].

Одним из основных регуляторов ангиогенеза является VEGF,

продукция которого напрямую взаимосвязана с активностью провоспалительных цитокинов [10]. Экспрессия VEGF выявлялась в эндотелии сосудов, железах и единичных макрофагах стромы на 5-7 день менструального цикла, значимо превышая свои показатели в контрольной группе – 3,8±0,3 баллов против 0,4±0,2 баллов (р<0,001). Уровень

66

экспрессии VEGF снижался на 19-21 дни менструального цикла по сравнению с аналогичными показателями на 5-7 дни, но превышая значения при сопоставлении с контрольной группой – 1,9±0,3 балла против

0,2±0,2 баллов (р<0,001).(рис.4).

Рис. 3. Выраженная экспрессия TGF-β1 в клетках и экстрацеллюлярном матриксе эндометрии на 22-24 день менструального цикла. Непрямой иммунопероксидазный метод с антителами к ТФР-β1, х 200.

При исследовании локальной экспрессии белков-регуляторов процессов программированной клеточной гибели – ингибитора апоптоза

Bcl-2 и индуктора Bax у всех здоровых обследованных отмечалась умеренная экспрессия Bcl-2, имеющая тенденцию к увеличению во II фазу

67

менструального цикла, и низкая экспрессия Bax на протяжении всего менструального цикла (таб. 3).

Рис.4. Выраженная экспрессия VEGF в стромальных клетках, части клеток желез и экстрацеллюлярном матриксе эндометрия. Непрямой иммунопероксидазный метод с антителами к VEGF, х 200.

У пациенток с хроническим эндометритом выявлялось увеличение по сравнению с показателями контрольной группы продукции индуктора апоптоза Bax – 0,7±0,1 баллов против 0,2±0,1 баллов на 5-7 день и 1,0±0,2

баллов против 0,3±0,1 баллов на 19-21 дни менструального цикла (p<0,05).

Экспрессия ингибитора апоптоза Bcl-2 при хроническом эндометрите не отличалась от аналогичных значений контрольной группы в фазу секреции, увеличиваясь, и превышая показатели контроля в фазу пролиферации – 4,2±0,4 против 2,8±0,4 (p<0,05). (рис.5).

68

Полученные в ходе исследования результаты по оценке экспрессии

Bcl-2 и Bax, как основного механизма регуляции торможения и активации апоптоза, предопределили изменение соотношения Bcl-2/Bax в сторону активации механизмов программированной клеточной гибели у пациенток с хроническим эндометритом. Так на 5-7 день цикла показатели соотношения Bcl-2/Bax при хроническом эндометрите соответствовали

6,0±2,3, на 19-21 – 4,6±1,5 против 13,9±1,4 и 13,0±3,5 соответственно в контрольной группе женщин (p<0,05). Показатели экспрессии белков-

регуляторов апоптоза и их соотношения в эпителии не отличались от аналогичных параметров в стромальном компоненте эндометрия.(рис.6).

Таблица 3

Определение в эндометрии маркеров апоптоза, пролиферации в группах обследованных в зависимости от фазы менструального цикла

*– достоверность значимых различий по сравнению с контролем, p<0,05.

**– достоверность значимых различий при сравнении I-ой и II-ой фазы менструального цикла, p<0,05.