4 курс / Акушерство и гинекология / Гогсадзе_Л_Г_Предгравидарная_подготовка_и_особенности_течения_беременности

11

ГЛАВА I

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ И НАРУШЕНИЯ

РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1.Этиопатогенетические особенности и факторы риска

хронического эндометрита

Распространенность хронического эндометрита в популяции варьируется в пределах 2,3-67,7%, и определяется особенностями выборки обследуемых больных, разнообразием диагностических подходов и нерешенными вопросами морфологической верификации диагноза

[59,100,119,130].

Среди факторов риска развития хронического эндометрита выделяют лечебно-диагностические манипуляции в полости матки (выскабливание полости матки, гистероскопия, метроосальпингография), инфекционно-

воспалительные осложнения беременности и родов, применение внутриматочной контрацепции, воспалительные заболевания придатков и шейки матки, дисбиотические и воспалительные процессы влагалища,

постлучевые поражения эндометрия [86,97,101].

Этиологическая структура хронического эндометрита определяется увеличением частоты микстинфекции, которая представлена условно-

патогенной флорой и вирусами, и отличается с высоким уровнем резистентности к фармакологическим препаратам [68,108].

Ведущими возбудителями хронического воспалительного процесса в эндометрии являются облигатно-анаэробные микроорганизмы

(бактероиды, пептострептококки) в ассоциации с микроаэрофилами

(микоплазмы, гарднереллы) и факультативно-анаэробные микроорганизмы

(эшерихии, энтерококки, стрептококки группы В). Показано, что у

12

пациенток с невынашиванием беременности хронический эндометрит в

55,1% наблюдений обусловлен сочетанным вирусно-бактериальным поражением эндометрия, 51,8% – моновирусно-бактериальным и в 12,3% –

изолированным бактериальным инфицированием эндометрия.

Риск инфицирования эндометрия многократно увеличивается при дисбиотических изменениях влагалища. По данным И.К.Колесниковой

(2004) проявления бактериального вагиноза обнаруживаются у 70%

пациенток с хроническим эндометритом, обусловленным условно-

патогенной флорой и у 26,7% женщин со стерильными посевами эндометрия. В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер (2002) считают, что хронические воспалительные процессы в эндометрии в 40% случаев обусловлены воспалительными заболеваниями шейки матки, вызванными длительно персистирующими патогенами – С. trachomatis, N. gonorrhoeae и Str. agalactiae. Тем не менее, А.В. Шуршалина (2010) указывает, что у 3-25%

женщин в цервикальном канале не удается выявить микроорганизмы,

присутствующие в эндометрии, что подтверждает целесообразность проведения микробиологического исследования содержимого цервикального канала и эндометрия.

Причиной развития воспалительных заболеваний органов малого таза, и в частности, эндометрия, в 1530% случаев является М. hominis.

При обследовании пациенток с бесплодием и хроническим эндометритом микоплазмы и уреаплазмы выявляются у 13% больных [57].

М. Peuchmaur (1989) впервые описал ВИЧ-ассоциированный эндометрит, когда в моноцитарно-макрофагальных клетках стромы эндометрия обнаруживалась репликация ВИЧ, что имеет чрезвычайное значение в передаче инфекции при гетеросексуальных контактах и через плаценту.

D. Kleiman (1994), T.F.Kowalik (1994) показано, что клетки эндометрия имеют высокую чувствительность к цитомегаловирусной

13

инфекции, длительная персистенция которой инициирует развитие хронического эндометрита. Установлено, что у 55,8% женщин с невынашиванием беременности выявляется бессимптомно протекающая вирусно-бактериальная контаминация эндометрия с участием вирусов герпеса и цитомегалии и у 36,3% в эндометрии присутствует моновирусная контаминация эндометрия этими вирусами.

Необходимо отметить, что герпетическое поражение эндометрия является ведущим фактором невынашивания беременности, что связано с отсутствием или нетипичными проявлениями клинической симптоматики при вирусном поражении эндометрия, что предопределяет диагностические ошибки и несвоевременное назначение этиотропной терапии, зачастую после многократных курсов антибиотиков.

Эндометрит, обусловленный герпетической инфекцией, чаще возникает у пациенток с атипичными или латентными формами генитального герпеса.

[69].

Распространенность хламидийной инфекции у обследованных по поводу бесплодия варьируется от 50% до 75%. При наличии трубно-

перитонеальных форм бесплодия поражение маточных труб сочетается поражением эндометрия. Частота детекции Chlamydia trachomatis в

эндометрии при морфологически верифицированном хроническом эндометрите, по данным разных авторов, варьирует от 2,3% до 70,6%

[76,184]. В настоящее время отмечено снижение частоты эндометритов,

связанных с хламидийной инфекцией, что обусловлено улучшением диагностики и фармакотерапии этого патогена.

Достаточно часто, в среднем около 30% наблюдений, при морфологически верифицированном хроническом эндометрите выявляется отсутствие роста флоры, что свидетельствует о превалировании условно-

патогенных микроорганизмов в развитии инфекционно обусловленного поражения эндометрия, и/или отсутствии комплексного подхода в

14

диагностике вирусных и хламидийных инфекций [108,190].

Идентификация возбудителя является одной из основных проблем в диагностике хронического эндометрита – использование рутинных методов обследования при воспалительных заболеваниях органов малого таза в большинстве случаев не позволяет выявить этиологический фактор,

что обуславливает усложнение клинико-диагностических подходов и расширяет возможности применения эмпирической антибактериальной терапии.

Альтерация эндометрия условными и абсолютными патогенами инициирует локальные воспалительные реакции, сопровождающиеся нарушением микроциркуляции, хемотаксисом лейкоцитов в зону воспаления, активацией нейтрофилов и макрофагов. Активированные макрофаги интенсивно синтезируют цитокины, факторы роста, активные формы кислорода, перекиси водорода, запуская процессы перекисного окисления липидов и повреждение клеточных мембран. Дальнейшие механизмы развития воспалительного процесса взаимосвязаны с межклеточными взаимодействиями лейкоцитов, цитокинов и факторов роста с деградацией компонентов внеклеточного матрикса за счет действия протеолитических ферментов. Диффузные нарушения микроциркуляции,

сладж-синдром, склероз стенок сосудов инициируют ишемически-

гипоксические расстройства в тканях, которые усугубляют процессы неоангиогенеза и дальнейшего склерозирования. Длительная антигенная стимуляция иммунокомпетентных клеток обуславливает истощение компенсаторно-приспособительных реакций и вызывает развитие аутоиммунных механизмов, что предопределяет дальнейшее повреждение эндометрия, замыкая патологический круг с волнообразными клиническими проявлениями заболевания. Необходимо отметить, что особенности течения заболевания зависят от исходного состояния систем иммунной защиты в сочетании с патогенностью микроорганизмов, что

15

предполагает разнообразные варианты снижения эффективной защиты организма и длительной персистенции патогенных микроорганизмов

[37,14].

Одним из важнейших факторов воспаления и реакций клеточного иммунитета является трансформирующий фактор роста TNF-α,

активирующий пролиферацию и дифференцировку нейтрофилов,

фибробластов, гемопоэтических и эндотелиальных клеток, клеток, Т- и В-

лимфоцитов, гепатоцитов; модулирующий пролиферацию и дифференцировку клеток воспаления; стимулирующий продукцию других провоспалительных цитокинов IL-1 и IL-6; непосредственно действующий на клетки, вызывая их гибель [42,84].

Тканевые реакции на внедрение возбудителя связаны со склеротическими изменениями в тканях, которые обусловлены выработкой активированными макрофагами, Т- и В-лимфоцитами профибротического фактора роста TGF-β. Этот фактор роста синтезируется в латентной форме,

которая активируется белками теплового шока, липосахаридами,

протеолитическими ферментами макрофагов, активаторами системы плазминоген-плазмин [155]. TGF-β даже в малых концентрациях обладает выраженным митогенным и пролиферативным эффектом, воздействуя на мезенхимальные клетки, индуцирует синтез внеклеточных матричных протеинов, из которых состоят волокнистые структуры соединительной ткани.

Сосудистый эндотелиальный фактор роста VEGF является основным регулятором ангиогенеза в тканях, повышающим пролиферативную активность эндотелияльных клеток и проницаемость сосудов [41].

Экспериментально установлено, что стероидные гормоны регулируют продукцию VEGF, экспрессия которого коррелирует с менструальным циклом и синтезом половых стероидов.

16

Известно, что морфологические изменения эндометрия при инфекционно-воспалительном процессе, во многом обусловлены балансом процессов программированной клеточной гибели и пролиферации клеток эндометрия. В модуляции процессов апоптоза определяющее значение имеет система bcl-2/Вах, определяющая чувствительность клеток к апоптозу. Ингибирующее влияние имеет белок bcl-2 и проапптотическое – белок Вах [63,89]. Определение ядерного белка Кi-67 соотносится с активностью пролиферирующих клеток, находящихся во всех фазах клеточного цикла, кроме фазы G0.

Состояние рецепторного аппарата эндометрия взаимосвязано с его функциональными особенностями как во время менструального цикла, так и при реализации процессов репродукции [85]. Установлено, что во время менструального цикла решающую роль играет не только концентрации стероидных гормонов, но, прежде всего, количество функционирующих рецепторов, что определяет нормальное развитие эндометрия,

необходимое для успешной имплантации и наступления беременности.

Одной из характерных особенностей хронического эндометрита является снижение чувствительности рецепторов эндометрия к половым гормонам и неполноценность циклических изменений, даже в случае достаточного уровня эстрогенов и прогестерона [8]. В исследованиях,

связанных с бесплодием и привычным невынашиванием беременности неясного генеза, нарушение рецепции эндометрия имеет ведущее значение в формировании этих патологических состояний.

Эндометрий содержит значительное количество иммунокомпетентных клеток, представленных популяцией лейкоцитов,

доля которых в пролиферативную фазу цикла составляет около 8% от всех клеток эндометрия, в секреторную фазу около 60%, лимфоциты и макрофаги, являющиеся основными источниками цитокинов, благодаря которым опосредуются реакции межклеточного взаимодействия [11].

17

Таким образом, развитие хронического воспаления взаимосвязано с этиологической составляющей, реакциями иммунной защиты,

структурными и, следовательно, функциональными изменениями эндометриальных клеток, что определяет варианты клинической симптоматики заболевания и потенциальные возможности редукции этих нарушений.

1.2. Клиническое течение и диагностика

хронического эндометрита

Клиническая картина хронического эндометрита связана со структурно-функциональными измененими эндометрия, определяется характером инфекционного процесса и сопутствующими заболеваниями органов репродуктивной системы. Эти составляющие предопределяют основной симптомокомплекс хронического воспаления в эндометрии– циклические маточные кровотечения, перименструальные кровяные выделения, боли в нижних отделах живота, патологические выделения из половых путей, невынашивание беременности и бесплодие [97].

По мнению А.В.Шуршалиной (2008), среди клинических симптомов хронического эндометрита без сочетанной гинекологической патологии преобладают нарушения менструального цикла и болевой синдром.

Нарушение процессов циклической трансформации эндометрия,

десквамации и регенерации эндометрия, связанных с воспалительными изменениями, ангиогенных влияний за счет изменения профиля сосудистых факторов опосредуют появление маточных кровотечений.

Большинство авторов считают, что мажущие перименструальные кровянистые выделения из половых путей являются основным клиническим симптомом хронического эндометрита, который встречается практически у всех пациенток, и не связан с продолжительностью

18

заболевания [104]. Тем не менее, перименструальные кровянистые выделения не являются абсолютно патогномоничными для хронического эндометрита, и могут сопровождать другие заболевания матки.

Наличие хронических тазовых болей, дисменореи и диспареунии в настоящее время рассматриваются в качестве предикторов воспалительных заболеваний органов малого таза [130]. При наличии у пациенток болей в нижней части живота хронический эндометрит выявляется в 69% случаев, при наличии гнойного цервицита или бактериального вагиноза – 43% случаев и при отсутствии каких-либо клинических симптомов воспалительных заболеваний малого таза – 9%

случаев [164].

У 9-38% пациенток с хроническим эндометритом вообще отсутствуют какие-либо клинические симптомы, что составляет стертые или бессимптомные формы заболевания.

В целом хронический эндометрит не имеет патогномоничной клинической симптоматики, что предполагает отсутствие возможностей диагностики заболевания на основании выявления специфических симптомов и требует комплексного подхода в верификации окончательного диагноза.

Центром по контролю и профилактике заболеваний США предложены минимальные критерии СDC (Center for Disease Control, USA, 2002) для диагностики воспалительных заболеваний малого таза,

включающие общеклиническое обследование, бимануальное исследование, данные о состоянии микробиоценоза влагалища и УЗИ внутренних половых органов. Тем не менее, в ряде исследований показано,

что при хроническом эндометрите информативность критериев CDC

колеблется в пределах 26,4-52,4% и еще около половины случаев хронического эндометрита остаются клинически не распознанными .

19

Рядом исследователей хронический эндометрит расценивается с позиций промежуточной стадии восходящего инфицирования половых органов – выявление хронического сальпингоофорита и спаечного процесса в малом тазу, по мнению авторов, является маркером

вероятности хронического эндометрита [125].

Идентификация инфекционного агента при хроническом

эндометрите предполагает проведение комплексного

микробиологического исследования с оценкой микроценоза влагалища,

цервикального канала и полости матки с определением чувствительности к антбиотикам, что предполагает рациональный выбор тактики лечения.

Важной составляющей является выявление контаминации эндометрия вирусными патогенами, инициирующими развитие стертых и малосимптомных форм заболевания, чрезвычайно сложных для

энтеровирусов, необходимо выявление Chlamydia trachomatis, Neisseria

gonorrhoeae, облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных

микроорганизмов. Выявление патологических мазков при проведении бактериоскопии чаще всего свидетельствует о наличии воспалительного процесса не только в нижних, но и в верхних отделах полового тракта. Так,

чувствительность и специфичность выраженного лейкоцитоза во влагалище в диагностике хронического эндометрита составляют 88,9% и

19,4% соответственно, и диагностическая значимость теста увеличивается при наличии у больной синдрома хронических тазовых болей [153].

Необходимо подчеркнуть, что воспалительные заболевания органов

малого таза в 70% случаев не могут быть диагностированы при

использовании рутинных методов исследования. При выявлении стерильных посевов у пациенток с хроническим эндометритом,

определяющим репродуктивные расстройства (невынашивание

20

беременности, бесплодие, неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов), в сочетании с типичной морфологической картиной заболевания оправдано проведение эмпирической антимикробной терапии [108].

«Золотым» стандартом диагностики хронического эндометрита является патоморфологическое исследование тканей эндометрия.

Ограничения в гистологической верификации диагноза в большинстве случаев обусловлены необходимостью выполнения диагностического выскабливания полости матки, зачастую в условиях стационара. Именно эта проблема – госпитализация пациентки для проведения инвазивной процедуры под общим обезболиванием, – решается при использовании

аспирационной биопсии эндометрия амбулаторных условиях при помощи аспирационной кюретки, в частности, Pipelle de Cornier

(Франция). В.Н. Серовым и соавт. (1995), A.A. Disperzio Sardo и соавт.

(2004) выявлена высокая эффективность аспирационной биопсии эндометрия при различных нозологических формах внутриматочной патологии. Преимущества аспирационной биопсии обусловлены возможностью применения в амбулаторных условиях, удовлетворительной переносимостью и низкой себестоимостью процедуры, отсутствием анестезиологического пособия и необходимости расширения канала шейки матки, и, наконец, высокой диагностической точностью исследования.

Среди недостатков методики можно выделить единственный – отсутствие тотального соскоба эндометрия, что в случае локального патологического процесса может привести к ложноотрицательным результатам исследования. Возможность использования этого простого в исполнении,

но тем не менее, высокоинформативного метода исследования эндометрия значимо повышает перспективы диагностического поиска не только по выявлению хронического эндометрита на поликлиническом этапе