4 курс / Акушерство и гинекология / Ботвиньева_И_А_Иммунорегуляторные_белки_и_цитокины_при_беременности

11

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1Chlamydia trachomatis – распространенность,

особенности патогенеза

Хламидийная инфекция (возбудитель – Chlamydia trachomatis) – одно из самых распространенных заболеваний передающихся половым путем (Howie S.E., et. al., 2011). Данная инфекция характеризуется многоочаговостью поражения с вовлечением в воспалительный процесс органов половой сферы, а иногда суставов, органов зрения и дыхательных путей. В структуре всех инфекций передающихся половым путем (ИППП) она занимает одно из первых мест. По наблюдениям европейских исследователей, 80% случаев острых воспалительных процессов в органах малого таза развивается в результате ИППП, причем 60% вызывает Chlamydia trachomatis.

В целом, распространённость урогенитального хламидиоза колеблется в значительных пределах среди различных возрастных групп населения в разных регионах мира. ВОЗ регистрирует до 92 миллионов новых случаев заражения каждый год, в т.ч. 3-4 млн. в США, 5 млн. в Западной Европе и до 16 млн. в Африке. Особенно часто Ch. trachomatis обнаруживается в группах молодых женщин (15-24 года) (Torre E., et. al., 2009, Dielissen P.W., et. al., 2013). В Европе Ch. trachomatis выявляется у 5-8% женщин репродуктивного возраста (Howie S.E., et. al., 2011), в США определяется в 4,1% случаев (Stephens A.J., et. al., 2011), а в Нигерии - у 29,4% женщин (Ikeme A.C., et. al., 2011), в России -12-19% (Малкова Е.М., и др., 2001). В США зарегистрировано 409 случаев на 100 тыс. за 2009 год (Stephens A.J., et. al., 2011). В Российской Федерации в 2009 году заболеваемость хламидийной инфекцией составила 80,3 на 100 000 населения (Михнина Е.А., 2012). По данным Taylor B.D.(2011) Ch. trachomatis выявляется в 11,4-20% у

женщин в группах высокого риска заражения урогенитальной инфекцией, в 3% в общей популяции и в 9,5% случаев среди учащихся (студентов).

12

Такому широкому распространению заболевания способствуют изменения в сексуальном поведении людей, наблюдаемые в последние десятилетия: раннее вступление в половую жизнь, частая смена партнёров, применение оральных контрацептивов, снижающих опасение за возникновение беременности, высокая мобильность населения и многочисленные сексуальные контакты. В числе других факторов повышающих риск - употребление наркотиков (Haar K., et. al., 2013), которые не только притупляют осторожность, но и подавляют иммунитет. При этом, клинические проявления заболевания развиваются медленно, в 80% случаев заболевание протекает бессимптомно

(Torre E., et. al., 2009, Stephens A.G., et. al., 2011; Taylor B.D., et. al., 2011), что приводит к запоздалому обращению к врачу либо к случайному установлению диагноза во время осмотров, особенно во время беременности.

Основные пути передачи инфекции при урогенитальном хламидиозе - половой, контактно-бытовой (редко), вертикальный (от матери плоду в родах или антенатально). Ввиду общности путей передачи возбудителей при ИППП, хламидии часто встречаются в ассоциации с другими микроорганизмами, такими, как гонококки, трихомонады, микоплазмы, уреаплазмы и др. (Jalal H, et. al., 2013).

Chlamydia trachomatis - грамотрицательная облигатная внутриклеточная бактерия. При анализе антигенного строения хламидий различают родоспецифические, видоспецифические и типоспецифические антигены. Родоспецифический антиген, общий для хламидий видов: Ch.psittaci, Ch.trachomatis, Ch.pneumoniae, представлен липополисахаридом наружной мембраны. Липидная часть липополисахаридного комплекса ответственна за перекрёстные реакции с антителами к липосахаридам некоторых грамотрицательных энтеробактерий (Re-мутанты Salmonella, Acinetobacter calcoaceticus). Из видоспецифических белков наиболее важен стрессовый белок, выполняющий функцию защиты и сопровождения, — белок теплового шока –

13

HSP (Heat shock protein) с молекулярным весом 60 кДа. Количество белков теплового шока в клетке составляет 1-2% от общего количества белков, но при стрессе или воспалении их количество увеличивается в 4-5 раз. В наружную мембрану интегрированы и другие специфичные для Ch.trachomatis белки (протеины наружной мембраны — OMP). На основной белок наружной мембраны — Major Outer Membrane Protein (MOMP) приходится 61% общего количества белка. MOMP имеет функции структурного белка и порина (по аналогии со сходными белками наружной мембраны грамотрицательных бактерий). Также антигены хламидий представлены наружными мембранными протеинами 1, 2 и 3 типов, имеющих различный молекулярный вес (от 38 до 60 кДа). Наличие полипептидных белков с молекулярной массой от 27 до 37 кДа, свойственных пептидогликану грамотрицательных бактерий, обусловливает чувствительность хламидий к пенициллину и другим беталактамным антибиотикам (Михнина Е.А., 2012).

Характерной особенностью Ch. trachomatis является наличие в жизненном цикле двух различных морфологических форм: элементарных (ЭТ) и ретикулярных (РТ) телец: ЭТ – небольшие (200 - 300нм), метаболически неактивные инфекционные формы возбудителя, адаптированные к внеклеточному существованию, ответственные за передачу инфекции от одного хозяина к другому; РТ – метаболически активные неинфекционные внутриклеточные формы, обеспечивающие репродукцию Ch. trachomatis (Флакс Г.А. и др., 2009), по размеру в 5-8 раз больше ЭТ (Кухтинова Н.В. и др., 2004). Уникальным свойством хламидий является состояние персистенции, характеризующееся появлением и длительным сохранением в макроорганизме жизнеспособных атипичных форм возбудителя, способных к реверсии в обычные формы с последующим рецидивом заболевания (Флакс Г.А., и др., 2009; Stephens A.J., et. al., 2011).

14

Существуют различные серотипы Chlamydia trachomatis. Серотипы А-С приводят к заболеваниям глаз, D-K – к патологии урогенитального тракта, L провоцирует развитие лимфогрануломы Вернера. Скорость распространения и «агрессивность» процесса у них различаются (Флакс Г.А. и др., 2009).

Патоген способен поражать различные клетки – фибробласты, моноциты, эпителиальные клетки, клетки плаценты и пр. (Torre E. et. al., 2009). На первом этапе заражения происходит адгезия элементарных телец на мембране клеткихозяина и проникновение их внутрь. Внедряются элементарные тельца в клетку путём пиноцитоза (фагоцитоза), защищаясь от деструкции фагосомной мембраной: хламидии препятствуют слиянию лизосомы с фагоцитарной вакуолью проникая через фагосомы в аппарат Гольджи, избегая, таким образом, разрушения в лизосомах (Stephens A.J., et. al., 2011). Находясь в эндосоме, элементарные тельца последовательно через стадию промежуточных телец трансформируются в ретикулярные тельца, которые, в свою очередь, подвергаются бинарному делению. Далее Ch. trachomatis видоизменяет клеткухозяина путем секреции вирулентных факторов в ее цитоплазму, используя систему секреции третьего типа. Часть из этих факторов препятствует апоптозу

иразрушению «внутриклеточных очагов» в лизосомах клетки, часть работает как протеазы, разрушающие, в числе прочего, транскрипционные факторы, активирующие MHC класса I, класса II и кератина, а также влияющие на систему передачи сигналов через NFκB (Torre E., et. al., 2009). По завершении периода роста и деления, ретикулярные тельца подвергаются обратной трансформации в элементарные тельца. Новообразованные элементарные тельца выходят из клетки, разрушая её, и инфицируют новые клетки. Полный внутриклеточный цикл развития при исследовании in vivo продолжается 48–72 ч

изависит от нескольких факторов, в частности от штамма хламидий, природы клеток-хозяев и условий среды.

15

Инфицирование часто приводит к развитию уретрита и воспалению в цервикальном канале (Taylor B.D., et. al., 2011), оказывает несомненное влияние на репродуктивный потенциал и в 40% случаев приводит к развитию воспалительных заболеваний органов малого таза (Флакс Г.А. и др., 2009; Srivastava P, et. al., 2012). Исходом воспалительного процесса при хламидиозе является утолщение пораженной слизистой оболочки, метаплазия эпителиоцитов в многослойный плоский эпителий с последующим разрастанием рубцовой соединительной ткани. Не менее 1% женщин становятся инфертильными, увеличивается частота эктопических беременностей, замерших плодов, спонтанных выкидышей и преждевременных родов (Torre E., et. al., 2009, Srivastava P, et. al., 2012). До 30% женщин с Ch. trachomatis имеют осложнения, влияющие на репродуктивную функцию – бесплодие, спонтанные аборты. Хотя около 20% отличаются отсутствием каких-либо клинических проявлений, персистирующая инфекция может приводить к структурному повреждению воспаленных тканей, что повышает риск возникновения осложнений (Agrawal T., et. al., 2008). В то же время, у 20% женщин наблюдается спонтанная элиминация хламидийной инфекции из нижних отделов половых путей без каких-либо последствий

(Agrawal T., et. al., 2008).

Изучение иммунного ответа при хламидийной инфекции показало, что многие осложнения сочетаются с выраженными нарушениями иммунорегуляции. Иммунный ответ на хламидии многообразен и характеризуется продукцией IgМ, IgG, секретируемых IgА. Одним из наиболее важных показателей иммунитета при инфекционных и иммунопатологических заболеваниях является потенциальная способность клеток к секреции цитокинов - медиаторов воспаления (Рыжикова Л.С., 2009). Согласно полученным результатам, заражение различных клеток человека Chlamydia trachomatis

приводит к активации синтеза IL-6, IL-8, IL-1β, IL-18 (Mpiga P,et. al., 2006, Torre E., et. al., 2009).

16

Помимо гипериммуноглобулинемии в патогенезе хламидийной инфекции большую роль играют поликлональная активация В-лимфоцитов и реакция гиперзамедленного типа (ГЗТ). При этом хламидии поглощаются периферическими фагоцитами. Моноциты оседают длительно в тканях, превращаясь в тканевые макрофаги, а находящиеся в них хламидии становятся антигенным стимулятором. Тип развития заболевания зависит от состояния иммунитета человека, массивности инфицирования, патогенности и вирулентности инфекционного агента, а также многих других причин (Agrawal T., et. al., 2008).

Активированные макрофаги продуцируют TNF-α, который опосредованно через IL-1 активирует пролиферацию основных клеток соединительной ткани, способствует фибринообразованию, а также повышает адгезивную способность лимфоцитов по отношению к эндотелию сосудов и реактивирует макрофаги

(Baud D., et. al.,2011).

Иммунный ответ может уничтожить возбудитель, но привести к развитию массированного воспаления. В некоторых случаях антитела на возбудитель не образуются, в других – длительно циркулируют уже после лечения антибиотиками (Stephens A.J., et. al., 2011).

При приеме антибактериальных препаратов малоактивных в отношении Ch. trachomatis (Флакс Г.А., и др., 2009), происходит задержка созревания ретикулярных телец и их превращение в элементарные, что приводит к снижению экспрессии основных антигенов Ch. trachomatis, уменьшению иммунного ответа, изменению чувствительности к антибиотикам и переходу инфекции в персистирующую форму. Реактивация персистирующей инфекции может произойти под действием изменения иммунного или гормонального статуса, травмы, операции, стресса. При этом, значительно повышается риск повторного заражения при контакте с носителем, и при повторном заражении

17

осложнений больше, чем при первичном (Agrawal T., et. al., 2008, Taylor B.D., et. al., 2011).

У персистентных форм изменена не только морфология, но и экспрессия основных хламидийных антигенов: обнаружено уменьшение синтеза основных клеточных компонентов, придающих особую прочность клеточной стенке: липополисахаридов и Mayor Outer Membrane Protein (МОМР) - белка клеточной стенки.

На этом фоне идёт непрерывный синтез белка теплового шока HSP 60, который играет значительную роль в иммунопатогенезе персистирующей инфекции, поддержании постоянной воспалительной реакции, а так же провоцирует развитие воспалительного ответа (Stephens A.J., et. al., 2011). Избыток HSP 60 не приводит к гибели инфицированных клеток, поскольку его функции блокируются продуктами жизнедеятельности патогена (Torre E., et. al., 2009). Молекулы HSP 60 крайне эволюционно консервативны, гомологи обнаруживаются у человека и у бактерий, что приводит к запуску аутоиммунного перекрёстного ответа и синтезу аутоантител. Активируется вторичный гуморальный ответ с гиперпродукцией IgG, IgА, реакция гиперчувствительности замедленного типа, обусловливающая инфильтрацию слизистых оболочек лимфоцитами и моноцитами, развивается эффект «теплового шока» у клетки-хозяина, стимулируется развитие стресс-реакции у микроорганизма с остановкой клеточного цикла на стадии ретикулярных телец. Этот белок стимулирует синтез провоспалительных цитокинов макрофагами и эпителиальными клетками, в первую очередь TNF-α и IFN. Интерферон играет значительную роль в патогенезе, с одной стороны, контролируя распространение инфекции, а с другой, участвуя в повреждении тканей и способствуя длительной персистенции неактивной формы. Под воздействием HSP 60 происходит активация NFκB, стимуляция эндотелиальных клеток, активация синтеза факторов адгезии. Культивирование эмбрионов в среде с

18

аутоантителами к HSP 60 приводит к задержке развития эмбриона. Наличие подобных антител также подавляет имплантацию эмбриона. Их обнаружение часто взаимосвязано с эктопической беременностью, осложнениями при родах, снижением спонтанной фертильности (Stephens A.J., et. al., 2011).

Помимо аутонтителогенеза на гомологи HSP 60, аналог протеолитической субъединицы ATP-зависимого Clp протеиназного комплекса (ClpP) также обнаруживается у бактерий (45% идентичности при сравнении с человеческой). Stephens A.J., 2011 и соавт предполагают, что эта гомологичность приводит к дополнительному формированию антител сначала на бактериальные субъединицы, а затем и к синтезу аутоантител на человеческий гомолог.

1.2 Современные представления о патогенезе и диагностике внутриутробной инфекции плода у носительниц Chlamydia trachomatis

Встречаемость хламидийной инфекции у беременных варьирует от 0 до 37% в зависимости от возраста и социального статуса обследуемых. К примеру, в Голландии она составляет около 2,5%. (Rours G., et. al., 2011), а в странах со слаборазвитыми экономикой и здравоохранением – на порядок выше. Острое течение заболевания у беременных наблюдается редко, чаще имеет место хроническое, при котором происходит постоянное активное размножение возбудителя, но клинические проявления инфекции могут отсутствовать

(Антонова С.С., 2005, Torre E., et. al., 2009). Поскольку основная масса инфекционных заболеваний урогенитального тракта остаётся нераспознанной, большинство беременных и новорождённых с инфекционной патологией не получают адекватной этиотропной терапии (Виноградова И.В., 2004).

Беременность на фоне хламидиоза нередко заканчивается развитием преэклампсии (Haggerty C.L., et. al., 2013), преждевременными родами, самопроизвольными абортами, замершей беременностью (Виноградова И.В., 2004,

19

Torre E., et. al., 2009, Taylor B.D., et. al., 2011), выкидышами (Виноградова И.В., 2004, Torre E., et. al., 2009, Howie S.E., et. al., 2011), снижением массы плода (Howie S.E., et. al., 2011; Rours G., et. al., 2011), внутриутробным инфицированием плода (Rastogi S., et. al., 1999, Howie S.E., et. al., 2011, Taylor B.D., et. al., 2011), пневмонией у новорожденного (Turrentine M.A., et. al., 1995; Taylor B.D., et. al., 2011), развитием коньюктивита и воспалительных заболеваний у новорожденных, наблюдается рост уровня перинатальной, неонатальной и младенческой смертности

(Виноградова И.В., 2004, Rours G., et. al., 2011). При изучении неонатальной смертности более чем в 30% у плода выявляется Chlamydia trachomatis в различных органах (Hernandez-Trejo M, et al., 2013). Из новорожденных с персистирующей хламидийной инфекцией развиваются ослабленные, часто болеющие дети. Цинзерлинг А.В. (1989) и Rastogi S. с соавт. (1999) указывают,

что 20-60% детей из числа подвергавшихся риску заражения хламидиями в процессе родов, страдали в дальнейшем поражением глаз.

Возбудитель хламидиоза у беременных локализуется в уретре, цервикальном канале, эндометрии, маточных трубах, что может приводить к инфицированию децидуальной оболочки и вызывать хорионамнионит, а также преждевременный разрыв плодных оболочек (Hoyme U.B., 1992; Majeroni B.A., 1994; Dieterle S., 1995; Shaw E. et. al., 1995).

Установлено, что у женщин, ранее перенесших воспалительные гинекологические заболевания хламидийной этиологии, на фоне родовой травмы и в раннем послеродовом периоде может отмечаться активизация персистентной хламидийной инфекции и нисходящее поступление жизнеспособных хламидий в матку и влагалище, в связи с чем увеличивается риск развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде и инфицирование новорождённого (Виноградова И.В., 2004).

Механизмы влияния Chlamydia trachomatis на течение беременности точно не установлены.

20

Известно, что во время физиологически протекающей беременности происходит супрессия адаптивного иммунитета, сопровождающаяся активацией врожденного иммунитета. Специфическое иммунное равновесие в организме беременной женщины позволяет ограждать от иммунной агрессии генетически чужеродный плод, сохраняя при этом защиту от инфекционных агентов. В случае недостаточной или избыточной активации врожденного иммунитета при беременности организм женщины становится более уязвимым для инфекции, что влечет за собой внутриутробное инфицирование плода и невынашивание беременности (Макаров О.В., и др., 2011).

Согласно одной из теорий, основная причина осложнений – нарушающая нормальное взаимодействие женщина/плод воспалительная реакция, развивающаяся вследствие активации патогеном механизмов врожденного иммунитета, в частности паттерн-распознающих рецепторов врожденного иммунитета на поверхности плаценты. Показано, что активация Toll-подобных рецепторов (TLR) липополисахаридами патогена влияет на миграцию и функционирование иммунных клеток, активирует секрецию цитокинов и хемокинов клетками трофобласта (Darville T, et.al. 2003, Макаров О.В. и др., 2008). Ch.trachomatis также индуцирует секрецию IL-1β и активацию каспазы-1 через

Nod-рецепторы (Kavathas P.B.. et. al., 2013). Torre и соавт. (2009) показали, что

Ch.trachomatis инфицирует клетки трофобласта в виде включений и завершает жизненный цикл в этих клетках путем генерации инфекционных элементарных телец. Установлено, что в культурах клеток трофобласта первого триместра значительно усилен синтез IL-1β а также IL-8 участвующего в рекрутировании и активации нейтрофилов, подавлен синтез некоторых хемокинов MCP-1, GROα, RANTES, однако практически неизменен синтез IL-6 (Abrahams VM. et. al., 2005, Torre E., et. al., 2009).

Помимо влияния на синтез хемоаттрактантов, заражение Ch. trachomatis вносит значительный дисбаланс в ремоделирование и инвазию трофобласта