4 курс / Акушерство и гинекология / Беременность_и_свертывающая_система_крови_Петров_Маслаков_М_А_,

совместимых и одногруппных сочетаниях (соответствен­ но в 15,4 и 14,7%).

Исследования, проведенные в лаборатории О. Е. Вязова, показали, что важную роль в защите плода от по­ вреждающего действия материнских антител играют групповые антигены околоплодных вод и оболочек, об­ разующиеся с первых недель эмбрионального развития. О. Е. Вязов и J1. С. Волкова (1958), Г. Д. Кытманова (1962) обнаружили, что при изосерологической несовме­ стимости тканей матери и плода титр антител в ретро­ плацента рной крови и крови пуповины значительно ни­ же, чем при совместимых сочетаниях.

В регуляции иммунологических отношений между ор­ ганизмом матери и плоДа принимают участие плацента, оболочки, околоплодные воды (А. И. Исхаков, 1963). Так как иммунизация материнского организма во мно­ гом зависит от проницаемости плацентарного барьера для антигенных веществ, решающая роль в возникнове­ нии серологического конфликта между матерью и пло­ дом принадлежит последу (И, И. Климец, 1967). При изучении проблемы изосерологической несовместимости тканей матери и плода возникает вопрос, почему при конфликтных, несовместимых сочетаниях поражается в основном организм плода и значительно реже — орга­ низм матери. В настоящее время с достоверностью уста­ новлено, что маточно-плацентарный барьер проницаем для эритроцитов плода (O’Connor с соавт., 1957; Brom­ berg с соавт., 1957; Christensen, 1962, и др.). Увеличение плодового гемоглобина (HBF) в крови женщин на пер­ вых месяцах беременности наблюдали Rucknagel и Chernoff (1955), Borum с соавторами (1957), Kristoffersen (1962) и другие авторы. Особенно заметное повыше­ ние фетального гемоглобина в крови женщин выявлено при преждевременной отслойке плаценты, повышенных кровопотерях во время родов и т. д. Это обстоятельство Chown (1954, 1955) и другие связывают с проникнове­ нием крови плода в кровоток матери, а Л. Ф. Колпаков (1964), Rucknagel, Chernoff (1955)— с продукцией фе­ тального гемоглобина в организме самой женщины.

Если эритроциты плода способны проникать в сосу­ дистое русло матери, то при несовместимости крови ма­ тери и плода по антигенам АВО, резус-фактору и т. д. следует ожидать от материнского организма реакции,

60

сходной с той, которая наблюдается при переливании несовместимой крови. Действительно, подобные реакции (озноб, повышение температуры, поражение почек, кро­ вотечения и др.) описаны некоторыми авторами (Chown, 1955; Samet, Bowman, 1961). Однако несомненно, что встречаются они значительно реже, чем неблагоприят­ ные исходы для плода, что, по мнению Л. С. Волковой (1964), объясняется наличием в крови плодов (а иног­ да и новорожденных) дефектных групп крови, в которых отсутствуют один или оба гемагглютинина. Возможные формулы такой крови 0 0, Оа, А0, Ор и т. д.

Тем не менее, как указывалось выше, осложнения, подобные посттрансфузионным, описаны при изосероло­ гически несовместимой беременности. Послеродовое кро­ вотечение с последующим поражением почек при груп­ повой несовместимости матери О (I) и плода В (III) ви­ дели Samet и Bowman (1961). Г. Б. Медведицын (1961) наблюдал течение беременности у 49 женщин с резус-от- рицательной принадлежностью крови. У 18 из них кро­ вопотеря во время родов превысила физиологическую. По данным М. X. Агишевой (1964), у несенсибилизированных по Rh-фактору женщин средняя кровопотеря во время родов была 386 мл, а у женщин, родивших детей

суниверсальным отеком, — 586 мл.

Влитературе имеются собщения о возникновении ко- ^агулопатий в случаях внутриутробной гибели плода у женщин с резусотрицательной кровью (Weiner и соавт., 1950; Peckham, Middlebrock, 1953; Reid и соавт., 1953,

1956; Hodgkinson и соавт., 1955; Adams и Crawley, 1959, и др.).

Правда, указанные авторы считают, что резус-сенси- билизация при этом является лишь причиной гибели плода, а дефект коагуляции развивается как следствие процессов мацерации и аутолиза, происходящих в мерт­ вом плодном яйце.

Однако, по наблюдениям ряда других исследовате­ лей, резус-несовместимость крови матери и плода может

время родов при изоантигенной несовместимости тканей матери и плода является нарушение механизма сверты­

91

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/

вания крови. Подобные нарушения в свертывающей системе при переливании несовместимой крови известны

усиление фибринолитической активности в результате переливания несовместимой крови при кровотечениях.

Pritchard (1956) наблюдал гипофибриногенемию и другие нарушения в свертывающей системе при транс­ фузий крови группы А (II) больной группы О (I). По мнению автора, нарушения в механизме свертывания в результате переливания несовместимой кр'ови как у че­ ловека, так и в эксперименте на животных заключаются в удлинении времени свертывания и протромбинового времени, тромбоцитопении, гипофибриногенемии, усилении фибринолитической активности. Экспериментальные данные McKay и соавторов (1955) показали, что во всех случаях несовместимых гемотрансфузий развиваются различные по локализации кровотечения, сопровождаю­ щиеся значительным падением фибриногена, тромбоцитопенией, ухудшением ретракции, удлинением про­ тромбинового времени, усилением фибринолитической активности и появлением «гепариноподобного» антикоа­ гулянта. Б. И. Кузник и соавторы (1965) в эксперимен­ тальном исследовании показали, что введение гетероген­ ной крови или аутоиммунного гемолизата способствует резкой активации фибринолитической системы. По дан­ ным Б. И. Кузник и И. К. Слобожанкиной (1965), при гемолизе эритроцитов выделяются как антифибринолитический фактор, так и вещества, стимулирующие фибринолиз. Согласно McKay и соавторам (1955), причина на­ рушения гемокоагуляции при трансфузии несовместимой крови заключается в агглютинации и разрушении фор­ менных элементов с выделением тромбокиназы, поступ­ ление которой в кровоток способствует внутрисосудистому свертыванию и последующей дефибринации.

Известно, что в зависимости от способности выде­ лять в жидкости организма те же антигены, которые на­ ходятся в эритроцитах, все люди делятся на две боль­ шие группы— «выделителей» и «невыделителей» (Schiff, Sasaki, 1932). Некоторые авторы полагают, что этих

62

групп не две, а больше, так как существуют промежу­ точные типы выделения групповых антигенов (Л. Н. Леменева, 1963). Согласно данным И. И. Климец (1967),

ны плода постоянно определялись в децидуальной ткани

ипри различных комбинациях групп А, В, АВ у матери

иплода.

Freda (1958) указывает, что при АВО — несовмести­ мой крови матери и плода материнские или плодовые антигены обнаруживаются в децидуальной ткани, около­ плодных водах, оболочках и ворсинах плаценты. В свя­ зи с указанными особенностями организма матери и плода Lend (1961) считает возможным установить факт изоиммунизации при исследовании околоплодных вод.

Следовательно, находящиеся в околоплодной жидко­ сти антигены плода вместе с водами могут проникать в материнский кровоток. При групповой или резус-несов­ местимости крови матери и ребенка результат от их вве­ дения будет аналогичен результату от переливания не­ совместимой крови.

Учитывая приведенные выше сообщения, мы предла­ гаем возможную схему развития дефибринации с после­ дующим кровотечением в родах при изоантигенной несо­ вместимости крови матери и плода (см. схему).

У. И. Бижан (1964) выявил, что при физиологической желтухе новорожденных у матерей имеется снижение протромбиновой активности и достоверное повышение фибринолитической активности крови.

Reilly и Zito (1959) нашли, что у беременных, гомоспецифичных с плодом по группам АВО и несенсибилизированных по Rh-фактору, содержание фибриногена в среднем на 61 мг% выше, чем у женщин, гетероспецифичных по системе АВО или сенсибилизированных по Rh-фактору. В некоторых случаях у матерей, несовме­ стимых с детьми по Rh-фактору или антигенам АВО, была выраженная гипофибриногенемия. Исходя из по­ лученных данных, авторы полагают, что групповая или Rh-несовместимость крови матери и плода является од­ ной из существенных причин снижения свертывающей

63

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/

способности крови и бессимптомного уменьшения фиб­ риногена при беременности.

Под нашим наблюдением находилось 16 резусотридательных женщин, у которых в крови определялись антитела в титре 1 : 4— 1 : 32. У этих женщин в течение трех последних месяцев беременности и в начале родо­ вого акта среднее количество фибриногена стойко удер­ живалось в пределах 400,0—429,2 мг%. В отличие от женщин с Rh-положительной принадлежностью крови, у сенсибилизированных к Rh-фактору женщин не было тенденции к увеличению фибриногена с ростом беремен­ ности. Поэтому, несмотря на то что в 29—32 недели бе­ ременности у Rh-отрицательных женщин количество фи­

стемы крови у женщин обеих групп была идентичной: с ростом беременности и наступлением родов отмечалось ^усиление свертывающей способности крови. У нас нет пока четкого представления о причинах снижения фиб­ риногена у беременных женщин и рожениц, сенсибили­ зированных к резус-фактору. М. А. Штерн, А. М. Коро­ лева, Л. С. Павлова (1957), В. А. Шилейко (1965) с помощью электрофоретических исследований белков плазмы и сыворотки крови обнаружили у изоиммунизированных женщин нарушение функции печени. Основыва­ ясь на этих сообщениях, можно было бы полагать, что причиной снижения фибриногена при резус-сенсибилиза­ ции является поражение печени. Однако эта точка зре­ ния не разъясняет, почему количество и активность дру­ гих факторов свертывания, более чувствительных к нару­ шению функции печени, чем фибриноген (проконвертин, протромбин), в этих случаях не снижались. Возможно, на окончательные результаты исследования свертываю­ щей системы крови повлияло то обстоятельство, что из группы резусположительных женщин (130 человек) не были исключены беременные, гетероспецифичные с пло­

дом по антигенам АВ.

Мы полагаем, однако, что факт снижения фибриноге­

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/

заслуживает определенного внимания, и поэтому даль­ нейшее изучение свертывающей системы крови при бе­ ременности, не совместимой как по антигенам АВ, так и по резус-фактору, имеет определенные перспективы.

СОСТОЯНИЕ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ ПРИ ПОЗДНЕМ ТОКСИКОЗЕ БЕРЕМЕННОСТИ

В настоящее время накапливается все большее коли­ чество фактов, освещающих в новом,, современном аспекте аллергическую теорию позднего токсикоза бере­ менности. По данным А. А. Никольской (1961), пато­ морфологические изменения в органах женщин, погиб­ ших от эклампсии, очень сходны с теми, которые наблю­ даются у животных, сенсибилизированных чужеродным белком. По мнению автора, роль эндогенного аллергена при эклампсии играет плацентарный белок.

С. С. Василейский, И. П. Иванов (1964), исследуя белки сыворотки крови методом сопряженного стерео­ иммуноэлектрофореза, выявили при позднем токсикозе беременности новый патологический компонент. Авторы предполагают, что он, возможно, является плацентар­ ным белком — продуктом патологического метаболизма плаценты; либо эмбриональным белком, попадающим в материнский кровоток в результате повышения прони­ цаемости маточно-плацентарного барьера.

П. Г. Жученко (1964) обнаружил антигенные разли­ чия в экстрактах плаценты и сыворотки крови у здоро­ вых беременных и страдающих поздним токсикозом и высказал предположение о том, что изменение антиген­ ных свойств плацентарной ткани может иметь значение в развитии более тяжелых форм токсикоза.

Наиболее вероятным источником сенсибилизации бе­

О. Е. Вязов, 1962, и др.) установлена чрезвычайно слож­ ная антигенная структура тканей как взрослого организ­ ма, так и плода. В эритроцитах человека имеется много иммунологически различных систем: АВО, резус, MNSs, Р, Лютеран, Келл, Льюис, Даффи, Кидд и др. В послед-'

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

лейкоцитах человека (П. Н. Косяков, Р. М. Уринсон, 1959). ч

Сенсибилизация организма беременной может быть практически вызвана антигенами любой из этих си­ стем, а иногда и несколькими антигенами одновременно (М. А. Умнова, Р. М. Уринсон, 1960). Поэтому возника­ ет мысль о том, что гемолитическая болезнь новорож­ денных и поздний токсикоз беременности представляют собой не разрозненные явления, а следствие единой при­ чины — изосерологической несовместимости тканей ма­ тери и плода ( М. А. Петров-Маслаков, 1961, 1962).

По данным И. А. Штерн, А. М. Королевой (1963), при гемолитической болезни новорожденных, обуслов­ ленной резус-несовместимостью, токсикозы беременно­ сти встрчаются в 24,4%, а при гемолитической болезни, связанной с групповой несовместимостью, токсикозы от­ мечены у 19% матерей. Этиологическая связь между гетероспецифической беременностью и нефропатией под­ тверждена Б. Г. Садыковым и Д. П. Семкиной (1964). Они считают, что резус-сенсибилизация женщин углуб­ ляет тяжесть позднего токсикоза беременности.

Антигенная несовместимость тканей матери и плода, по-видимому, является ведущим фактором в патогенезе позднего токсикоза беременности, обусловливая специ­ фические реакции организма, приводящие к нарушению кортико-висцеральных взаимоотношений, расстройству трофической функции нервной системы, сосудистым из­ менениям и гормональным сдвигам (М. А. Петров-Мас­ лаков, 1961, 1962).

Изменения, возникающие в организме в процессе раз­ вития позднего токсикоза, весьма многочисленны и ха­ рактерны. Они сводятся к сосудистым расстройствам (лабильность и извращенность сосудистых реакций, спазм капилляров, пр'екапилляров и артериол), отеку почек, мозга и мозговых оболочек, нарушениям функции эндокринных желез, а также обменных и обменно-окис­ лительных процессов (лабильность и понижение основ­ ного обмена, гипоксемия, гипоксия, ацидоз), гематоло­ гическим и гемодинамическим сдвигам (анемия, гидремия, нейтрофилия, эозинопения, лимфопения и др.).

Все это приводит к серьезным осложнениям беремен­ ности и родов, одним из которых являются кровотечения при беременности и во время родов (Р. П. Тельнова,

98

1954; Ф. А. Сыроватко, Я. Н. Волков, Н. И. Любимов, 1955; И. Ф. Жорданиа, 1956; И. П. Гоменюк, 1958; Szir-

сти токсикоза. Н. А. Чунихина (1959) показала, что кро­ вотечения в последовом периоде у рожениц с поздним токсикозом наблюдаются в 11 раз чаще, чем при обыч­ ном течении родов. По данцым А. А. Тереховой (1955), на 141 случай атонического кровотечения в родах было 40 больных с токсикозом.

По данным родильного дома им. проф. Снегирева за

является преждевременная отслойка нормально распо­

преждевременной отслойки плаценты причиной является поздний токсикоз), то проблема кровотечений при бере­ менности и в родах, осложненных токсикозом, становит­ ся еще более важной.

Патологоанатомическая картина позднего токсикоза беременности, как известно, также характеризуется кро­ воизлияниями, сочетающимися с тромбоэмболиями ка­ пилляров и артериол многих органов и последующим не­ крозом окружающих тканей.

Эти изменения в тканях, связанные с поздним токси­ козом, известны уже с 1881 г., тогда Schauta описал ге­ моррагические повреждения в различных областях моз­ га у погибших от эклампсии.

Позднее Schmorl (1893) на основе детального изу­ чения большого секционного материала предположил, что эклампсия является генерализованным сосудистым заболеванием, для которого весьма характерны капил­ лярные геморрагии в органах.

Н. Е. Касьянов (1896) обнаружил при эклампсии эмбо­ лию легких клетками плаценты («плацентарными гиган­

те

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/