4 курс / Акушерство и гинекология / Беременность_и_свертывающая_система_крови_Петров_Маслаков_М_А_,

Известные к настоящему времени факторы сверты-,

булином большого молекулярного веса (400000—700 000, по разным авторам). Содержится в плазме крови чело­ века в количестве 200—400 мг%.

Основным местом образования фибриногена являет­ ся печень. Существует мнение, что синтез фибриногена также возможен в органах и тканях, содержащих эле­ менты ретикуло-эндотелиальной системы (А. А. Кова­ левский, 1949). Образование фибриногена в организме происходит сравнительно быстро: через 2 ч после пол­

(1955) считают, что разрушение фибриногена происхо­ дит в легких, так как последние содержат значительные количества фибриногеназы.

(Н. С. Джавадян, 1952), при хирургических бмешательствах, особенно на легком (Soulter, 1952).

10

глобулин е высокой биологической -активностью. По фи­ зико-химическим свойствам близок протромбину и проконвертину (Я. В. Белик, Е. Л. Ходорова, 1957). Содержится в плазме крови человека в количестве 0,03— 0,66%. Участвует в активации протромбина (Ware и со­ авт., 1947). Синтезируется в печени.

Дефицит фактора V (гипопроакцелеринемия) описан ©wren (1947), а затем S.tefanini (1951) и другими авторами. Приобретенная гипопроакцелеринемия на­ блюдается при злокачественных новообразованиях, за­ болеваниях печени, аллергических состояниях, лейке­ мии и инфекционных заболеваниях.

Фактор VI — акцелерин — вещество, образующееся при активации проакцелерина. В связи с тем, что пре­

в крови человека в количестве 0,015—0,03%. В процес­ се свертывания крови концентрация фактора VII замет­ но не снижается (Witte, Dirnberger, 1953). Я- В. Белик, Е. Л. Ходорова (1957) полагают, что в крови имеется избыток фактора VII. Синтезируется в печени. Способ­ ствует образованию тромбина, катализируя воздействие тромбопластина на протромбин. Описаны врожденная и приобретенная недостаточность фактора VII. Врож­ денная гипопроконвертинемия с геморрагической пур­ пурой и кровотечением из слизистых оболочек описана Lewis, Fresch, Ferguson (1953), Miller (1959) и другими авторами. Приобретенная гипопроконвертинемия отме­ чена при терапии дикумарином (Е. Е. Шимонаева, 1957) , заболеваниях печени (Наапеп, 1956). Имеются указа­ ния, что при заболеваниях, сопровождающихся пора­ жением печени, уменьшение количества проконвертина в крови происходит раньше, чем уменьшение протром­

12

человека—*0,02—0,03%- Способствует образованию ак­ тивного тромбопластина. Дефицит фактора VIII наблю­

ский глобулин В, плазменный тромбопластический ком­ понент— plasma thromboplastin component — PTC) — относится к плазменным глобулинам. В крови человека содержится в количествах 0,01—0,015%. Способствует образованию активного тромбопластина. В процессе свертывания не потребляется, что свидетельствует о ферментативном характере его действия (С. Д. Б ала­ ховский, 1957). Синтезируется в печени при участии ви­ тамина К. Дефицит фактора IX вызывает развитие ге­ моррагического диатеза, сходного с классической гемо­

тромбопластина. Дефицит фактора X выражается в ге­ мофилии С (Rosenthal, Dreskin, Rosenthal, 1953). Сни­ жение концентрации фактора X отмечено при терапии

—относится* к глобулинам. Участвует в образовании тромбопластина, активируя антигемофилический гло­ булин.

Фактор XII — фактор контакта Хагемана — относит­ ся к глобулинам. Ускоряет образование тромбопласти­ на при контакте крови с раневой поверхностью. В кро­ ви находится в неактивном состоянии из-за присутствия ингибитора. Контакт крови с поверхностью способствует адсорбции ингибитора и активации фактора XII.

ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В ТРОМБОЦИТАХ И ЭРИТРОЦИТАХ

Кроме плазмы, факторы свертывания содержатся также в форменных элементах крови — тромбоцитах, эритроцитах и лейкоцитах. Наиболее изучены факторы

13

свёртывания, находящиеся в тромбоцитах: тромбоци-

В тромбоцитах содержатся и другие факторы свер­ тывания. В настоящее, время их известно более 10. Часть факторов свертывания входит в структуру тромбоцитов (эндогенные факторы). Таковыми являются фактор 2, фактор 3, ретрактоэнзим, антифибринолизин. Тромбоцитарные факторы 1, 4 и серотонин являются экзоген­ ными, т. е. они лишь адсорбированы на поверхности тромбоцитов.

Благодаря наличию большого количества факторов свертывания тромбоциты оказывают существенное вли­ яние на весь процесс коагуляции и ретракцию кровяно­ го сгустка. Количество тромбоцитов в крови человека составляет 200 000—300 000. Снижение количества тром­ боцитов — тромбоцитопения — наблюдается при пище­ варении, раздражении блуждающего нерва (М. С. Кли­ мова, 1936) и некоторых других состояниях. Повыше­ ние количества тромбоцитов — тромбоцитоз —отмечается при эмоциональном возбуждении, раздражении сим­ патических нервов (М. С. Климова, 1936), после вве­ дения адреналина (Н. С. Джавадян, 1954), у новорож­ денных (С. И. Виноградова, 1939), при мышечной дея­ тельности — миогенный тромбоцитоз (А. А. Маркосян, I960).

Роль эритроцитов в процессе свертывания кров,и стала выясняться лишь в последние годы. Согласно дан­ ным Serafini, Centurelli (1957) при гемолизе эритроци­

ния крови оказывают выраженное влияние как,разрушен­ ные, так и интактные эритроциты. Интактные эритроци­ ты сокращают время свертывания гепаринизированной крови, адсорбируя на своей поверхности гепарин, обла­ дают антифибринолитическими свойствами и способст­ вуют разрушению тромбоцитов. По данным Б. И. Кузник,

14

М. А. Котовщиковой (1963), эритроциты в избытке со­ держат тромбопластический и антигепариновый фак­ торы. Авторы полагают, что коагулирующая способность эритроцитов может возникать либо в процессе онтогене­ тического развития в костном мозгу, либо в результате адсорбции тех веществ, которые поступают в кровь при разрушении тромбоцитов

СХЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

В основу современных представлений о процессе свертывания крови положена ферментативная теория А. А. Шмидта. Детальное описание процесса свертыва­

крови, предложенные разными авторами, верны лишь для процессов, протекающих in vitro.

В большей части современных схем свертывания крови этот процесс представлен трехфазным: I фаза — образование активного тромбопластина: II фаза — обра­ зование тромбина; III фаза — образование фибрина.

бопластина, Stefanini и Demeshek (1955) разделяют процесс свертывания крови на две фазы — медленную и ускоренную.

При повреждении стенки сосуда происходит актива­ ция факторов, участвующих в образовании активного кровяного тромбопластинаЭтими факторами являются тромбоцитарный фактор 3, проакцелерин (фактор V),

(Стюарт-Прауэра), третий предшественник тромбопла­ стина (фай'тор XI) и фактор контакта Хагемана.

15

Активация тромбопластина происходит в несколько этапов с образованием промежуточных продуктов. Про­ межуточный прбдукт I образуется при взаимодействии активированных факторов XI, IX и XII с факторами

взаимодействии промежуточного продукта II с факто­ ром V и ионами кальция образуется активный кровяной тромбопластин.

М. С. Мачабели (1961,) указывает, что для образо­ вания активного кровяного тромбопластина необходимы следы тромбина, так как тромбин способствует лизису тромбоцитов, активации фактора VIII, фактора IX и проакцелерина (фактора V). Активация тромбопласти­ на возможна при торможении действия антитромбопла-

Во второй фазе процесса свертывания крови проис­ ходит образование тромбина, который считается самым активным ферментом системы коагуляции. Источником образования тромбина является протромбин, превраще­ ние которого в тромбин происходит при взаимодействии с активным кровяным тромбопластином, акцелерином (фактором VI) и проконвертином (фактором VII) в присутствии ионов кальция.

В Ленинградском институте переливания крови ак­ тивность тромбина определяется по времени свертыва­ ния донорской плазмы. За единицу активности принято' считать свертывание 1 мл плазмы 0,1—0,2 мл тромбина в течение 15 сек (А. Н. Филатов, М. А. Котовщикова, 1963).

вращения фибриногена в фибрин. Образование фибри­ на происходит в два этапа: 1) под влиянием тромбина и тромбоцитарных факторов 2 и 4 осуществляется фер­ ментативное превращение фибриногена в промежуточ­

its

'Заверц/ает процесс свертывания крови ретракция кровяного сгустка, которая способствует сближению кра­ ев стенок сосуда и уплотнению образовавшегося тромба. Ретракция кровяного сгустка продолжается до 24 ч, но в основном заканчивается в первые 2,5—3 ч: На скорость ретракции оказывают влияние многие факторы: гематокрит, количество тромбоцитов, уровень фибриногена, кальция и т. д. Д. JI. Рубинштейн, М. П. Петрова (1947) показали, что ре!ракция кровяного сгустка почти пол­ ностью подавляется при длительном хранении крови.

Регуляция механизма свертывания крови осуществ­ ляется нервной системой, что объясняет изменения в свертывающей системе при различных состояниях орга­ низма (болевое раздражение, мышечное напряжение, эмоциональное возбуждение и др.). А. А. Маркосян (1960) установил, что неоднократно повторяющееся болевое раздражение неизменно ускоряет свертывание крови, вызывает тромбоцитоз, увеличивает содержание фибриногена.

Эти изменения, согласно А. А. Маркосяну, носят реф­ лекторный характер. 3. X. Партев с соавторами (1954) показали, что при повторном подкожном введении адре­ налина вырабатывается условный рефлекс на ускорение свертывания крови. А. Т. Стецюра (1938) наблюдал при острой кровопотере у собак резкое ускорение сверты­ вания крови, которое зависело в основном от увеличе­ ния содержания фибриногена в крови. Между количе­ ством выпускаемой крови и быстротой ее свертывания существовала закономерная связь.

Д. М. Зубаиров (1957, 1958) также показал защит­ ное ускорение свертывания крови при острой кровопо­ тере и высказал предположение о зависимости процеесаг свертывания крови от типологических особенностей нервной системы.

Важная роль в регуляции свертывания крови отво­ дится вегетативной нервной системе. В. П. Балуда (1958) удалось показать, что следствием возбуждения вегетативной нервной системы под влиянием болевого раздражения являются изменения количества и актив­ ности факторов, принимающих участие в свертывании крови: повышается активность тромбопластина, пони­ жается антитромбиновая активность.

Согласно данным Г. И. Цобкалло (1951), А. А.Маркосяна (I960) и других авторрв, раздражение симпати­ ческого отдела регетативной нервной системы способ­ ствует усилению свертывающей способности крови, а раздражение парасимпатического отдела оказывает об­ ратное действие. А. А. Маркосян- (1960) доказал воз­ можность условнорефлекторной регуляции системы свер­ тывания крови и установил, что свертывающая способ­ ность крови зависит от функционального состояния кор­ ковых клеток ц. н. с.: при их возбуждении свертывание ускоряется, а при торможении замедляется.

Представляют большой интерес данные Б. А. Куд­ ряшова (1958, 1960) о существовании в организме ре­ флекторно-гуморальной противосвертывающей системы, функция которой заключается в нейтрализации тром­ бина и регуляции поступления в кровоток ингибиторов свертывания. Схема свертывания крови (по А. А. Маркосяну) представлена на рис. 1.

ИНГИБИТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Отсутствие свертывания крови в сосудах здорового организма зависит в основном от двух причин: наличия физиологических антикоагулянтов (ингибиторов процес­ са свертывания) и сложности образования активного тромбопластина.

Важным звеном в понимании причин, удерживаю­ щих кровь & жидком состоянии, явилось открытие фи­ зиологической противосвертывающей системы. Б. А. Куд­ ряшов, П. Д, Улитина (1958), изучая механизм внутрисосудистого тромбообразования, нашли, что при введении крысам тромбопластина патологическое образование тромбов со смертельным исходом наступает только у 4% животных, а у остальных происходит резкое удли­ нение времени свертывания крови. Наличие этого фено­ мена авторы объясняют следующим образом: появление в кровотоке тромбина возбуждает рефлекторный меха­ низм, при помощи которого в циркулирующую кровь выделяются гуморальные агенты, нарушающие меха­ низм свертывания. Действие противосвертывающей системы проявляется . в резком падении тромбоплас­ тической активности, значительном падении уровня фибриногена и появлении гепариноподобных ве­