4 курс / Акушерство и гинекология / Беременность_и_свертывающая_система_крови_Петров_Маслаков_М_А_,

последнего после кратковременного болевого раздраже­ ния быстро возвращается к норме, а после длительно­ го —удерживается на высоких цифрах продолжительное время. Beller и Машгпеп (1955) считают, что боль во время родов способствует возникновению послеродовых тромбозов.

Аналогичны данные, касающиеся наблюдений за со­

тромбоцитоз (до 587 ООО—697 ООО) после различных опе­ раций на 7— 10-й послеоперационные дни. В. П. Балуда и В. В. Черная (1961) наблюдали после операций в ма­ лом тазу тромбоцитоз и увеличение адгезивных свойств

воду язвы или рака желудка, и выделили 3 типа сдви­ гов в свертывании крови: 1) адекватная реакция — повышение свертываемости крови по ходу оперативного вмешательства, 2) парадоксальная реакция — замедле­ ние свертываемости при операции, 3) повышенная вегета­ тивная ареактивность — двухфазная реакция: начальное снижение уровня протромбина и удлинение времени свер­ тывания с последующим кратковременным повышением протромбина и ускорением времени свертывания. Jamain с соавторами (1958) с помощью тромбоэластографии вы­ явил выраженную гиперсвертываемость плазмы во время операции кесарского сечения. А. М. Королева (1957) на основании наблюдений за 60 больными, перенесшими кесарское сечение, смогла показать, что на 2, 3 и 4-й после­ операционные дни содержание протромбина значительно увеличивается, а затем прогрессивно снижается.

Нами изучено состояние свертывающей и противо­ свертывающей систем крови у 17 женщин, подвергшихся операции кесарского сечения по поводу клинически уз­ кого таза, аномалий родовой деятельности, неправиль­ ного положения плода, угрожающего разрыва матки и других причин. Наиболее выраженные изменения в свертывающей и противосвертывающей системах крови выявлены с 3-го дня послеоперационного периода.

110

чение скорости образования и концентрации тромбина. Вместе с тем, содержание фибриногена после острых кровопотерь уменьшено (Д. М. Зубаиров, 1962), что, на­ ряду с тромбоцитозом и анемией, усиливает ретракцию кровяного сгустка и тем самым также способствует раз­ витию тромботических тенденций в организме (В. П. Валуда, В. Н. Маляровский, И. А. Ойвин, 1962).

Нами обследованы 82 родильницы с кровопотерей в

разные дни послеродового периода определялись фибри­ ноген, протромбиновая активность, фактор VII, тромбо­ циты, время свертывания и ретракция кровяного сгуст­ ка. Кроме того, у 27 родильниц первой группы и 15 ро­ дильниц —второй исследовалась фибринолитическая ак­ тивность крови.

Вкачестве контроля использовались данные коагу­ лограмм здоровых родильниц с физиологической крово­ потерей во время родов.

Врезультате проведенного обследования установле­ но, что в первый день послеродового периода при кровопотере в родах 310—500 мл имеется достоверное сниже­ ние фибриногена (р <0,05) протромбиновой активности крови (р<0,01), фактора VII (р<0,001), укорочение времени свертывания цельной крови (р<0,05), а также тенденция к снижению числа тромбоцитов и фибриноли­

послеродового периода при кровопотере 310—500 мл су­ щественных нарушений в системе гемокоагуляции не обнаружено, а при кровопотере 510— 1000 мл выявлены изменения, которые характерны для предтромботических состояний организма: достоверное снижение фиб­ ринолитической активности крови (р <0,05), тромбоци­ тоз (/?<0,01) и укорочение времени свертывания (/?<0,001). Эти изменения выражены еще резче на вось­ мой день послеродового периода: при кровопотере510— 1000 мл отмечено достоверное увеличение фибриногена, протромбиновой активности крови, фактора VII, тромбо­ цитоз, укорочение времени свертывания и снижение фиб­ ринолитической активности крови (р < 0,05—0,001).

1 Ы

Аналогичные изменения, хотя менее выраженные, выяв­

указанные изменения гемокоагуляции в полной мере со­ храняются и на 11-й день послеродового периода: досто­ верно повышены количество фибриногена (р < 0 ,0 5 ),про­ тромбиновая активность (р<0,01),ф акторV II (р<0,01), наблюдается тромбоцитоз, укорочение времени сверты­ вания и снижение фибринолитической активности кровн (р<0,02—0,001). При кровопотере 310—500 мл к 11-му дню послеродового периода изменения в свертывающей системе крови идентичны данным контрольной группы. Достоверно сниженной остается лишь фибринолитиче­ ская активность крови.

На основании полученных данных, по нашему мне­ нию, можно сделать следующее заключение:

1)при повышенной кровопотере во время родов и послеродовом периоде развивается состояние гиперкоа­ гуляции, которое выражается в гиперфибриногенемии, увеличении протромбиновой активности крови, тромбоцитозе, гиперпроконвертинемии, укорочении времени свертывания и снижении фибринолитической актив­ ности;

2)глубина изменений в свертывающей системе кро­ ви зависит от степени кровопотери во время родов: бо­ лее выраженная гиперкоагуляция наблюдается при больших кровопотерях в родах;

3)наиболее значительные «предтромботические» из­ менения в свертывающей системе крови при больших

кровопотерях во время родов наблюдаются на 3-й и особенно 8-й и 11-й дни послеродового периода;

4) при умеренных кровопотерях во время родов со­ стояние гиперкоагуляции крови менее продолжительно, чем при массивных кровопотерях. Наиболее выражен­ ные изменения в свертывающей системе крови при этом наблюдаются на 8-й день послеродового периода.

Аналогичные изменения в свертывающей системе крови при флебитах выявили Stringa и Bellone (1963), которые установили, что при флеботромбозах имеется гиперкоагуляция в периферическом кровотоке по срав­ нению с центральным. Ciulla (1954) обнаружил при флебитах увеличение процентного уровня фактора VII

116

и, что особенно важно, усиление тромбопластического эффекта тромбоцитов.

Состояние гиперкоагуляции (укорочение времени ре­ кальцификации, повышение толерантности плазмы к ге­ парину, высокую степень тромботеста и др. изменения)

уродильниц, предрасположенных к тромбофлебитам, и

уродильниц с тромбофлебитами выявила Л. П. Зуба­ рева (1965, 1966). С другой стороны, Т. М. Гуровская (1966), обследовав 23 больных с тромбофлебитами по­ сле родов, абортов и гинекологических операций, наблю­ дала гиперкоагуляцию не во всех случаях острых тром­ бофлебитов: протромбиновый индекс был нормальным или даже сниженным у всех 23 больных, число тромбо­ цитов, тромботропин и фактор VII были на нормальных уровнях или снижены у 21— 18 женщин. Одновременно автор обнаружила у многих больных повышение актив­ ности противосвертывающей системы крови.

Таким образом, несмотря на большое количество ис­ следований свертывающей и противосвертывающей си­ стемы крови при тромбозах и предтромботических со­

В. П. Балуда (1965), первопричиной тромбозов являет­ ся повреждение эндотелия сосуда, при котором выде­ ляется в кровоток фермент фибриназа, превращающая легко растворимый фибрин s в нерастворимый фиб­ рин i. Способствуют образованию тромба гиперкоагуля­ ция крови и снижение фибринолитической активности крови. Согласно данным других авторов, изменение антикоагулянтной активности крови для процессов вну­ трисосудистого тромбообразования имеет второстепен­ ное значение, а главным фактором является изменение скоростей реакций, которые определяют образование тромбопластина.

Поэтому дефекты в образовании тромбопластина наи­ более значительно влияют на процессы свертывания крови (Д. М. Зубаиров, 1962).

Большой вклад в правильное понимание патогенеза

Б. А. Кудряшова, жидкое состояние крови в организме обеспечивается рефлекторно-гуморальными реакциями,

117

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/

концентрации плазмина способствует проявлению «тромбинового эффекта», рефлекторная дуга которого замы­ кается в гипоталамической области. При появлении в организме тромбина проявляется «плазминовый эф­ фект» с центром рефлекторной дуги в ретикулярной формации продолговатого мозга (Б. А. Кудряшов и соавт., 1961).

Быстрое внутривенное введение животным тромбо­ пластина, способствующее образованию в крови тром­ бина, вызывает частичное или полное нарушение свер­ тывания крови в результате включения рефлекторного механизма — противосвертывающей системы крови, функция которого проявляется в мгновенном выделении гуморальных агентов, препятствующих внутрисосудистому свертыванию крови (Б. А. Кудряшов, П. Д. Улитина, 1958; Б. А. Кудряшов, 1960). Противосвертывающая си­ стема крови не едина, а состоит из двух частей: первая нейтрализует незначительные количества тромбина при

низм, дуга которого замыкается на уровне продолгова­ того мозга (Б. А. Кудряшов, 1962, 1965). При блокаде любого участка рефлекторной дуги второй части противосвертывающей системы могут возникать предтромботические состояния организма, о которых можно думать при следующих изменениях в свертывающей системе крови: понижение фибринолитической активности; по­ нижение -активности липопротеидной липазы плазмы; повышение количества фибриногена; повышение актив­ ности фактора VIII (антигемофилического глобули­ на А); повышение активности антиплазмина; увеличение концентрации фибринстабилизирующего фактора; по­ вышение толерантности плазмы к гепарину (Б. А. Куд­ ряшов, 1965).

1 Выше указывалось, что у фибринолизина имеются синонимы плазмин, лизин, фибриногеназа и др. Наибольшее распространение получили два названия: плазмин и фибринолизин. В связи с тем, что фибринолизин разрушает не только фибрин, но и другие белки плазмы — фибриноген, фактор V, фактор VIII и т. д., некоторые авторы предпочитают название «плазмин» (Л. Ф. Доннер, 1965).

118

В связи со сказанным встает вопрос о лабораторном ‘ диагнозе предтромботических состояний в условиях аку­ шерско-гинекологических стационаров, так как опреде­ ление активности и количества многих из перечислен­ ных выше компонентов трудно выполнимо или невыпол­ нимо для широкого круга лабораторий.

Для диагноза предтромботических и тромботических 1 состояний наиболее распространенным методом в на­ стоящее время является определение протромбиновой ак­ тивности (протромбинового индекса, протромбинового времени) по Quick в модификации В. П. Туголукова. Вме­ сте с тем, появляется все большее количество работ, сви­ детельствующих, что при указанных состояниях динами­ ка протромбинового времени не отражает тяжести и осо­ бенностей течения заболевания (В. П. Балуда, В. В. Чер­

Несмотря на имеющиеся возражения, следует все же отметить, что метод определения протромбинового вре­

тромбиновая активность крови, но и активность компо­ нентов всего протромбинового комплекса (фактора VII, фактора V), в связи с чем он остается пригодным для контроля за лечением синтетическими антикоагулянта­

Однако несомненно, что, поскольку при предтромбо­ тических и тромботических состояниях часто наблю­ дается снижение антикоагулянтной активности крови, для лучшего и более надежного диагноза следует шире применять такие методы, как определение толерантно­

В. П. Балуда, В. Н. Маляровского, И. А. Ойвина «Лабораторные методы исследования свертывающей системы крови», М., 1962.

2 Для суждения о спонтанном фибринолизе можно использо­ вать легко доступный метод естественного лизиса, предложенный М. А. Котовщиковой и Б. И. Кузник. Описание метода дано в кни­ ге А. Н. Филатова и М. А. Котовщиковой «Свертывающая система крови в клинической практике». Л., 1963.

119

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/