4 курс / Акушерство и гинекология / Беременность_и_свертывающая_система_крови_Петров_Маслаков_М_А_,
.pdfгипо- |
и |
афибриногенемии (уровень |
фибриногена |
О—80 мг%). |
При статистической обработке данных |
||
выяснилось, |
что средние показатели |
факторов коа |
гуляции оказались сниженными не очень значительно:
количество |
фибриногена — 288,7* мг% |
(крайние вари |
|||||
анты |
0—400 мг%), протромбиновая |
активность — |
|||||
85,2% |
(крайние |
варианты |
74—95% ), |
проконвертин — |
|||
90,2% |
(крайние |
варианты |
61— 111%), время |
свертыва |
|||
ния— 3 мин 26 сек (крайние варианты |
2 мин |
11 сек — |
|||||
4 мин |
46 |
сек). |
Выраженной была тромбоцитопения — |
||||
210 000 |
(крайние варианты |
170 000—250 000) |
(табл. 25). |
||||
Эта |
нерезкая |
гипокоагуляция зависела, |
по нашему |
мнению, не от кровотечения, а от тех осложнений, ко торые наблюдались у обследованных женщин при бе ременности и во время родов.
Обследование было проведено у 27 женщин в воз расте 22—39 лет (средний возраст 29,5 лет), из кото рых 13 были первобеременными, 3 — повторноберемен ными первородящими и 11 — повторнородящими. У 8 из 27 женщин был поздний токсикоз, у 4 — слабостъ родо вой деятельности, у 3 — многоплодие (двойни и тройни),
у 5 — крупный плод, у |
6 — преждевременное |
отхожде- |
ние вод, у 8 — аномалии |
родовой деятельности |
(в 4 слу |
чаях быстрые и стремительные роды и в 4 случаях — затяжные, продолжительностью более 30 ч).
В связи с перечисленными осложнениями были про изведены следующие акушерские операции: 1) нало жение выходных и полостных щипцов (по поводу тя желого токсикоза)— в 3 случаях, 2) кесарское сечение (по поводу слабости родовой деятельности и узкого
таза) — в 1 случае, |
3) извлечение плода с помощью |
вакуум-экстрактора |
(по поводу слабости родовой дея |
тельности или угрожающей асфиксии плода) — в 4 слу чаях, 4) поворот плода на ножку с последующим из влечением — в 2 случаях.
Иными словами, у подавляющего большинства жен щин были выявлены те или иные осложнения, которые могли способствовать как гипотонии матки, так и раз витию у части из них гипокоагуляции: токсикоз, перерастяжение матки, аномалии родовой деятельности, не своевременное вскрытие плодного пузыря. Оперативные вмешательства (кесарское сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстрактор, акушерский поворот и извлечение
£ 7 0
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
рлода), связанные с ним травмы, состояние напряжения организма также влияют на свертывающую систему крови.
Создается впечатление, что гипокоагуляция, наблю дающаяся у некоторых женщин при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах, так же,
как и гипотония матки, часто зависят от |
одних |
и тех |
|||
же причин — осложненного |
течения беременности |
и ро |
|||
дового |
акта |
и наступают |
одновременно, |
независимо |
|
друг от |
друга. |
В связи с тем, что оба фактора |
имею тч |
очень большое значение в послеродовом гемостазе, их сочетание может крайне неблагоприятно отразиться на течении раннего послеродового периода и способство вать углублению дефекта одного, из них.
Так как гипо- и афибриногенемия развивается ост ро и не связана с хроническим дефицитом фибриноге на, представляется важным вопрос о продолжительно сти этого состояния. Очевидно, что в результате посто янной продукции фибриногена дефект коагуляции дол жен через какое-то время исправиться спонтанно.
Известно, что через 2 ч после полного удаления фибриногена в кровотоке обнаруживаются его следы, через 4—5 ч — 50%, а через 24 ,ч— 100% первона чального уровня (М. С. Мачабели, 1961). Эти данные подтверждаются наблюдениями Pritchard (1958), по данным которого в 4 случаях тяжелой гипофибриногенемии в родах (уровень фибриногена 10—67 мг%, в среднем 35 мг%) не применялось никаких средств для исправления дефекта коагуляции, кромевведения 200—500 мл крови. Через 24 ч уровень фибриногена достиг 250 мг%. Автор указывает, что для спонтанного достижения критического уровня в 150 мг%, при ко тором уже возможен удовлетворительный гемостаз,
требуется |
8— 12 ч. |
По |
данным Selscher, |
уровень фиб |
|
риногена |
восстанавливается спонтанно |
через 12—24 ч, |
|||
по данным Hodgkinson, — через 5—6 |
ч. |
|
|||
По нашим наблюдениям, выраженные симптомы |
|||||
гипофибриногенемии |
и |
патологического |
фибринолиза |
(низкий уровень фибриногена, отсутствие или раство рение сгустка венозной крови, появление на коже но
вых кровоизлияний, |
петехий, |
кровотечение |
жидкой |
|
кровью |
и др.) обычно |
проявляются в течение 6—8 ч, |
||
а затем |
постепенно исчезают. В |
зависимости |
от тяже- |
17»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/
Роды спонтанные мертвым плодом, одновременно с которым выде лился послед с большим количеством жидкой крови. Произведено ручное обследование полости матки и массаж матки' на кулаке. Кровотечение жидкой кровью продолжалось. Появились петехии на верхних веках, шее, началось кровотечение из десен. Общая
кровопотеря — 3000 мл. |
Произведена надвлагалищная |
ампутация |
||||
матки. Во |
время |
операции обнаружены петехиальные |
высыпания |
|||
на |
брызжейке. |
Резкий |
внутрисосудистый |
гемолиз. |
Фибриноген |
|
0,03 |
г%. |
На тромбоэластограмме — линейное |
изображение, свиде |
тельствующее о резком фибринолизе (рис. 8). Применены транс фузии 2700 мл крови, 1,0 фибриногена, 100 мл 5% раствора аль буминов и 100 мл ингибитора фибринолиза ПАМБА. Вторая часть тромбоэластограммы записана через 30 мин после применения ука занных средств — выявлена некоторая тенденция к уменьшению фибринолиза. Применены еще 0,5 г фибриногена и 200 мл 5% рас твора альбуминов. На тромбоэластограмме, записанной через один час, — выраженный фибринолиз (рис. 9). Фибриноген (свернут тром бином) 75 мг%. Тромбоэластограмма, произведенная через 15 ч после лечения, свидетельствует о почти полном восстановлении свертывающей способности крови и исчезновении патологического фибринолиза (рис. 10). Уровень фибриногена — 150 мг%.
Несмотря на то, что в арсенале лечебных средств имеются такие препараты, как фибриноген, сухая плаз ма, ингибиторы фибринолиза и др., материнская ле тальность от гипо- и афибриногенемии продолжает ос таваться высокой. По данным Paxson и соавторов (1958), M annherz (1960), материнская летальность при афибриногенемии составляет 12— 17%, а согласно Моиlinier (1960), она достигает 50%. Следует учесть, что в эти цифры обычно не включаются случаи, когда жен щины, перенесшие гипо- и афибриногенемию в родах, погибают в послеродовом периоде от последствия де
фекта |
коагуляции — острой почечной недостаточности, |
о чем |
указывалось выше. |
Кроме поражений почек и гипофиза, для патолого анатомической картины афибриногенемии характерна тяжелая анемизация с наличием многочисленных диф фузных кровоизлияний во внутренних органах и сероз ных оболочках. Кровоизлияния часто обнаруживаются под эндокардом обоих желудочков, на уровне разных зон мозговых полушарий, в стенке мочевого пузыря. В брюшной полости, аорте, сердце находится жидкая кровь. При гистологическом исследовании определя ются некрозы, иногда фибриновые эмболы внутри со судов различных органов.
Развитие гипо- и афибриногенемии при беременно сти и во время родов крайне неблагоприятно отражается
17*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
на состоянии новорожденных. Если нарушение свер тывания крови происходит до рождения плода, то перинатальная смертность практически составляет 100%
(Boyd, |
1958; Belscher, |
1959; Rockey, Crichton, 1961, |
и др.). |
|
|
Boyd |
предположил, |
что высокая смертность новоро |
жденных может быть результатом внутрисосудистого
свертывания |
крови |
не только в кровотоке матери, но и |
|
в |
кровотоке |
плода. |
В связи с малым объемам крови |
у |
новорожденного |
(300 мл) для развития внутрисосу |
дистого свертывания ему требуются очень малые коли чества тромбопластина. Фибриновые тромбы при этом оседают в основном в легочных артериях и даже венах, вызывая смерть плода вскоре после рождения от тяже лых респираторных нарушений. Это предположение, бе зусловно, заслуживает внимания, но требует тщатель ной дальнейшей проверки.
Несмотря на то, что клиническая картина гипо- и |
|
афибриногенемии очень характерна, очень важно под |
|
твердить диагноз |
соответствующими лабораторными те- |
. стами и методами |
исследования свертывающей системы |
крови.
Однако внезапное начало и чрезвычайно быстрое те чение заболевания часто затрудняют детальное иссле дование свертывающей системы крови. Поэтому помочь диагнозу при таких обстоятельствах могут быстрые и легко доступные пробы на свертываемость крови.
В качестве примера приводим следующее наблюде ние.
Больная Б., история родов 5615, повторнородящая, 32 лет, по-- ступила в родильный дом им. Снегирева 3/V 1961 г. Одна беремен ность закончилась в 1957 г. нормальными родами мальчиком ве сом 3150,0, длиной 50 см. Кровопотеря в родах — 50 мл. Настоящая беременность вторая, сопровождалась отеками. 28/IV в 12 ч у бе ременной отошли воды, a 1/V поднялась температура до 38°, поя вился озноб, головная боль, боли в пояснице и икроножных мыш цах. Высокая температура оставалась в течение 2 дней — 1 и 2/V. К врачу не обращалась. 3/V в 9 ч 30 мин внезапно появились ча стые, продолжительные и очень болезненные схватки и через час больная была доставлена в родильный дом с диагнозом: прежде временные роды 36 недель, грипп. При поступлении температура 36,6°, артериальное давление 130/90. Роженица крайне беспокойна, цианоз лица и ногтевых фаланг, одышка. Пульс 100 ударов в ми нуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушенные. В легких — рассеянные сухие хрипы. Через 30 мин после поступления в одну потугу родилась живая девочка весом
176
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/
В последующие дни состояние больной постепенно улучшилось, повысился диурез. Одновременно нормализовались показатели коа гуляции. При постановке пробы Вейнера—Рейда в пробирке форми ровался хороший сгусток, достаточно большой и крепкий, в сыво ротке крови не было осадка форменных элементов, так как они почти полностью входили в состав сгустка (см. рис. 12).
Дальнейшее |
течение послеродового периода гладкое. Выписа |
на на 14.-й день |
после родов с ребенком. |
240000 Ф'РШ 350 V
е
220000 80 'Pf/’lOO
5J- 200ООО Jo 120 250
«а
180000 60 90 200
%«г> 16000 SO 60 ISO
140000 40 30 100
120000 30 0 50
Рис. 14. Динамика фибриногена, проконвертина, тромбоцитов и про тромбиновой активности крови у родильницы В.
По оси ордияат —показатели содержания тромбоцитов (в абсолютных единицах) факторов 1, II, VII; по оси абсцисс —порядковые номера коагулограмм.
/ — тромбоциты; 2 — проконвертин; 3 —фибриноген; 4 — протромбиновая активность.
Йз приведенного описания видно, что причиной ги пофибриногенемии здесь также, по-видимому, явилась эмболия околоплодными водами. Для развития эмбо лии имелись главные условия — наличие интенсивной родовой деятельности (общая продолжительность родов 1 ч 30 мин) у повторнородящей женщины и преждевре менное отхождение вод! Диагноз эмболии околоплод ными водами подтверждает клиническая картина — крайнее беспокойство роженицы, цианоз лица, ногтевых фаланг, одышка, нарушение сердечной деятельности, 'вслед за которыми началось кровотечение в результате гипофибриногенемии. Можно полагать, что развитию
179
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/