4 курс / Акушерство и гинекология / Беременность_и_свертывающая_система_крови_Петров_Маслаков_М_А_,

преимущества которой перед нативной заключаются в возможности длительного хранения (свыше 2 лет) без снижения ее активности.

При применении плазмы нужно учитывать, что в ней содержатся изогемагглютинины а и р. Не содержит изогемагглютининов только плазма от доноров группы АВ (IV). Поэтому переливать следует лишь одногруппную и соответствующую по Rh-фактору плазму. Больным группы 0 и Rh— можно переливать плазму любой груп­ пы крови (А. Н. Филатов и соавт., 1964).

Хороший лечебный эффект от введения сухой плаз­ мы при афибриногенемии отметили Bierme и Ducos (1957), предложившие широкое ее использование при нарушениях свертывания крови у беременных и роже­ ниц. Авторы указывают, что сухая плазма содержит протромбин,' проконвертин, антигемофилический глобу­ лин, факторы IX и X и антифибринолизин из тромбоци­ тов. Благодаря наличию белков в плазме, ее введение поднимает кровяное давление.

Vara и Kotsalo (1958), Zsolnai (1959), Guilhem и со­ авторы (1960) предлагают применять сухую плазму в концентрированной форме, указывая, что ее введение исправляет дефицит глобулинов и является хорошим мероприятием по борьбе с шоком.

А; П. Кучук (1965, 1966) показала, что в плазме, высушенной методом лиофилизации, при длительном ее хранении (свыше 2,5 лет) хорошо сохраняются фибрино­ ген, протромбин, антигемофилический глобулин, посте­ пенно снижается активность фактора VII, фибринолитиче­ ская активность крови и почти не меняете?! образование эндогенного тромбопластина. По мнению автора, плаз: ма, высушенная методом лиофилизации, является хоро­ шим средством в борьбе с геморрагическими диатезами.

Мы в настоящее вермя при кровотечениях в резуль­ тате гипо- и афибриногенемии широко применяем сухую плазму Ленинградской городской станции переливания крови, важным преимуществом которой является воз­ можность приготовления из нее концентрированных рас­ творов, с которыми в кровоток быстро вводятся боль­ шие количества прокоагулянтов и, в частности, фибри­ ногена.

Применение 1—2 флаконов плазмы по 250—300 мл обычно способствует исправлению нетяжелого дефекта

190

коагуляции и, как правило, поднимает артериальное давление. Однако при глубоких нарушениях в сверты­ вающей системе крови (афибриногенемия с патологиче­ ским фибринолизом) применение одной сухой плазмы недостаточно. Мы полагаем, что сухая плазма является хорошим дополнительным средством в лечении коагулопатий в акушерстве.

В подавляющем большинстве случаев терапию кро­ вотечений в результате гипо- и афибриногенемии ослож­ няет патологический фибринолиз, в результате которого происходит разрушение вводимых факторов свертыва­ ния и, в частности, фибриногена.

Длительное время акушеры были практически бес­ помощными при кровотечениях, связанных с патологи­ ческим фибринолизом. В качестве ингибиторов фибри­ нолиза предлагали применять соевые бобы в количестве 300—400 мг (Neuson, Peers, Tagnon, 1958) и толуидиновую синь (Klein и соавт., 1956; Ingram и соавт., 1960), которая одновременно является ингибитором гепарина. Затем появились сообщения о применении, и других ин­ гибиторов фибринолиза.

Levy с соавторами (1961) провели успешную терапию кровотечения после родов н результате патологического фибринолиза применением ингибитора Kunitz. Препа­ рат представляет собой изолированный Kunitz и North­ rop (1936) из поджелудочной железы полипептид, тор­ мозящий действие трипсина.

Leroux и соавторы (1962) в двух случаях акушер­ ских кровотечений применили энзим-ингибирующую суб­ станцию— цимофрен (Zymofren или 9921 RP), пред­ ставляющую собой полипептид, экстрагированный из слюнных желез быка.

МаГх с соавторами (1959), Steichele, Herschlein (1961, 1962) показали, что ингибитором фибринолиза является трасилол (trasylol, или Kallikrein — Trypsin), который тормозит превращение плазминогена в плазмин, а так­ же блокирует фибринолитический распад фибрина и фибриногена.

M arkwardt и соавторы (1962, ГДР) предложили в качестве эффективного ингибитора фибринолиза р-ами- нометилбензойную кислоту (pamba — /7-aminomethylben- zoesaure), которая препятствует активации плазминогена в плазмин. Препарат применяется в виде одноразовых

191

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/

192

препятствующее смертельной закупорке сосудов. По мне­ нию авторов, подавляться должен лишь такой фибри­ нолиз, который по своему клиническому проявлению является чрезмерным. Так как доза е-АКК, примененная

предостережение о ее передозировке кажется излишним. Тем не менее, в случаях профилактического использо­ вания препарата при небольших кровопотерях, связан­ ных с незначительным усилением фибринолитической активности крови (и тем более без заметного усиления фибринолитической активности), применение е-АКК в указанных выше и даже меньших дозах, по нашему мне­ нию, является нежелательным. Профилактическое при­ менение е-АКК тем более опасно и не может быть ши­ роко рекомендовано, что далеко не во всех стационарах возможен контроль за фибринолитической активностью крови. Нам пришлось наблюдать несколько случаев тром­ бофлебитов у родильниц, которым с гемостатической целью в родах применялась е-АКК. Б. А. Кудряшов (1965) также указывает, что при неосторожном приме­ нении е-АКК и ее передозировке возможен последую­ щий тромбоз, что следует иметь в виду в клинической практике. В ИАГ АМН СССР е-АКК в дозе от 50,0 до 400,0 успешно применена в 11 случаях афибриногенемии в родах.

Мы полагаем, что е-АКК является крайне необходи­ мым средством для лечения гипо- и афибриногенемии в акушерской практике. Однако применение ее должно проводиться по строгим показаниям, с учетом особен­ ностей каждого случая и только при кровотечениях, связанных с патологическим фибринолизом.

При акушерских кровотечениях в результате усиле­ ния фибринолитической активности и гепаринемии не­ которые авторы предлагают применять протаминсульфат (Н. С. Бакшеев, 1965; Masure, Schockaert, 1954; Wille, 1958; Longo и соавт., 1959, и др.). Препарат относится к низкомолекулярным белкам, обладает вы­

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/

Как указывалось выше, Б. А. Кудряшов и сотруд­ ники показали, что в ответ на введение избытка тром­ бина в крови происходит усиление фибринолитической активности крови и одновременно в кровотоке появ­ ляются гепарин и гепариноподобные вещества. Актива­ ция фибринолитической системы приводит к временной гипофибриногенемии и вероятной потере фибриногеном свойства превращаться в фибрин-мономер под действием тромбина. По мнению Б. А. Кудряшова, Г. В. Андреен­ ко, Т. JVT Калишевской (1964), протаминсульфат в соот­ ветствующих дозах восстанавливает способность фибри­ ногена превращаться в фибрин-мономер.

Л. Н. Азбукина (1966) на основании эксперимен­ тальных исследований и клинических наблюдений при­ шла к выводу о том, что при кровотечениях в резуль­ тате гипофибриногенемии действие протаминсульфата является более эффективным, чем действие е-АКК.

Некоторые авторы относятся отрицательно к примене­ нию протаминсульфата при гипофибриногенемии. В свя­ зи с антитромбопластическим эффектом протаминсуль­ фата, препарат может действовать как антикоагулянт. Имея в виду именно это свойство протаминсульфата, его предлагают использовать в фазе внутрисосудистого свертывания при эмболии околоплодными водами. По­ этому при гипофибриногенемии не рекомендуют вводить более 200 мг препарата. Beller (1957) предлагает при­ менять эту дозу дробно: вначале однократное введение 100 мг,- в случае необходимости повторное его введение дважды по 50 мг с интервалами в 30 мин. По мнелию Kirchhoff (1959), протаминсульфат следует вводить по 10 мл 1% раствора 1—2 раза с получасовым интер­ валом.

На основании клинических наблюдений за эффектом протаминсульфата и е-АКК мы полагаем, что по своему действию они не могут конкурировать друг с другом. е-АКК незаменима при кровотечениях, связанных с гипофибриногенемией и повышенным фибринолизом. Не­ большие дозы протаминсульфата, по нашему мнению, показаны лишь в случаях гепаринемии, либо как само­ стоятельной причины кровотечения в родах, либо сопут­ ствующей патологическому фибринолизу.

При кровотечениях, связанных с гипо- и афибриногенемией, параллельно борьбе с дефектом коагуляции

194:

\

должна проводиться активная терапия шока и коллапса, первое место в которой отводится трансфузиям кррви, особенно свежей, теплой (А. И. Дмитриева, 1961; В. Т. Плешаков и соавт., 1965; С. Г. Конюхов, JI. А. Суелопаров, 1965; Goodfriend и соавт., 1953: Kinch, 1956; Firkin и соавт., 1957, и др.) и концентрированной эритроцитарной взвеси (А. Н. Филатов, 3. Д. Федорова, 1965).

Цельная кровь является хорошим источником проакцелерина, антифибринолизина (Phillips, 1959; Giorgetti и соавт., 1961), обладает гемостатическим эффек­ том, особенно в случаях, где содержание факторов свер­ тывания понижено (А. Н. Филатов, 1958; Н. С. Перева­ лов, 1959)'. Согласно А. Н. Филатову, гемостатический эффект от переливания крови является следствием вве­ дения с кровью тромбопластина и других факторов, имеющих существенное значение в процессе свертыва­ ния крови. Кроме того, переливание крови является толчком к образованию фибриногена (Beller, 1957).

В случаях кровотечений на почве гипофибриногене­ мии особенно благоприятный эффект оказывают прямые трансфузии теплой донорской крови, так как такая кровь богата прокоагулянтами, и поэтому наряду с за ­ местительным действием способствует исправлению де­ фекта коагуляции.

В экспериментальном исследовании В. JI. Леменев (1963) показал, что прямые переливания и трансфузии свежецитратной крови активируют свертывающую си­ стему и снижают антикоагулянтную активность крови реципиента. Учитывая эту особенность теплой донорской крови, в случаях отсутствия фибриногена, сухой плаз­ мы, е-АКК и других препаратов возможно^самостоятельное лечение афибриногенемии массивными транс­ фузиями такой крови.

Несколько иным должно быть отношение к консер­ вированной крови, особенно длительных сроков хране­ ния.

Как показывают исследования ряда авторов, кон­ сервированная кровь бедна фибриногеном и другими факторами свертывания, а также содержит большое количество токсических веществ, вредно влияющих на организм.

Rritchard (1958) исследовал содержание фибриногена в консервированной крови и обнаружил, что немедленно

195

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/

что трансфузии консервированной крови могут помочь -1 лишь в случаях, где уровень фибриногена не падает 1

ливания 150—200 мл консервированной крови у подав- 1 ляющего большинства больных уже через 15—30 мин I происходит отчетливое снижение фибриногена и увели- 1 чение свободного гепарина, уровень которых в некото- | рых случаях нормализуется через 2 ч, а в части слу­ чаев остается измененным более длительное время.

По данным В. Л. Леменева (1963), массивные транс­ фузии консервированной крови длительных сроков хра­ нения способствуют снижению количества прокоагулян­ тов в крови реципиента и повышают ее антикоагулянтную активность.

С. М. Мартынов, А. П. Кучук (1965) в результате исследования стабильности факторов свертывания в кро­ ви, консервированной разными методами, пришли к вы­ воду, что консервированная кровь более 5 суток хра­ нения непригодна для борьбы с геморрагическими диа­ тезами. В спирто-глюкозо-цитратной крови заметные расстройства в механизме свертывания крови (резкое нарушение образования тромбопластина) наблюдаются еще раньше — начиная со вторых суток хранения.

При длительном хранении консервированной крови в ней происходят значительные биохимические измене­ ния: нарастает ацидоз, изменяются состав и свойства белков, нарастает гемолиз, увеличивается содержание калия и аммиака (А. Е. Бородин, 1952, 1965; П. В. Крав­ ченко и соавт., 1966, и др.). Последние авторы указы­ вают, что массивные и быстрые переливания консерви­ рованной крови приводят к гиперкалиемии, которая ока­ зывает токсическое действие на сердце, вплоть до его остановки. Согласно их данным, в консервированной крови 2—20 дней хранения количество калия в 3—4 раза выше (54,3 мг%) по сравнению с уровнем в плазме до­ норов (17,3 мг%).

Нормальное содержание аммиака в крови человека

1196

цитратной консервированной крови уже в первые сутки хранения концентрация аммиака возрастает до0,31-иг%,

нения концентрация аммиака составляет 180—790мкг%. Примейение консервированной крови может привести к аммиачной интоксикации, которая особенно опасна при заболеваниях печени. Учитывая это, И. П. Вереща­ гин и соавторы рекомендуют больным с повреждениями печени переливать только свежую кровь и с целью обез­ вреживания избытка аммиака вводить глутаминовую кислоту.

Имеются также сообщения, что при введении мас­ сивных количеств цитратной крови может развиться нитратная гипокальциемия, так как нитратные ионы свя­ зывают присутствующие в крови ионы кальция (Rinch, 1956; Ludbrook, Wynn, 1958; Ulin и соавт., 1958; Buckwalter, Connor, 1960, и др.).

Биохимические изменения, происходящие в консер­ вированной крови длительных сроков хранения, делают трансфузии такой крови не только не полезными, но

вряде случаев просто вредными.

Б.В. Петровский и соавторы (1965) категорически избегают переливания консервированной крови и эритроцитной массы длительных сроков хранения.

При небольших гемотрансфузиях (150—250 мл) из­ менений биохимического состава консервированной кро­ ви, по-всей вероятности, не оказывают заметного влия­ ния на организм. Однако в случаях кровотечений при беременности и в родах, зависящих от гипо- и афибри­ ногенемии, приходится, как правило, прибегать к мас­ сивным трансфузиям крови. В этих условиях примене­

ние консервированной крови длительных сроков хра­ нения должно оказывать неблагоприятное влияние на организм и не будет способствовать исправлению де­ фекта коагуляции.

Во избежание'возможных осложнений, связанных с переливанием консервированной крови длительных сро­ ков хранения, мы стараемся соблюдать следующие меры предосторожности: 1) не применять для массивных гемотрансфузий консервированную кровь более 3—5 суток хранения, 2) особенно тщательно придерживаться этого

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/

правила в случ-аях переливания крови беременным и роженицам с тяжелыми формами позднего токсикоза беременности, у которых в связи с поражением печени скорее может возникнуть аммиачная интоксикация.

Применение хлористого кальция или глюконата каль­ ция при гемотрансфузиях широко рекомендуется и стало фактически правилом в последние годы. Оба пре­ парата уменьшают цитратную гипокальциемию, явля­ ются антидотами калия и уменьшают ацидоз (В. А Неговский, К- С. Киселева, 1961; П. В. Кравченко и соавт., 1966; Quinlivan, 1960, и др.). Применение хлористого кальция при гемотрансфузиях у беременных и рожениц тем более необходимо, что у женщин в связи с беремен­ ностью обычно развивается гипокальциемия, а введение цитратной крови усиливает ее еще больше (Lees, Gate, 1962). На литр крови можно применять 20— 30 мл 10% раствора хлористого кальция, который лучше вводить после гемотрансфузии. По мнению И. М. Старовойтова, В. П. Рудной, JI. А. Чурило (1965), введение хлористого кальция до возмещения кровопотери является нежела­ тельным. Авторы в экспериментах на собаках смогли показать, что применение хлористого кальция при низ­ ком артериальном давлении и невозмещенной кровопо­ тере приводит к желудочковой экстрасистолии, а в тя­ желых случаях — к фибрилляции желудочков и смерти.

В последние годы в числе реанимационных меро­ приятий при тяжелом шоке и коллапсе рекомендуется внутриартериальное нагнетание крови (В. А. Неговский, К. С. Киселева, 1961; J1. С. Персианинов, 1961, 19б2; И. И. Гришель, 1963; И. Р. Петров, 1965; Shulman и соавт., 1956; Tronconi, 1961, и др.). Вместе с тем, име­ ются указания, что внутриартериальное переливание крови является далеко не безвредной процедурой и спо­ собствует в ряде случаев развитию ишемических рас­ стройств с гангреной конечностей (А. Н. Филатов, 1966, и др.). Опыт показывает, что правильное и своевремен­ ное применение комплекса реанимационных мероприя­ тий, как правило, позволяет спасти больную и без вну-

198

тяжелым, всех женщин удалось спасти. Летальных ис­ ходов не было. Во всех случаях проводились только внутривенные гемотрансфузии в комплексе с другими мероприятиями. Внутриартериальное нагнетанце крови не применялось.

Поэтому мы полагаем, что рекомендации внутриартериального нагнетания крови должны быть строго ограниченными и применяться лишь лицами, хорошо знакомыми с техникой этой операции.

Спорным является вопрос о применении кровозаме­ щающих растворов при кровотечениях, связанных с гипо- и афибриногенемией. Согласно А. Н. Филатову

лцающих и плазмозамещающих растворов необходимо сочетать с переливанием крови, используя как дополни­ тельное средство при кровотечениях, так как они обла­

везаменителей с различным составом и механизмом дей­ ствия. Некоторые из них непригодны для борьбы с мас­ сивными кровопотерями, так как либо вызывают нару­ шения в свертывающей системе крови, как препарат БК-8 (И. П. Сарницкий, 1963; Д. Г. Петров, Б. Т. Савкив, 1964), либо быстро покидают сосудистое русло, как солевые кристаллоидные растворы. Другие крово­ замещающие растворы (жидкость И. Р. Петрова, син­ тетические коллоидные растворы) оказывают хороший лечебный эффект при крОвопотерях и более пригодны в борьбе с нарушениями гемодинамики, так как дли­ тельнее удерживаются в кровотоке и мобилизуют депо­ нированную кровь (И. Р. Петров, 1965; Д. 3. Симановский, 1965).

Однако мы полагаем, что успешное их применение возможно лишь в случаях нетяжелых кровопотерь в ро­ дах. При кровотечениях в результате гипо- и афибри­ ногенемии синтетические коллоидные растворы вообще не следует применять. Синтетические коллоидные рас­ творы (в Советском Союзе наиболее распространены полиглюкин и синкол) представляют собой высокомо­ лекулярные соединения полимеров глюкозы. Вместе с тем, некоторые авторы (Bierme, Ducos, 1957; Giorgetti,

199

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/