Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Изоволемическая гемодилюция чаще всего применяется при огра# ничении объемной нагрузки вследствие той или иной патологии. При этом достигается улучшение только реологии крови.

Идеальный плазмозаменитель/плазмоэкспандер должен иметь следующие свойства:

—быстро восстанавливать потерю крови;

—восстанавливать гемодинамический баланс;

—восстанавливать функцию микроциркуляторного русла;

—длительно удерживаться в системе циркуляции;

—улучшать гемореологию;

—улучшать доставку кислорода и функции органов;

—быстро метаболизироваться и экскретироваться.

45

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

46

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

В клинической практике подобными свойствами обладают гид# роксиэтилкрахмалы (рефортан, инфукол, стабизол, HAES 10%, 6%). Применяются для восстановления ОЦК, лечения нарушений микро# и макроциркуляции, как интегральная часть методики сохранения крови, при лечении инфаркта миокарда, ишемического инсульта, при артериальных циркуляторных расстройствах, сепсисе, ожоговой трав# ме. Они обладают рядом важных фармакологических свойств, направ# ленных на коррекцию патологических симптомов при стрессорных поражениях, а именно:

—уменьшение числа циркулирующих адгезивных молекул при# водит к уменьшению миграции лейкоцитов через эндотелий;

—предупреждение адгезии лейкоцитов при сепсисе;

—уменьшение интерстициальный жидкости в легких при РДСВ;

—предотвращение ограничения легочного функционального резерва;

—для гемодинамической стабилизации требуется меньший объем, чем при применении других растворов;

—увеличивая перфузионное давление и уменьшая вязкость кро# ви, восстанавливают кровоток в ишемизированных органах — поч# ках, печени, кишечнике. Улучшение или сохранение адекватного кро# вотока в клинике предупреждает нарушение целостности слизистого барьера кишечника, и, как следствие, бактерии не могут проникнуть

вмезентеральные лимфатические узлы и системный кровоток;

—уменьшение риска возникновения системных воспалительных реакций;

—предотвращение и лечение повышенной проницаемости ка# пилляров;

—предупреждение эндотелиальной дисфункции, следовательно, увеличивается синтез простациклина, NО и уменьшается секреция проагрегантных агентов;

—улучшают сердечную деятельность, гемодинамику, оксигенацию;

—уменьшают образование отека/потери жидкости через раны;

—не влияют на моноциты крови — не нарушают иммунные реакции;

—инертны по отношению к коагуляционной системе;

—предупреждают реперфузионные поражения органов#мишеней. Препараты хорошо сочетаются с дезагрегантами, кристаллоида#

ми, что позволяет значительно повысить эффективность реологичес# кой терапии.

При применении этих препаратов нормализуются показатели ге# модинамики, органный и тканевой кровоток, улучшается транспорт кислорода, уменьшается потребность в донорской крови, снижаются опасность развития полиорганной недостаточности, величина шоко# вого индекса, нормализуется КОС, почасовый диурез.

47

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Таким образом, под воздействием ГЭК происходит, что подтверж# дают не только авторы препаратов, но и наш опыт, нормализация и/или оптимизация:

—объема крови;

—величины кровяного давления;

—сердечного выброса;

—микроциркуляции;

—доставки кислорода;

—потребления кислорода;

—функции органов;

—реологии крови;

—клинического прогноза.

Говоря о современных препаратах для плазмогемокоррекции, нельзя не сказать о перфторане. Основные показания к его примене# нию следующие:

—острая и хроническая гиповолемия, возникшая на фоне кри# тических состояний;

—нарушения макро# и микроциркуляции (легкие, мозг, сердце, периферические артериальные нарушения);

—состояния, приводящие к нарушению газообмена и метаболиз# ма (пневмонии, сепсис и его осложнения, астматический статус, ток# сическое поражение печени, почек, РДСВ, острый панкреатит, синд# ром длительного сдавления и т.д.).

Перфторан совместим с донорской кровью, изотоническим со# левым раствором, глюкозой, белковыми препаратами (альбумин). Не рекомендуется вводить одновременно с полиглюкином, реопо# лиглюкином, ГЭК.

Гиповолемия занимает основное место среди причин смертности при травмах с геморрагическим шоком. Она трудно корригируется, особенно при продолжающейся кровопотере, и приводит к снижению органного кровотока, ухудшению микроциркуляции, развитию ише# мических повреждений, и, как следствие, возникает синдром полиор# ганной недостаточности. Стандартная тактика при геморрагическом и травматическом шоке предполагает быструю и массивную инфузию изоосмолярных глюкозо#солевых и коллоидных растворов. Такое на# значение значительных объемов жидкости в сжатые сроки вызывает развитие тканевого отека за счет интенсивной экстравазации жидко# сти (поражение эндотелия). В ряде случаев развивается эндотелиаль# ный отек легких, кишечника, что приводит к развитию РДСВ, возник# новению острой дыхательной недостаточности, транслокации услов# но#патогенной флоры кишечника с развитием эндотоксикоза, мио# кардиальной, печеночной и почечной недостаточности, внутри# сосудистого тромбообразования. В настоящее время методом выбора в подобных клинических ситуациях является применение гиперто#

48

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

нических и гиперонкотических растворов, которые позволяют адекват# но и быстро восполнить дефицит внутрисосудистой жидкости без раз# вития тканевой гипергидратации. Оптимальным подходом для быст# рого восстановления ОЦК считается применение гипертонического раствора натрия (оптимально 7,5%) в сочетании с реополиглюкином (реанимация малыми объемами). Внутривенная инфузия 7,5% раство# ра NaCl в дозе 5–7 мл/кг струйно в течение 5–7 минут приводила к быстрому повышению АД до физиологических величин, восстановле# нию микроциркуляции и эффективного органного кровотока, адекват# ному диурезу. Длительность эффективного восстановления гемодина# мики составляла 4–5 часов. Параллельное назначение раствора реополиглюкина позволило удерживать адекватную гемодинамику в течение 10–12 часов. Доза реополиглюкина составляла в этих случаях 5–7 мл/кг капельно. В основе фармакологического действия этой комбинации лежит следующее:

—при введении гипертонического раствора хлорида натрия дос# тигается повышение осмолярности плазмы, благодаря чему создается высокий осмотический градиент в области клеточных мембран и не# медленная мобилизация эндогенной межтканевой жидкости в сосуди# стом русле, что ведет к увеличению объема циркулирующей плазмы;

—гиперонкотические растворы декстранов за счет повышения коллоидного давления пролонгируют действия гипертонического со# левого раствора, сохраняя его циркуляцию в сосудистом русле;

—происходит физиологическая стимуляция миокарда, ЦНС, ве# гетативной нервной системы.

Такой фармакологический подход приводит к быстрой нормали# зации гемодинамики и снижению ранней смертности и дает время для адекватного хирургического пособия или другой патогенетичес# кой терапии.

Для гемодилюции или для восполнения объема циркулирующей крови применяются декстраны (реополиглюкин, лонгастерил 40, рео# глюман, полиглюкин и т.д.).

Реополиглюкин является препаратом низкомолекулярного дек# страна. Он уменьшает агрегацию форменных элементов крови, спо# собствует перемещению жидкости из тканей в кровеносное русло, т.е. повышаются суспензионные свойства крови, уменьшается вязкость, восстанавливается кровоток в сосудах микроциркуляции, оказывает# ся дезинтоксикационное действие.

Применяют реополиглюкин при нарушениях капиллярного кро# вотока, для профилактики и лечения травматического, операционного, ожогового шока, при нарушениях артериального и венозного крово# обращения, тромбозах, тромбофлебитах, эндартериитах, инфаркте миокарда, инсультах, клинических ситуациях, связанных со сгуще# нием крови — обезвоживании, астматическом статусе и т.д. В после#

49

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

дних случаях реополиглюкин целесообразно назначать одновремен# но с изотоническим раствором хлорида натрия, 5% глюкозой. Обыч# ная доза реополиглюкина — от 400 до 1000 мл в сутки.

Те или иные заболевания или травмы сопровождаются различ# ными по своей сути нарушениями обмена воды и Na+. Различают шесть видов таких нарушений: гипертоническая, изотоническая и гипотоническая дегидратация, гипертоническая, изотоническая и гипотоническая гидратация.

Гипертоническая дегидратация характеризуется недостатком воды и избытком Na+ во всех жидкостях организма. Это происходит при патологии: легких (гипервентиляция, трахеобронхит, пневмония, ги# пертермия, трахеостома); кожи (лихорадка, усиленное потоотделение, ожоговая травма); пищеварительного аппарата (понос, рвота); почек (хронические воспалительные заболевания, полиурическая стадия ХПН, несахарное мочеизнурение, сахарный диабет, избыточная сти# муляция диуреза). Жалобы больных на жажду, сухость во рту, сухость кожи, слизистых оболочек. Нt — на верхней границе нормы и выше, концентрация Na+ плазмы > 150 ммоль/л, содержание К+ плазмы зна# чительно снижается.

Изотоническая дегидратация является наиболее часто встречаю# щимся видом патологии, что приводит к уменьшению объема вне# клеточной жидкости. При изотонической дегидратации возраста# ет онкотическое давление плазмы вследствие сгущения крови из# за потери воды. В результате этого интерстициальная жидкость пе# ремещается в сосудистое русло и теряется путем, связанным с ос# новным заболеванием. В клинике ведущим является нарушение кровообращения: снижение ОЦК и расстройство микроциркуля# ции. АД снижается, тахикардия, ортостатический коллапс. Часто расстройства сознания. Сниженный тургор кожи, мягкие глазные яблоки, расслабление мышц. Тяжесть состояния зависит от уров# ня дефицита жидкости. В лабораторных исследованиях: Нt увели# чен, Na+ плазмы 137–147 ммоль/л, увеличено количество белка и клеток красной крови.

Эксикоз, или гипотоническая дегидратация, связан с потерей NaCl, концентрация Na+ в плазме ниже 137 ммоль/л. Происходит снижение эффективного осмотического давления плазмы крови. Оно становит# ся меньше, чем давление внутриклеточной жидкости, что приводит к парадоксальному распределению жидкости: внеклеточная дегидрата# ция сочетается с внутриклеточной гипергидратацией на фоне общего обезвоживания. Дефицит Na+ ведет к уменьшению объема внеклеточ# ной жидкости и циркулирующей плазмы. Причины этого состояния следующие: потеря NaCl (Na+) через почки при хроническом пиело# нефрите, нефрите, ОПН (старая полиурия), болезнь Аддисона; пище# варительный тракт — большие дозы слабительных, длительный сток

50

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

из желудка, непроходимость кишечника; кожа — обильное потоотде# ление. В клинической картине — разбитость, апатия, головная боль, потеря сознания, судороги, рвота. Отсутствие жажды, тахикардия, сни# жение АД, вены не контурируют. Эластичность кожи, тургор снижен, кожа холодная, цианотичная, дегидратационная лихорадка.

Гипертоническая гидратация возникает в тех случаях, когда внекле# точное пространство наполнено жидкостью с высоким содержанием Na+ — более 155 ммоль/л, а клетки обезвожены. В клинике ведущей является генерализация отеков и транссудация их в полости тела.

Изотоническая гидратация — избыток воды и соли во внеклеточном пространстве и нормальное их содержание в клетке. Внеклеточное пространство может увеличиваться на несколько литров без призна# ков отеков. В клинике наиболее частым проявлением изотонической гидратации является сердечная недостаточность. Происходят увели# чение ОЦК, повышение ЦВД, тахикардия, в ряде случаев повыше# ние АД, Нt снижен.

Гипотоническая гидратация обусловлена увеличением жидкости как вне клетки, так и в клетке с низким коллоидно#осмотическим дав# лением. Симптоматика определяется переполнением клеток водой. В клинической картине достаточно трудно отличить гипотоническую гидратацию от гипотонической дегидратации. Для исключения отрав4 ления водой исследуется уровень Na+ плазмы. При отравлении водой Na+ плазмы менее 137 ммоль/л и появляются неврологические симп# томы — нарушение сознания, судороги, гиперрефлексия, положитель# ный симптом Бабинского.

Для улучшения реологических свойств крови при различных за# болеваниях и критических ситуациях применяют изотонический ра# створ хлорида натрия до 400_–1000 мл в сутки, 5–10% глюкозу. Введе# ние 5% раствора (изотонический) глюкозы, как и 0,9% NaCl, целесо# образно для восполнения ОЦК, при высокой вязкости крови, эндо# и экзотоксикозах, тяжелых пневмониях, сепсисе, травматических по# ражениях, панкреатите, гепатитах, токсикоинфекциях и т.д. Для бо# лее полного и быстрого усвоения глюкозы, при необходимости, одновременно вводят инсулин в соответствующих дозах. В ряде слу# чаев можно восполнить потери жидкости одновременным введением 10% раствора глюкозы с инсулином и небольшим количеством 0,9% раствора хлорида натрия. Такой раствор можно быстро приготовить, смешав 500 мл физиологического раствора с 500 мл 10% глюкозы, до# бавив 10–12 ед. инсулина. При определении объема суточной инфу# зии необходимо учитывать и незаметные потери жидкости. Перспи# рация в норме (16–18 дыханий в 1 мин) составляет до 500–800 мл в сутки. При повышении температуры тела на 1 0С объем инфузии дол# жен быть увеличен на 12–13 %, увеличение ЧДД также сопровожда# ется увеличением потери жидкости.

51

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Если нет признаков сердечной недостаточности, доза вводимой жидкости составляет, в зависимости от тяжести состояния, до 1000– 2500 мл и более в сутки. Контроль за состоянием больного, вернее, за эффективностью гемодилюции при гемоконцентрации следует проводить путем измерения ЦВД и уровня гематокрита, который не# обходимо снижать до 30–33 %. ЦВД имеет исключительную цен# ность в диагностике и дифференциальной диагностике шоковых состояний, геморрагий, инфаркта миокарда, ОЛЖН, миокардиаль# ной слабости и других состояний, связанных с критическими забо# леваниями и травмами. Динамическое наблюдение за ЦВД позво# ляет не только дозировать объем вводимой жидкости, но и своевре# менно распознать перегрузку объемом. В клинической практике нормальным считается ЦВД 60–120 мм вод.ст. Однако следует по# мнить, что избыточное использование кристаллоидных растворов может сопровождаться водной перегрузкой интерстициального про# странства без повышения ЦВД. Важным фактором является и ско# рость подъема ЦВД при гемодилюции. Быстрый подъем ЦВД дол# жен насторожить врача в плане адекватности объемов, скорости их введения и состояния миокарда.

Одновременно капельно назначают дезагреганты (трентал, троксевазин, эсцин, эндотелон), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, дельтапарин), аскорбиновую кислоту, препараты калия, магния.

Следует обратить внимание на тот факт, что практически любые критические состояния сопровождаются значительной потерей ионов К+, особенно если эти состояния сопровождаются гипоксией органа или организма в целом. В большинстве случаев потеря клетками ка# лия прогрессивно снижается уже ко 2–3#му дню острого состояния. Возникающая при этом гиперкалиемия обусловлена катаболически# ми процессами и сопровождается гиперкалийурией. Дефицит К+ иног# да может достигать 60 % от исходного значения.

Основные причины гипокалийгистии:

—стрессовые (агрессивные) состояния;

—гипоксия, постгипоксические состояния;

—дилюционная гипокалийгистия и гипокалиемия в фазе регид# ратации после острой или хронической дегидратации;

—недостаточное восполнение К+ (ятрогенная гипокалийгистия

игипокалиемия);

—длительное лечение осмо# или салуретиками, а также диабети# ческая глюкозурия;

—потеря жидкости из желудочно#кишечного тракта (при одно# временной потере Сl– быстро развивается метаболический алкалоз).

Непосредственная опасность общей и главным образом клеточ# ной гипокалиемии заключается в снижении сократительной функции

52

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

мышц, гладких мышц миокарда, кишечника, гиперрефлексии. Это проявляется развитием параличей, паралитической непроходимости, эктонической активности сердца, слабостью, сопорозным состояни# ем и многими другими симптомами. Поэтому восполняя объем цир# кулирующей крови, проводя гемодилюцию при сгущении крови или обезвоживании, необходимо восполнять дефицит К+.

Лечение гипокалиемии состоит во введении раствора KCl, кон# центрация которого не должна превышать 40 ммоль/л. Концентрация вводимого в растворе KCl не должна превышать 1 %, а скорость вве# дения должна быть не выше 30 ммоль/г, за исключением лечения гипокалиемической гликозидной интоксикации или гипокалие# мического паралича.

Для коррекции нарушений электролитного баланса (гипокалий# гистии) целесообразно введение препаратов К+ в глюкозо#инсули# новой смеси. Это способствует быстрому восполнению дефицита K+ в клетке. Концентрированные растворы глюкозы (30% – 500,0; 40% – 500,0) с соответствующими дозами инсулина и K+ использу# ются для лечения шока на фоне инфаркта миокарда, острого мио# кардита, аритмического коллапса. Более мягкие концентрации ГИК# смеси необходимо включать в лечение практически всех критичес# ких состояний, связанных с гипокалийгистией. Наличие у больного сахарного диабета не является противопоказанием для применения ГИК#смеси. В этих случаях корректируется доза инсулина по уров# ню сахара крови.

Для восстановления содержания внутриклеточных катионов и с целью улучшения биоэнергетического потенциала мембран можно использовать L4аспарагинат калия4магния «Фрезениус» (24,3%). Этот препарат необходим для преодоления перепада концентрации и для поступления электролитов в клетки, эффект достигается аспарагино# вой кислотой из цикла лимонной кислоты в форме АТФ. В состав этого препарата входит 0,0712 г L#аспартата монокалия; 0,0721 г L#аспар# тата моно#магния#до L, L; K+ — 1 ммоль/мл; Mg++ — 0,25 ммоль/мл; аспарагинат — 1,5 ммоль/мл.

Естественно, что одним восполнением ОЦК восстановить рео# логические свойства крови достаточно трудно. Нужно помнить о не# обходимости защиты и восстановления функции сосудистого эндо# телия. С нашей точки зрения, для этой цели необходимо примене# ние биофлаваноидов. Они в большей мере, чем другие дезагреган# ты, способны защищать эндотелий от повреждения (троксевазин, корвитин, кверцетин, эскузан, эсцин, венорутон, эндотелон, пик# ногенол). Поэтому применение этих препаратов при лечении кри# тических состояний не только целесообразно, но и необходимо. При этом нужно учитывать их способность повышать венозный тонус, т.е. усиливается отток крови от поврежденного органа, а следова#

53

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

тельно, улучшается микроциркуляция, уменьшается проницаемость сосудистой стенки, ее периваскулярный отек. Благоприятное воз# действие биофлаваноидов отмечается также на функции тромбоци# тов и лейкоцитов. Восстанавливается соотношение «простациклин/ тромбоксан», уменьшается агрегационная активность тромбоцитов, а следовательно, опасность возникновения тромбоцитарных тром# бов — основы внутрисосудистого свертывания крови. Наш более чем двадцатилетний опыт работы с рутазидами свидетельствует об их вы# сокой эффективности. В середине 80#х годов прошлого века нами впервые в клинической практике для лечения ОИМ, ОКС внутри# венно вводился троксевазин в суммарной суточной дозе 15,0 мл. Это позволило очень значительно снизить летальность при ОИМ, пре# дупредить трансформацию нестабильной стенокардии в ОИМ, уменьшить число случаев кардиоцеребрального синдрома, тромбоэм# болических осложнений. Аналогичные данные мы получили и при лечении ишемических инсультов.

Эти данные подтверждают и очевидную целесообразность «при# ема» определенных доз красного сухого вина в качестве профилакти# ки сердечно#сосудистых заболеваний.

Однако если мы назначим этот «препарат» больному в остром пе# риоде ишемии, нас никто не поймет. А для восстановления после ис# тощающих заболеваний, травм — пожалуйста. Вспомним примене# ние кагора в этих случаях по рекомендации наших учителей. Помним: только качественное вино! Они (биофлаваноиды) препятствуют об# разованию лейкоцитарных пробок, повышают деформируемость мем# бран форменных элементов крови, что улучшает ее текучесть. Под их воздействием уменьшается выработка агрессивных лейкотриенов, блокируется липооксигеназный путь метаболизма — медленно реа# гирующая субстанция анафилаксии, которая непосредственно уча# ствует в иммунном ответе организма немедленного типа и считается главной причиной бронхоспазма при бронхиальной астме, астмати# ческом статусе, отеке Квинке, анафилаксии.

Другим широко применяющимся в клинике дезагрегантом явля# ется пентоксифиллин.

Спектр его применения достаточно широк: от ишемического ин# сульта до диабетической ангиопатии. Немаловажную роль пенток# сифиллин играет при лечении сепсиса, тяжелых пневмоний, астма# тического статуса, ожоговой травмы, ЧМТ. Такой спектр действия связан с влиянием препарата на систему микроциркуляции, реоло# гические свойства крови. Он обладает периферическим сосу# дорасширяющим действием. Одновременно повышается деформи# руемость форменных элементов крови, в частности эритроцитов, уменьшаются адгезия и агрегация тромбоцитов, вязкость крови. При парентеральном введении доза колеблется от 100 до 300 мг 1–2 раза

54